Diuréticos

Los diuréticos aumentan la excreción urinaria tanto de agua como de electrolitos y suelen denominarse "comprimidos de agua". En general, inhiben la reabsorción de electrolitos desde el lumen de la nefrona, aumentando la osmolaridad y potenciando la excreción de agua.

Los diuréticos tienen diferentes usos clínicos, en función de sus localizaciones y mecanismos de acción. Las subclases de diuréticos incluyen:

• Las tiazidas (por ejemplo, bendroflumetiazida, hidroclorotiazida y el diurético tiazídico indapamida) se utilizan principalmente en dosis bajas en el tratamiento de la hipertensión, pero también, en el caso de la metolazona, en combinación con diuréticos del asa para tratar la insuficiencia cardíaca grave.

• Los diuréticos del asa (p. ej., furosemida, bumetanida, torasemida) se utilizan ampliamente para el tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca y la retención de líquidos en la enfermedad renal crónica. ¹

• Los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida, triamtereno) son diuréticos débiles, mientras que la espironolactona y la eplerenona se utilizan en el tratamiento de la hipertensión, para el edema de la insuficiencia hepática y en la insuficiencia cardiaca. NB: la espironolactona y la eplerenona también se denominan antagonistas de la aldosterona.

• Los diuréticos osmóticos (manitol) se utilizan en un entorno hospitalario para el tratamiento del edema cerebral.

• Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) se utilizan para la profilaxis del mal de montaña (indicación no autorizada) y el glaucoma.

Principales indicaciones

Hipertensión

Véase también el artículo separado Tratamiento de la hipertensión.

• Las directrices actuales del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y de las Joint British Societies recomiendan un inhibidor de la ECA/antagonista de los receptores de angiotensina o un antagonista del calcio como primera elección para el tratamiento de la hipertensión no complicada, en función de la edad, el estado diabético y el origen étnico. Sin embargo, si el paciente ya está tomando un diurético que controla su presión arterial, debe continuar tomándolo.

• Si no se tolera el tratamiento de primera línea con un antagonista del calcio, las directrices recomiendan el uso de un diurético tiazídico, como la indapamida, en lugar de un diurético tiazídico convencional, como la bendroflumetiazida.

• Para la hipertensión resistente (paso 4 del algoritmo de tratamiento NICE), se puede considerar la espironolactona a dosis bajas si el potasio sérico es igual o inferior a 4,5 mmol/L). Recuerde que los pacientes con una tasa de filtración glomerular reducida tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia con espironolactona.

Insuficiencia ventricular izquierda (IVI) aguda

Véase también el artículo sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.¹

• La furosemida (40-80 mg) administrada en inyección intravenosa (IV) lenta descarga el edema pulmonar causante de la disnea asociada a la FVI aguda. Pueden ser necesarias dosis más altas si el paciente ha estado tomando grandes dosis a largo plazo. La rápida acción inicial se debe a la vasodilatación pulmonar más que al efecto diurético posterior.

• La eplerenona está autorizada para su uso como coadyuvante en la fibrilación ventricular izquierda tras un infarto de miocardio.^{2 3}

Insuficiencia cardíaca crónica⁴

• Los diuréticos deben utilizarse sistemáticamente para el alivio de los síntomas congestivos y la retención de líquidos en las personas con insuficiencia cardíaca, y ajustarse en función de las necesidades tras el inicio de los tratamientos posteriores de la insuficiencia cardíaca.

• A las personas que padecen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se les suele ofrecer una dosis baja o media de diuréticos de asa.

• La espironolactona no se menciona en las directrices del NICE sobre insuficiencia cardíaca, pero sí aparece en las de la Sociedad Europea de Cardiología, donde se recomienda en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, tras el uso de un IECA y un betabloqueante.⁵

Insuficiencia hepática y ascitis⁶

Véase también el artículo separado Ascitis.

• La espironolactona es especialmente útil para el hiperaldosteronismo secundario asociado a la cirrosis hepática y es el diurético de elección para controlar la ascitis y el edema resultantes. El tratamiento debe interrumpirse en caso de encefalopatía.

• En caso de ascitis recurrente y cuando se necesite una diuresis más rápida, la espironolactona puede combinarse con la furosemida.

• La espironolactona también puede utilizarse para tratar la ascitis maligna.

Terapia combinada

• Tiazida y diurético de asa: indicados en la insuficiencia cardíaca refractaria cuando la respuesta a un diurético de asa por sí solo es inadecuada. Esta combinación puede provocar una diuresis drástica con la consiguiente deshidratación, hipovolemia, hiponatremia e hipopotasemia. Generalmente se inicia en atención secundaria, ya sea durante un ingreso o en la consulta externa. El ajuste de la dosis debe ser gradual, con un seguimiento clínico y bioquímico adecuado. Las enfermeras especializadas en insuficiencia cardíaca pueden ser útiles en esta situación.

• Diurético ahorrador de potasio y tiazidas - la adición de un diurético ahorrador de potasio puede ser útil en aquellos que desarrollan hipopotasemia en tratamiento con tiazidas.

• Diurético ahorrador de potasio y diurético de asa: puede añadirse de nuevo un diurético ahorrador de potasio a quienes desarrollen hipopotasemia o tengan un riesgo elevado de desarrollarla.

• Espironolactona y diurético de asa: la espironolactona puede utilizarse como diurético ahorrador de potasio en pacientes que toman diuréticos de asa y presentan riesgo de hipopotasemia.

Los productos combinados -por ejemplo, co-amilofruse (furosemida y amilorida)- pueden estar indicados cuando un paciente está estable con una dosis fija de diuréticos de asa/tiazida y ahorradores de potasio, en cuyo caso un único preparado puede facilitar el cumplimiento terapéutico. Sin embargo, los productos combinados son menos flexibles: si se modifica la dosis de un componente, se alterará la dosis del otro, sin que se produzca necesariamente la respuesta terapéutica óptima. Además, la prescripción sistemática de productos combinados es una mala práctica: la amilorida no suele ser necesaria, ya que muchos pacientes con insuficiencia cardíaca toman también un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, que tiene un efecto ahorrador de potasio.

Problemas comunes

Pérdida de potasio

• La hipopotasemia puede producirse con diuréticos de asa o tiazídicos. El riesgo de hipopotasemia está relacionado tanto con la duración de la acción como con la potencia, por lo que es mayor con una dosis equipotente de tiazida que con un diurético de asa.

• Evitar los diuréticos de asa y las tiazidas (o considerar el uso profiláctico de un diurético ahorrador de potasio) en:
  

  • Pacientes con hipopotasemia preexistente.

  • Pacientes en los que la hipopotasemia podría tener consecuencias graves (p. ej., los que toman digoxina y otros fármacos antiarrítmicos, pacientes con cardiopatía coronaria grave).

  • Situaciones en las que es probable que la medicación concomitante disminuya aún más el potasio (p. ej., esteroides, laxantes potentes).

• Los diuréticos ahorradores de potasio no son especialmente potentes y, en general, deben evitarse en los pacientes con insuficiencia cardíaca, en los que los diuréticos del asa son más eficaces y es probable que los pacientes estén tomando también inhibidores de la ECA.

• La espironolactona puede utilizarse como diurético ahorrador de potasio en la insuficiencia cardiaca.

• Prescriba diuréticos ahorradores de potasio sólo cuando el paciente tenga hipopotasemia o corra riesgo de padecerla. Ofrecen una alternativa más eficaz que los suplementos de potasio. Sin embargo, no son una garantía contra la hipopotasemia, por lo que el seguimiento sigue siendo obligatorio.

• La hipopotasemia en la insuficiencia hepática puede precipitar la encefalopatía, sobre todo en la cirrosis alcohólica.

Pueden producirse alteraciones electrolíticas adicionales, como hiponatremia e hipomagnesemia, sobre todo a dosis más altas del tratamiento diurético, debido al aumento de la excreción renal. La hiperuricemia y la alcalosis metabólica también son riesgos.

Alteraciones metabólicas

La hiperglucemia y el aumento de la resistencia a la insulina se asocian al uso de diuréticos tiazídicos. .

Hipotensión

Puede inducirse una hipotensión aguda cuando se ha emprendido una diuresis agresiva, en particular con un diurético de asa o una terapia combinada:

• Asegurarse de que el paciente no está hipovolémico antes de iniciar los diuréticos, ya que la diuresis se produce desde el espacio intravascular.

• La diuresis asociada a los diuréticos está relacionada con la dosis. Las dosis excesivas de diuréticos pueden provocar hipotensión y deshidratación sin aliviar el edema (que aún se encuentra en el espacio extravascular).

• El objetivo máximo habitual de pérdida de líquidos es de un litro al día.

• El tratamiento previo con diuréticos aumenta el riesgo de hipotensión de primera dosis al iniciar inhibidores de la ECA. Suspenda el diurético durante dos días (siempre que sea posible) antes de iniciar un inhibidor de la ECA y administre la primera dosis con el paciente tumbado.

La hipotensión postural es frecuente con las tiazidas y los diuréticos de asa, y más probable en pacientes de edad avanzada. Si es posible, retirar el fármaco o reducir la dosis. Aconsejar al paciente que se ponga de pie lentamente y por etapas. Las medias de compresión pueden ser de ayuda en caso de insuficiencia venosa.

Lesión renal/deterioro renal

• A dosis elevadas, los diuréticos pueden provocar una uremia prerrenal.

• La toxicidad renal con diuréticos ocurre con frecuencia, especialmente entre los ancianos, a través de la disminución de la excreción renal, la alteración de la unión a proteínas plasmáticas y las interacciones con otros fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Recuerde que la función renal puede disminuir con el tiempo o con enfermedades concomitantes.

• En caso de insuficiencia renal moderada a grave pueden ser necesarias dosis elevadas de furosemida.

• Los pacientes con insuficiencia renal corren riesgo de hiperpotasemia, por lo que los diuréticos ahorradores de potasio no suelen estar indicados.

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro grave de la función renal concomitante suelen necesitar dosis muy elevadas de diuréticos; se recomienda ayuda especializada.

Solicitudes de uso innecesario de diuréticos

A veces, los deportistas abusan de los diuréticos porque necesitan perder peso rápidamente para entrar en una categoría de peso, por ejemplo, en el boxeo o las carreras de caballos. Los pacientes también pueden solicitar diuréticos para tratar el edema idiopático o el debido a la gravedad, la obesidad, la estasis venosa o el linfedema; esto debe evitarse, ya que cualquier beneficio inicial suele verse contrarrestado por la tolerancia y el empeoramiento del edema.

Contraindicaciones y precauciones

Consulte la lista completa en las monografías de cada medicamento.

En general:

• Insuficiencia renal: existe un mayor riesgo de hiperpotasemia con los diuréticos ahorradores de potasio y la espironolactona. Las tiazidas son ineficaces a medida que aumenta la gravedad de la insuficiencia.

• Enfermedad hepática grave - las tiazidas y los diuréticos del asa deben utilizarse con extrema precaución, ya que la hipopotasemia puede precipitar un coma hepático. A veces son necesarias dosis elevadas de espironolactona en el tratamiento de la cirrosis - busque ayuda especializada.

• Ancianos - utilizar dosis iniciales más bajas ya que los ancianos son particularmente susceptibles a los efectos secundarios de los diuréticos. Ajustar la dosis según la función renal. Evitar el uso prolongado de diuréticos para desplazar el edema gravitacional - es más apropiado aumentar la actividad de bombeo muscular, elevar las piernas en reposo y utilizar medias de soporte.

• Embarazo: existe riesgo de depleción de volumen y toxicidad fetal/neonatal asociada a los diuréticos. Un estudio sugirió que las mujeres que utilizaban diuréticos de asa durante el embarazo daban a luz a niños más pesados y tenían un mayor riesgo de parto prematuro; sin embargo, había factores de confusión.⁷ La metildopa, el nifedipino y el labetalol se utilizan para tratar la hipertensión en el embarazo y deben evitarse las tiazidas.

• Gota - las tiazidas y los diuréticos del asa pueden precipitar o empeorar una gota preexistente. Si es inevitable tomar un diurético, considere la profilaxis con alopurinol.

Iniciar diuréticos

• Comprobar los electrolitos y la función renal antes de iniciar el tratamiento y corregir cualquier hipopotasemia preexistente.

• Comprobar la presión arterial y el estado de los fluidos: evitar la diuresis cuando haya indicios de hipovolemia.

• Controlar la glucosa y los lípidos en sangre - la intolerancia a la glucosa o la hiperlipidemia preexistentes pueden empeorar con las tiazidas o los diuréticos de asa.

Control de los diuréticos

• Es poco probable que las tiazidas, en las dosis bajas utilizadas para tratar la hipertensión, causen alteraciones electrolíticas importantes:
  

  • Vuelva a comprobar la presión arterial, la función renal y los electrolitos a las 4-6 semanas de iniciar el tratamiento.

  • Si la tensión arterial no se controla adecuadamente con una dosis baja de tiazida, debe considerarse la posibilidad de administrar un agente antihipertensivo adicional en lugar de aumentar la dosis.

  • Cuando la tensión arterial, la función renal y los electrolitos sean satisfactorios, revisar cada 6-12 meses a menos que cambie el estado clínico del paciente o se añadan fármacos interactivos.

• Con diuréticos de asa:
  

  • Volver a comprobar la función renal y los electrolitos 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento y después de aumentar la dosis. Esto debe hacerse antes (en 5-7 días) si hay deterioro renal preexistente o si el paciente ya está recibiendo un inhibidor de la ECA (o antagonista del receptor AGT2) o un antagonista de la aldosterona.

  • Una vez estables, las pruebas de función renal semestrales deberían ser suficientes, a menos que se produzca algún cambio en el tratamiento, una enfermedad intercurrente o un empeoramiento de la insuficiencia renal. No obstante, se recomienda un seguimiento más frecuente en las personas de mayor riesgo.⁴

• Con diuréticos combinados de asa y tiazida:
  

  • Comprobar la función renal y los electrolitos a los cinco días de empezar y después cada 5-14 días, dependiendo de la estabilidad del individuo.

  • Vigilar el peso y el estado de hidratación y, cuando la diuresis sea extensa, considerar la realización de pruebas de función renal más tempranas.

  • Una vez estable, puede bastar con controles semestrales, a menos que se produzca algún cambio en el tratamiento, una enfermedad intercurrente o un empeoramiento de la insuficiencia renal.

• Con espironolactona:
  

  • Comprobar la función renal y los electrolitos a las 1, 4, 8 y 12 semanas. Posteriormente, a los 6, 9 y 12 meses, y después cada seis meses.

  • Si se produce hiperpotasemia (entre 5,5 mmol/L y 5,9 mmol/L) o la creatinina sérica se eleva a ≥220 micromol/L con espironolactona, reducir la dosis a 25 mg en días alternos y volver a comprobar los U&E con frecuencia.

  • Un nivel de potasio ≥6,0 mmol/L o un nivel de creatinina >310 micromol/L, deben incitar a la interrupción inmediata de la espironolactona y a la búsqueda de asesoramiento especializado.

  • La eplerenona debe controlarse del mismo modo que la espironolactona.

• El peso diario puede ayudar a controlar la pérdida de líquidos en caso de edema cardíaco o ascitis. Con ascitis, el objetivo es una reducción de peso de no más de 0,5 kg/día.

• Cumplimiento: muchos pacientes consideran que la diuresis interfiere con su actividad diaria. Hable con el paciente para encontrar el momento más conveniente para tomar el diurético, que no tiene por qué ser necesariamente a primera hora de la mañana.

Inicio y duración de la acción de los diuréticos⁸

• Tiazidas - inicio de la diuresis a las 1-2 horas de la administración oral.
  La duración varía según el fármaco - bendroflumetiazida 6-12 horas, clortalidona 24-72 horas. Suelen prescribirse de forma precoz para evitar trastornos nocturnos.

• Diuréticos del asa: inicio rápido de la diuresis, menos de una hora después de la administración oral. Duración aproximada de seis horas, por lo que es posible dosificarlos dos veces al día.

Criterios de remisión

• Respuesta inadecuada a la terapia.

• Mala tolerancia a las drogas.

• Deterioro de la función renal.

Consejos a los pacientes

• Explicar la indicación de uso del diurético (o "comprimido de agua").

• Explicar la frecuencia del control inicial y cómo se organizarán y seguirán los análisis de sangre/revisiones.

• Los diuréticos suelen aumentar la necesidad de orinar. Pregunte por las dificultades para ir al baño a tiempo y las alteraciones del sueño o las actividades diurnas.

• Se puede educar a los pacientes para que aumenten las dosis de diuréticos -por ejemplo, si empeoran los síntomas de insuficiencia cardíaca- o para que ajusten el horario de las dosis a sus necesidades diarias.

• Deben mencionarse efectos secundarios como la impotencia, ya que es posible que los pacientes no se ofrezcan voluntarios para ello.

• Aconsejar que algunos medicamentos de venta libre, como los AINE, pueden interactuar con su diurético y que los pacientes deben consultar con los farmacéuticos/su médico antes de tomar medicamentos adicionales.

• Aconsejar evitar el uso de sustitutos de la sal ricos en potasio, con antagonistas de la aldosterona o diuréticos ahorradores de potasio.