Ascitis

Antecedentes

La ascitis es la acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal. Para que el líquido ascítico sea detectable mediante un examen clínico, debe haber al menos 1500 ml presentes (un poco menos en una persona pequeña y delgada, pero significativamente más en una persona con obesidad). El ultrasonido puede detectar volúmenes mucho más pequeños (≤500 ml).

El ascitis que no está infectado y no está asociado con el síndrome hepatorrenal puede clasificarse de la siguiente manera:¹

• El grado 1 es ascitis leve y solo es detectable mediante examen de ultrasonido.

• El grado 2 es ascitis moderada que causa una distensión simétrica moderada del abdomen.

• El grado 3 es ascitis severa que causa una marcada distensión abdominal.

La ascitis refractaria se puede dividir en dos grupos:

• La ascitis resistente a diuréticos es refractaria a la restricción dietética de sodio y al tratamiento intensivo con diuréticos durante al menos una semana.

• La ascitis intratable con diuréticos es refractaria a la terapia debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de una dosis efectiva de diurético.

Etiología¹

• Cirrosis:

  • Aproximadamente el 55% de los pacientes que presentan ascitis tienen cirrosis subyacente relacionada con el alcohol.

  • La retención de líquidos (principalmente ascitis, pero también edema periférico y derrames pleurales) es la complicación más frecuente de enfermedad hepática en etapa terminal. Deteriora significativamente la calidad de vida de los pacientes con cirrosis y está asociado con un mal pronóstico: tasas de supervivencia a uno y cinco años del 85% y 56% respectivamente.²

  • Precaución con el paciente con una larga historia de cirrosis estable que luego desarrolla ascitis: se debe excluir el carcinoma hepatocelular.

• La malignidad representa alrededor del 30%. Las causas habituales son:

  • Malignidades del tracto gastrointestinal (carcinoma de estómago, colon, páncreas; carcinoma hepatocelular primario y cáncer de hígado metastásico).

  • Carcinoma de ovario.

  • Linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin.

  • Carcinoma metastásico dentro de la cavidad abdominal.

• Insuficiencia cardíaca.

• Síndrome nefrótico.

• Enteropatía con pérdida de proteínas.

• Tuberculosis.

• Pancreatitis.

• Otras causas raras, incluyendo el hipotiroidismo.

• Iatrogénico - por ejemplo, hiperestimulación ovárica como consecuencia de procedimientos de FIV.

Presentación

• Distensión abdominal.

• Aumento de peso como resultado de la retención de líquidos.

• Incomodidad: la ascitis tensa es muy incómoda, pero antes de esta etapa hay simplemente distensión abdominal con solo una incomodidad muy leve. La ascitis relacionada con malignidad es frecuentemente dolorosa.

• Náuseas y supresión del apetito: la ascitis tensa presiona el estómago y el intestino.

• Aumento de disnea: debido al retorno venoso limitado desde las extremidades inferiores (presión sobre la vena cava inferior) y la expansión pulmonar deteriorada (presión sobre el diafragma).

• Pueden haber otros síntomas relacionados con la causa de la ascitis.

Examen

Realizar un completo examen abdominal.

Insuficiencia hepática - ascitis

© James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, a través de Wikimedia Commons

Ver ampliación

• Observe al paciente, tanto acostado como de pie. La forma del abdomen a menudo sugiere líquido ascítico. Al estar acostado, los flancos están llenos, pero al estar de pie, el líquido ascítico se acumula en la parte inferior del abdomen.

• La alta presión intraabdominal puede empujar hacia afuera una hernia umbilical o incluso una hernia inguinal.

• Puede haber estigmas de otras enfermedades o la causa de la ascitis. Busque signos de enfermedad hepática y cirrosis, incluyendo:

  • Ictericia.

  • Desgaste muscular.

  • Ginecomastia.

  • Nevo aracniforme.

  • Eritema palmar.

• Raramente, se encuentra un nódulo firme en el ombligo (conocido como nódulo de Sister Mary Joseph) y sugiere carcinomatosis peritoneal originada de primarios gástricos, pancreáticos o hepáticos. Un nódulo supraclavicular del lado izquierdo, o nódulo de Virchow, sugiere la presencia de una malignidad en la parte superior del abdomen.

Examen para ascitis

• El desplazamiento de la matidez se utiliza para detectar ascitis. Un estudio encontró que ausencia la matidez de los flancos es el predictor más preciso contra la presencia de ascitis - la probabilidad de ascitis sin matidez de los flancos era inferior al 10% :

  • Percuta desde el nivel del ombligo y repita moviéndose lateralmente hacia un lado.

  • Cuando el sonido se vuelva sordo, mantén tus dedos allí para marcar el lugar y pide al paciente que se mueva al lado opuesto.

  • Espera brevemente a que el líquido se asiente y luego percute de nuevo. Si ahora es resonante, eso es una señal positiva. Percute hacia abajo hasta que se alcance la matidez nuevamente.

  • Repetir en el otro lado.

  • Los falsos positivos sí ocurren, probablemente debido a las asas dilatadas del intestino delgado que reaccionan a la gravedad.

  • Se deben presentar al menos 1500 ml de líquido para obtener un resultado. Una ecografía detectará mucho menos líquido con mayor certeza.

• El ascitis grande puede detectarse mediante un 'onda de líquido'. Esta prueba requiere dos examinadores. Una persona coloca el lado de la palma de una mano firmemente en el centro del abdomen, con los dedos apuntando hacia la ingle. La segunda persona coloca la palma de una mano en un flanco y luego golpea el otro flanco. En el ascitis grande, se puede sentir una onda de líquido palpable con la palma descansando en el flanco opuesto.

Monitoreo

Una evaluación simple del progreso de la ascitis puede realizarse mediante:

• Mediciones seriadas del perímetro abdominal - asegúrese de colocar la cinta métrica en la misma posición cada vez.

• Medición seriada del peso: los cambios rápidos indican ganancia o pérdida de líquidos, que son mucho más rápidos que la ganancia o pérdida de grasa o masa corporal magra.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la ascitis es con otras causas de masa abdominal, especialmente quistes grandes, aunque a veces simples la obesidad puede parecer ascitis. La característica esencial es la fluidez y el cambio con la posición.

Investigaciones¹

La causa de la ascitis a menudo es evidente después de una historia clínica y un examen adecuados. Los objetivos de la investigación para la ascitis son:

• Confirmando la presencia de ascitis.

• Encontrar la causa de la ascitis.

• Evaluación de complicaciones debido a la ascitis.

Investigaciones iniciales

• Análisis de sangre para buscar la causa y las complicaciones.

• Imágenes. La ecografía abdominal es una forma muy sensible de evaluar la ascitis y también puede mostrar la patología causante. La radiografía de tórax puede mostrar derrame pleural, evidencia de metástasis pulmonares o insuficiencia cardíaca. Si la ecografía no ha revelado una causa, se puede utilizar la tomografía computarizada.

• Se recomienda la paracentesis diagnóstica en todos los pacientes con ascitis de nueva aparición. Consulte el apartado separado Paracentesis de ascitis artículo.

Manejo¹

• Tratamiento de la causa subyacente.

• El manejo de la ascitis varía dependiendo de la causa. Vea a continuación para más detalles.

Restricción de sal

Los pacientes con ascitis debido a cirrosis deben seguir una dieta moderadamente restringida en sal, con una ingesta diaria de sal no superior a 5-6.5 g (87 mmol-113 mmol de sodio). En realidad, esto significa una dieta sin sal añadida y evitar las comidas precocinadas.

Medicamentos

Junto con la restricción de sal, la ascitis debida a la cirrosis se maneja con terapia diurética:

• Diuréticos:

  • La espironolactona es la elección inicial en la cirrosis: aumenta la excreción de sodio y la reabsorción de potasio en los túbulos distales. 100 mg/día se pueden aumentar gradualmente hasta 400 mg según sea necesario. Es necesario monitorear los niveles de potasio en suero, ya que la hipercalemia frecuentemente limita el uso de espironolactona.

  • Los diuréticos de asa se utilizan como complemento de la espironolactona. Comience con precaución con, por ejemplo, furosemida 40 mg/día, aunque se pueden usar hasta 160 mg/día. Nuevamente, se requiere monitoreo para evaluar alteraciones electrolíticas, particularmente hiponatremia.

  • La amilorida puede ser utilizada en pacientes intolerantes a la espironolactona, pero no es tan efectiva.

• Midodrina:

  • La hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica son factores principales en el desarrollo de ascitis. Vasopresores como la midodrina, un agonista α-adrenérgico, se han utilizado en pacientes no azotémicos con ascitis. Esto resulta en un aumento significativo de la presión arterial media y la excreción de sodio en la orina, y disminuciones significativas en la renina plasmática y la aldosterona.

  • Las directrices de la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) sugieren que se considere para pacientes con ascitis refractaria de manera individualizada. Este es un uso fuera de licencia y sería iniciado por atención secundaria.

• Los diuréticos no se utilizan comúnmente para manejar la ascitis maligna.³

• Terapia antineoplásica para ascitis maligna.³

Paracentesis terapéutica

Los pacientes con ascitis grande o refractaria generalmente se benefician de la paracentesis terapéutica. Este procedimiento debe ser estéril y se realiza en el hospital junto con una infusión de solución de albúmina humana.

Quirúrgico

Se puede considerar un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPSS) para pacientes con ascitis refractaria, aunque existen varias contraindicaciones.

Cuidados paliativos¹

La única opción curativa para la ascitis intratable es el trasplante de hígado. Si el paciente no es apto para el trasplante de hígado, el enfoque se centra en el control de los síntomas. El tratamiento paliativo más común es el drenaje ascítico repetido en el hospital. Se pueden considerar tratamientos alternativos para la ascitis intratable, como los drenajes permanentes, en casos de ascitis maligna.

Complicaciones

• Alteración de electrolitos por diuréticos.¹

• Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) - ver también el apartado separado Sepsis intraabdominal y abscesos artículo:

  • Esto ocurre en el 10-30% de los pacientes con ascitis y tiene una tasa de mortalidad del 20%.

  • Frecuentemente es asintomático, pero la mayoría presentará algún(os) síntoma(s) como fiebre, dolor abdominal leve, vómitos o confusión.

  • Sospechar de PBE cuando los pacientes presentan encefalopatía hepática, insuficiencia renal o leucocitosis periférica sin ningún factor precipitante obvio.

  • Se debe iniciar inmediatamente la terapia antibiótica empírica.

  • Los antibióticos profilácticos para la PBE deben administrarse en ciertas poblaciones de pacientes.

• Síndrome hepatorrenal.⁴

Pronóstico

• Los pacientes con cirrosis que desarrollan ascitis tienen una tasa de mortalidad del 15% al año y una tasa de supervivencia del 44% a los cinco años.⁵

• La ascitis maligna tiende a sugerir una enfermedad extendida y un pronóstico desfavorable.