Hernias abdominales

Las hernias abdominales siempre contienen una porción de saco peritoneal y pueden contener vísceras, generalmente intestino delgado y epiplón.

Un gran número de hernias abdominales requieren cirugía de urgencia. Sin embargo, estos procedimientos pueden asociarse a un mal pronóstico y a una tasa significativa de complicaciones postoperatorias. La infección de la herida es la complicación más frecuente y representa una carga inmensa, sobre todo en presencia de una malla.¹

Clasificación de las hernias abdominales¹

• Cuando una hernia ya no puede reducirse, es irreductible o está encarcelada.

• Esto puede ocurrir en cualquier momento, al igual que la estrangulación cuando el contenido visceral de la hernia se retuerce o queda atrapado por la estrecha abertura. Esto compromete el riego sanguíneo, provocando hinchazón y, finalmente, infarto.

• La estrangulación provoca obstrucción intestinal.

Las hernias abdominales pueden clasificarse en hernias inguinales (femorales o inguinales) y hernias ventrales (umbilicales, epigástricas, espigelianas, lumbares e incisionales).

Las hernias femorales e inguinales se tratan en detalle en artículos separados.

Hernias epigástricas²

Síntomas y presentación

• El defecto se observa aproximadamente en la línea media por encima del ombligo en la línea alba.

• La prevalencia se estima entre el 0,5 y el 10%, lo que representa entre el 1,6 y el 3,6% de todas las hernias abdominales.

• Más frecuente en hombres de entre 20 y 50 años.

• Puede haber múltiples hernias abdominales.

• Suelen ser asintomáticos, pero pueden presentarse con dolor epigástrico que varía de leve a intenso y penetrante. Puede ir acompañado de distensión abdominal, náuseas y vómitos, a menudo después de las comidas.

• Las hernias pequeñas pueden ser sensibles.

• La hernia puede abultarse pidiendo al paciente que haga un esfuerzo.

Tratamiento y gestión

• Los pacientes obesos pueden necesitar una ecografía o un TAC para confirmar el diagnóstico.

• Deben diferenciarse de la diástasis de rectos, que es un ensanchamiento de la línea alba sin defecto de la fascia.

• La reparación quirúrgica es esencial, ya que existe un alto riesgo de que se encarcelen o estrangulen.

• Existe un riesgo de recurrencia del 10-20% tras la reparación tradicional mediante sutura primaria; sin embargo, este riesgo se reduce si se utiliza una malla de polipropileno.^{3 4}

Hernias incisionales

Síntomas y presentación

• La hernia incisional es un riesgo de cualquier cirugía abdominal y se estima que se produce en el 12,8% de las operaciones abdominales.⁵

• Es más frecuente que se produzcan tras una cirugía abierta, pero también se dan tras una cirugía laparoscópica.⁶

• Están causados esencialmente por la falta de cicatrización de la herida, pero probablemente son el resultado de múltiples factores técnicos y del paciente.

• La atención a la técnica de cierre y al material de sutura puede reducir la incidencia. Por ejemplo, las suturas monofilamento pueden reducir el riesgo de hernia incisional. Sin embargo, una revisión Cochrane de los métodos de cierre de heridas concluyó que eran necesarios más estudios.⁷

Tratamiento y gestión

• Requieren una reparación urgente con la malla de refuerzo utilizada en las grandes hernias abdominales. Esto es necesario sobre todo cuando el paciente es obeso.⁸

• Existen pruebas fehacientes de que la reparación abierta con malla es superior a la reparación con sutura en términos de recurrencias, pero inferior si se tiene en cuenta la infección de la herida.

• La recidiva se produce hasta en el 50% de las hernias grandes y es más frecuente en pacientes con mucho sobrepeso.

Hernias umbilicales³

Síntomas y presentación

• Las hernias umbilicales representan el 10-30% de todas las hernias.

• A grandes rasgos, pueden clasificarse en los siguientes grupos:
  

  • Hernia congénita (también llamada onfalocele): puede subdividirse en fetal (se produce después de las ocho semanas en el útero) y embrionaria (se produce antes de las ocho semanas en el útero y puede estar asociada a la herniación de otros órganos de la cavidad abdominal).

  • Hernia infantil - asociada a la prematuridad; suele resolverse espontáneamente.

  • Hernia umbilical del adulto - el 90% de ellas son adquiridas; por ejemplo, en las mujeres se asocian a embarazos múltiples y partos difíciles; sin embargo, también se encuentran en casos de hinchazón abdominal; por ejemplo, ascitis y obesidad. Provocan altos niveles de mortalidad y morbilidad.

• La hernia se agranda gradualmente y puede estar multiloculada.

• El saco contiene normalmente epiplón ± intestino.

• Puede presentarse con dolor al toser o hacer esfuerzos, o con dolor o sensación de arrastre si es grande.

Tratamiento y gestión

• If <1 cm diameter, nearly always closes without treatment by age 5 years.

• Si es >1,5 cm o en un niño de >4 años, suele requerir reparación.

• La hernia se repara quirúrgicamente conservando el ombligo, tras eliminar los factores causantes, como la ascitis.

Hernias poco frecuentes en adultos

• Espigeliana: se trata de una hernia a través del músculo de la línea semilunar. Al principio provoca un dolor localizado que se acentúa con los esfuerzos y la tos, pero con el tiempo el dolor puede ser menos localizado y más intenso. A menudo puede observarse un abultamiento en la parte inferior del abdomen cuando el paciente está erguido y hace esfuerzos. Puede reducirse presionando con un ruido de "gorgoteo" y entonces a menudo puede palparse el orificio de la hernia. Sin embargo, puede que el defecto no sea palpable o que se encuentre un bulto alejado del lugar. Esto requiere una pronta reparación.⁹

• Littre: el saco herniario contiene un divertículo de Meckel. El 50% son inguinales, el 20% femorales y el 20% umbilicales. El 10% restante se encuentra en localizaciones diversas, por ejemplo, hernia incisional ventral.¹⁰

• Lumbares o dorsales: se producen casi siempre en los triángulos lumbares superior e inferior. Se presentan con un bulto en el costado con sensación de pesadez y tirantez.

• Canal obturador: se producen principalmente en mujeres de edad avanzada y conllevan una mortalidad de hasta el 40%. Se presentan con síntomas de obstrucción del intestino delgado. Normalmente sólo son palpables en el examen pélvico o rectal.

• Perineales: suelen aparecer después de una cirugía perineal y se presentan con hinchazón asintomática.

• Ciática: son muy raras, con herniación a través del agujero ciático mayor con incarceración o estrangulación del intestino.

• Deportista: afección debilitante que se presenta como dolor inguinal crónico. Se produce un desgarro a nivel del oblicuo externo, que puede dar lugar a una hernia oculta.¹¹

• Traumáticas: se producen tras un traumatismo cerrado y cursan con dolor, hematoma y abombamiento.