Divertículo de Meckel

¿Qué es el divertículo de Meckel?

Este es el remanente vestigial del conducto vitelino-intestinal. Es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal. Si está presente, se encuentra en el íleon distal, generalmente a menos de 100 cm de la válvula ileocecal

Para los estudiantes de medicina, se dice que los divertículos de Meckel 'obedecen la regla de los 2' - es decir, está presente en el 2% de la población; es sintomático en el 2% de los que lo tienen; los niños suelen tener menos de 2 años; los hombres son el doble de comunes que las mujeres; se encuentra aproximadamente a 2 pies proximales a la válvula ileocecal; mide 2 pulgadas de largo o menos y tiene 2 tipos de revestimiento mucoso.¹

¿Qué tan común es el divertículo de Meckel?²

Los registros de autopsias muestran una incidencia de aproximadamente 0.3-2.9% en la población general. Para los divertículos sintomáticos, los estudios muestran una proporción de 1-4:1 entre hombres y mujeres y una predisposición a edades más jóvenes.

El riesgo de complicaciones a lo largo de la vida es de alrededor del 4%, siendo máximo a los 2 años de edad, alrededor del 1% a los 40 años y disminuyendo hacia cero a los 70 años.³

Síntomas del divertículo de Meckel (presentación)^{1 2}

Asintomático

El divertículo de Meckel es un hallazgo incidental común en la laparotomía. La gran mayoría de las personas con divertículo de Meckel son asintomáticas. Las complicaciones son más probables cuando el divertículo contiene tejido heterotópico. Este es más frecuentemente gástrico, pero también puede ser mucosa pancreática, yeyunal o colónica. Se estima que el riesgo de por vida de desarrollar una complicación que requiera cirugía es del 4-6%.

Sangrado

Esto representa entre el 25% y el 50% de todas las complicaciones. Es más común en niños menores de 2 años (en este grupo de edad es la complicación más común) y en varones. El paciente generalmente reporta sangre roja brillante en las heces. La cantidad puede variar desde episodios recurrentes mínimos hasta una gran hemorragia que produce shock. Siempre se debe excluir el divertículo de Meckel en un niño que presenta sangrado rectal masivo e indoloro.

La sangre puede ser de un rojo brillante si el sangrado es rápido, o más oscura si es más leve y el tiempo de tránsito es lento. También se puede observar heces alquitranadas similares a la melena si el tejido gástrico presente en el divertículo se ulcera, o si produce ácido que causa daño a la mucosa ileal adyacente.

Intestinal obstruction

Esto se presenta en el 10-43% de los pacientes sintomáticos. La frecuencia de complicaciones del divertículo de Meckel varía ampliamente en la literatura. Los estudios informan de manera variable que la obstrucción intestinal o la hemorragia son las complicaciones más comunes en adultos.

Los síntomas que se presentan suelen ser dolor abdominal, vómitos y estreñimiento. Diversos mecanismos producen la obstrucción, incluyendo una banda fibrosa que une los divertículos a la pared abdominal causando un vólvulo del intestino delgado e intususcepción en la que el divertículo es el punto de inicio. Una intususcepción puede presentarse con heces en forma de jalea de grosella o una masa palpable en la parte inferior del abdomen.

Diverticulitis

Los síntomas incluyen diarrea, calambres abdominales y sensibilidad periumbilical. El dolor puede estar en cualquier parte del abdomen, pero cuando se localiza en la fosa ilíaca derecha puede imitar una apendicitis ('diverticulitis de Meckel'). Esto puede llevar a causar adherencias, lo que conduce a una obstrucción.

Perforación

Esto puede ocurrir espontáneamente o debido a un cuerpo extraño como una espina de pescado.

Anomalías umbilicales

Las anomalías pueden incluir fístulas, quistes, senos y bandas fibrosas entre el divertículo y el ombligo. Puede haber antecedentes de infección recurrente, formación crónica de senos, formación de abscesos en la pared abdominal e infección o excoriación de la piel periumbilical.

Neoplasia

Esto es extremadamente raro y se ha reportado en aproximadamente el 0.5-5% de los divertículos complicados. Pueden ocurrir varios tipos de tumores, incluyendo sarcoma, leiomioma, leiomiosarcoma, carcinoide y fibroma.

Varios

Otras complicaciones que se han reportado incluyen la formación de cálculos y fitobezoares, fístulas vesicodiverticulares y 'divertículos hijos' (formación de un divertículo dentro de un divertículo de Meckel).

Investigaciones⁴

El diagnóstico del divertículo de Meckel es a menudo muy desafiante, pero siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan sangrado gastrointestinal o obstrucción intestinal.

Las investigaciones están dictadas por el tipo de complicación. Para los pacientes pediátricos que presentan hemorragia y un divertículo de Meckel sospechado, el tecnecio-^99m La gammagrafía con pertecnetato es la modalidad de elección, pero es menos sensible en adultos.⁵

En casos de divertículo de Meckel que causan obstrucción intestinal, el diagnóstico rara vez se realiza preoperatoriamente. Si hay un enterolito presente en el divertículo, a veces puede detectarse en una radiografía abdominal simple. El divertículo de Meckel es difícil de ver en una tomografía computarizada, pero el escaneo de rutina durante la investigación de la obstrucción puede revelar un volvulus, invaginación intestinal o un verdadero nudo.

Los neoplasmas son raros y las posibilidades de detectarlos en imágenes son pequeñas. A veces se puede ver un tumor grande en una gammagrafía, una tomografía computarizada o en estudios con bario.

Las investigaciones se adaptan a los requisitos del paciente individual y los estudios de bario y la ecografía se emplean a veces en todas estas situaciones para aclarar hallazgos equívocos o como investigaciones menos invasivas en pacientes pediátricos.

Un estudio informó sobre el uso de la endoscopia con cápsula inalámbrica para detectar el divertículo de Meckel en niños.

Tratamiento y manejo del divertículo de Meckel^{6 7 8}

Complicaciones como hemorragia, diverticulitis, obstrucción intestinal y fístulas umbilico-ileales son indicaciones absolutas para la resección.

El manejo del divertículo de Meckel descubierto de manera incidental sigue siendo controvertido.

En individuos asintomáticos, la recomendación actual es resecar un divertículo descubierto incidentalmente si hay un mayor riesgo de complicación, como:⁶

• Pacientes menores de 50 años.

• Divertículos de más de 2 cm.

• Divertículos con cuellos estrechos.

• Divertículos con bandas fibrosas.

• Tejido gástrico ectópico sospechoso.

• Divertículos inflamados y engrosados.

Para un divertículo de Meckel sintomático, se ha demostrado que la resección laparoscópica (o asistida por laparoscopia) es segura, menos invasiva y más rentable que la laparotomía.⁹ Puede ser necesario convertir a laparotomía.

Complicaciones postoperatorias

Estos no son infrecuentes. Las complicaciones de la cirugía se reportaron en el 5.5% de los pacientes sintomáticos en una revisión de 2020.¹⁰ Las posibles complicaciones incluyen sangrado, íleo, fuga en la línea de sutura o anastomosis intestinal, absceso intraabdominal o embolia pulmonar.

Las complicaciones postoperatorias tardías incluyen adherencias intestinales que conducen a una obstrucción del intestino delgado.

Historia¹¹

En 1809, Johann Friedrich Meckel publicó un artículo sobre un remanente diverticular del conducto onfalomesentérico ubicado en el íleon. El documento era bastante detallado e incluía una descripción de la anatomía y el origen embrionario. Así llegó a conocerse por su nombre, aunque fue descrito por primera vez como un divertículo inusual del intestino delgado por Fabricius Hildanus en 1598.