Biopsia hepática

Las enfermedades hepáticas tienen muchas causas y a veces es difícil diagnosticarlas y determinar el mejor tratamiento mediante pruebas como las técnicas de imagen no invasivas o los análisis de sangre. Las principales razones para realizar una biopsia hepática son:¹

• Ayudar a aclarar el diagnóstico.

• Determinar la gravedad del daño hepático o el grado del tumor.

• Ayudar a predecir el pronóstico en una persona con un diagnóstico conocido.

• Informar las decisiones de tratamiento.

• Controlar la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.

• Obtener tejido hepático para evaluación no histológica (por ejemplo, microbiología, bioquímica).

• Apoyar la investigación.

Métodos de biopsia hepática¹

Existen numerosos métodos para obtener una biopsia hepática, entre ellos:

Biopsia hepática percutánea

• Biopsia hepática transtorácica (transparietal) y subcostal:
  

  • Los bordes del hígado suelen visualizarse mediante ecografía.

  • Las biopsias guiadas se consideran más seguras y precisas.

  • Suelen dirigirse mediante ecografía o tomografía computerizada.

• Biopsia hepática taponada:
  

  • Se trata de un método alternativo para obtener tejido hepático en pacientes con alteraciones de la coagulación cuando no se dispone de biopsia transyugular.

  • Al final del procedimiento, el tracto de punción se cierra con papilla Gelfoam® para reducir el riesgo de hemorragia y de fuga biliar.²

Biopsia hepática transvenosa

• En los pacientes con alteraciones de la coagulación, suele evitarse la biopsia hepática percutánea debido al riesgo de hemorragia.

• Transyugular: la vena yugular interna se canula en el lado derecho y en las venas hepáticas y se comprueba la posición mediante la inyección de medio de contraste.

• La biopsia hepática transyugular es una técnica segura y bien tolerada.³

• Transfemoral: a veces no es posible un abordaje transyugular y puede utilizarse en su lugar una vía transfemoral.

Biopsia hepática endoscópica guiada por ecografía (EUS-LB)

• La EUS-LB proporciona imágenes de alta resolución de ambos lóbulos del hígado y una aguja de biopsia puede dirigirse con seguridad al hígado.

• La EUS-LB produce muestras al menos comparables, y en algunos casos mejores, que las biopsias percutáneas o transyugulares.⁴

• Con esta técnica se pueden muestrear fácilmente regiones hepáticas muy separadas.

• El rendimiento diagnóstico de las biopsias guiadas por USE depende del lugar, el tamaño y las características de los tejidos diana, así como de factores técnicos y de procedimiento (tipo de aguja, técnica de biopsia y procesamiento del material).⁵

Biopsia hepática laparoscópica

• A menudo se utiliza para biopsiar lesiones encontradas fortuitamente en una cirugía laparoscópica rutinaria.

• También se ha utilizado en centros en los que no se dispone de acceso a la biopsia hepática transyugular, en pacientes con parámetros de coagulación anormales y también en pacientes que presentan una combinación de lesión hepática focal y coagulopatía en los que el diagnóstico histológico es esencial para el tratamiento de ese paciente.

Indicaciones

• Hepatitis aguda:
  

  • La biopsia hepática no suele ser necesaria.

  • La histología es útil para evaluar a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento y su respuesta al mismo.

• Infección por el virus de la hepatitis C:
  

  • La biopsia es actualmente el único método fiable para evaluar el grado de fibrosis y excluir otras causas de daño hepático.

  • Puede utilizarse para proporcionar una evaluación histológica de la gravedad de la inflamación hepática, la progresión potencial de la fibrosis y la presencia o ausencia de cirrosis (las pruebas de función hepática se correlacionan mal con las puntuaciones de necroinflamación y fibrosis halladas en la biopsia hepática).

• Infección por el virus de la hepatitis B:
  

  • La biopsia hepática puede ayudar a identificar otras causas de enfermedad hepática y puede utilizarse para graduar la fibrosis y la inflamación.

• Hemocromatosis genética:
  

  • La biopsia hepática está indicada para definir o excluir la presencia de cirrosis, en aquellos casos en los que las pruebas bioquímicas y genéticas no ofrecen un diagnóstico claro y en los que es necesario excluir otras causas de enfermedad hepática.

• Infecciones y pirexia de origen desconocido (PUO):

  • Ocasionalmente, la histología y el cultivo del material de la biopsia pueden ayudar en el diagnóstico de infecciones como la tuberculosis.

• Cirrosis: aunque la biopsia hepática guiada por ecografía es el patrón oro para el diagnóstico de la cirrosis hepática, su carácter invasivo y el sesgo de muestreo limitan su uso.⁶

• Cirrosis biliar primaria:
  

  • A menudo no es necesario realizar una biopsia hepática para diagnosticar una cirrosis biliar primaria.

  • La presencia o ausencia de cirrosis tiene una importancia pronóstica limitada.

• Colangitis esclerosante primaria:
  

  • La histología hepática puede ser necesaria para hacer el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria de pequeño conducto.

• Enfermedad hepática alcohólica:
  

  • La biopsia hepática puede ser útil para determinar el grado de daño hepático, estimar la reversibilidad y definir otros factores contribuyentes.

• Hepatitis autoinmune:
  

  • La biopsia hepática suele estar indicada tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes con hepatitis autoinmune.

• Enfermedad hepática no alcohólica:
  

  • Actualmente, no es posible diferenciar el hígado graso de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) sin la histología hepática.

• LFT anormales de causa desconocida:
  

  • Esto debe tenerse en cuenta en el contexto de la situación clínica y de otras investigaciones rutinarias.

  • En aquellos casos en los que no se ha establecido un diagnóstico específico tras la obtención de imágenes y la serología, la histología puede ser importante para el diagnóstico y la indicación de un tratamiento específico.

• Lesiones hepáticas focales:
  

  • Suele ser innecesario con las técnicas de imagen modernas.

  • Existe el riesgo de que se siembren tumores en el trayecto de la biopsia, pero actualmente se desconoce el grado de riesgo.

  • La histología hepática es útil cuando se desconoce la naturaleza de la lesión tras la obtención de imágenes.

• Tras un trasplante de hígado:⁷
  

  • El uso de la biopsia hepática tras un trasplante de hígado está aumentando.

  • Existe un amplio espectro de complicaciones en el periodo precoz y tardío tras el trasplante, que contribuyen a una morbilidad y mortalidad significativas. Distinguir entre estas complicaciones suele requerir la interpretación de biopsias de aloinjerto.

  • La biopsia hepática es útil en el diagnóstico de la infección invasiva por citomegalovirus y en la evaluación del rechazo y la enfermedad recurrente. La histología es el patrón oro para el diagnóstico del rechazo.

  • La histología hepática puede ser necesaria para determinar la causa de las anomalías en las pruebas hepáticas tras un trasplante de hígado.

Contraindicaciones¹

• Los parámetros hematológicos en muchos pacientes con enfermedad hepática son anormales, con alteraciones tanto de la trombólisis como de la coagulación. Se recomienda que para las biopsias no lesionales en pacientes con enfermedad hepática se utilice una vía transvenosa si el cociente internacional normalizado (INR) es superior a 1,4. Para las biopsias lesionales percutáneas, el INR debe ser inferior a 2,0. Para las biopsias lesionales percutáneas, el INR debe ser inferior a 2,0. No hay pruebas de que el plasma fresco congelado sea eficaz para reducir las hemorragias, por lo que no se recomienda.

• Obstrucción biliar extrahepática: riesgos de peritonitis biliar, shock septicémico y muerte. Con las técnicas de imagen actuales (en concreto, la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la pancreatografía retrógrada endoscópica), la biopsia hepática sólo debe realizarse para la obstrucción biliar cuando existan dudas sobre el diagnóstico y el beneficio para el paciente supere el riesgo.

• Colangitis bacteriana: el riesgo de inducir una peritonitis y un shock séptico tras una biopsia hepática ha convertido la colangitis en una contraindicación relativa. La bacteriemia tras la biopsia percutánea de un hígado no infectado se produce hasta en un 14% de las biopsias.

• Ascitis: la biopsia percutánea del hígado en presencia de ascitis de gran volumen se considera una contraindicación. Sin embargo, si una biopsia hepática está clínicamente indicada en un paciente con ascitis de gran volumen, puede considerarse una biopsia percutánea guiada por imagen tras una paracentesis total o una biopsia transyugular.

• Amiloidosis: si existe una fuerte sospecha de amiloidosis, el diagnóstico debe realizarse mediante biopsia de grasa subcutánea o rectal, ya que la mayoría de los casos de amiloidosis son sistémicos. Sin embargo, si la sospecha es baja y en hepatomegalia de etiología incierta, puede justificarse una biopsia hepática. Se recomienda la vía transyugular.

• Obesidad: puede ser difícil identificar el hígado por percusión. La biopsia debe realizarse bajo control ecográfico y en muchos casos puede ser preferible la vía transyugular.

• Embarazo: la histología hepática rara vez es necesaria durante el embarazo, pero puede ser útil en el diagnóstico de anomalías hepáticas de nueva aparición. Los beneficios de la biopsia deben sopesarse con los riesgos para la madre y el bebé.

• Lesiones focales con un elemento quístico: pueden comunicarse con varias estructuras, incluido el árbol biliar, lo que aumenta el riesgo de peritonitis biliar tras la biopsia. La aspiración con aguja fina diagnóstica puede utilizarse para evaluar estas lesiones. La relación riesgo/beneficio dependerá de las características de la lesión.

• Paciente que no coopera: los pacientes pueden ser incapaces de cooperar por diversas razones, incluida la ansiedad. En caso de ansiedad, puede considerarse la sedación con midazolam, sin mayor riesgo. La anestesia general puede utilizarse cuando los riesgos están justificados.

Complicaciones de la biopsia hepática¹

Los riesgos de la biopsia hepática percutánea incluyen hemorragias, perforación de órganos, sepsis y muerte.

Las complicaciones son infrecuentes, pero puede haber algún dolor leve o molestias en la zona de la biopsia. En un pequeño número de casos se produce una pequeña hemorragia que cesa pronto.

Se producen hemorragias hasta en un 10%, con hemorragias graves en menos del 2%. Los factores de riesgo de hemorragia por biopsia percutánea incluyen la edad avanzada, las comorbilidades, la indicación de la biopsia y la coagulación. Hay pocas pruebas concluyentes de que el estado del operador y el número de pases afecten significativamente al riesgo de hemorragia.

En ocasiones es posible que se produzca una fuga interna de bilis del hígado. Existe un pequeño riesgo de que la pequeña herida se infecte tras la biopsia.

La mortalidad asociada a la biopsia es inferior a 1 de cada 1000.

Después de una biopsia, los pacientes deben buscar consejo médico cuando:

• Se produce una hemorragia en el lugar de la biopsia.

• El lugar de la biopsia se enrojece, se ve enfadado o se inflama.

• Aparece fiebre.

• La zona de la biopsia sigue doliendo al cabo de unos días y los analgésicos no ayudan.