Cirrosis

Vea también el separado Colangitis biliar primaria artículo.

Antecedentes

La cirrosis es un proceso hepático difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anormales. La cirrosis representa la vía histológica final para una amplia variedad de enfermedades hepáticas.

In patients with the 3 most common causes of liver disease (hepatitis B, hepatitis C and alcoholic liver disease) 10-20% will progress to cirrhosis within 10-20 years.¹ Around 80-90% of the liver parenchyma needs to be destroyed before there are clinical signs of liver failure, hence many are unaware of their cirrhosis which may be discovered coincidentally. However, there is often a poor correlation between the histological findings and the clinical picture.

The fibrosis causes distortion of the hepatic vasculature and can lead to an increased intrahepatic resistance and portal hypertension. Portal hypertension can lead to oesophageal varices as well as hypoperfusion of the kidneys, water and salt retention and increased cardiac output. Damage to liver cells (hepatocytes) causes impaired liver function and the liver becomes less able to synthesise important substances such as clotting factors and is also less able to detoxify other substances (see also the separate Insuficiencia hepática artículo).

Etiología

Un número de enfermedades crónicas del hígado pueden llevar a la cirrosis. El proceso cirrótico puede tardar desde semanas hasta muchos años en desarrollarse, dependiendo de la causa subyacente y otros factores, incluyendo la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad. Por ejemplo, la infección crónica por hepatitis C puede tardar hasta 40 años en progresar a cirrosis en algunas personas.²

• Las causas comunes de la cirrosis incluyen:³

  • Abuso de alcohol.

  • Infección por hepatitis B.

  • Infección por hepatitis C (up to 20% can develop cirrhosis) .

  • Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH) - up to 10% of patients with NASH can develop cirrhosis.²

• Las causas menos comunes incluyen:

  • Hemocromatosis.

  • Cirrosis biliar primaria.

  • Biliary obstruction (may be due to atresia biliar/neonatal hepatitis, congenital biliary cysts or fibrosis quística).

  • Hepatitis autoinmune.

  • Inherited metabolic disorders - eg, tirosinemia, enfermedad de Wilson, porfiria, deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedades de almacenamiento de glucógeno.

  • Sarcoidosis or other granulomatous disease.⁴

  • Colangitis esclerosante primaria.

  • Venous outflow obstruction in Síndrome de Budd-Chiari or veno-occlusive disease.⁵

  • Medicamentos y toxinas, incluyendo metotrexato, amiodarona e isoniazida.⁶

  • Insuficiencia cardíaca congestiva o regurgitación tricuspídea (although this is rarely seen now due to improved management).

  • Infections including congenital and tertiary sífilis y esquistosomiasis.

Epidemiología⁷

• La verdadera prevalencia de la cirrosis es desconocida porque las etapas iniciales son a menudo asintomáticas, y por lo tanto, permanece sin diagnosticar y se presenta tarde en muchas personas.

• La prevalencia de la cirrosis ha aumentado significativamente en las últimas décadas, y se prevé que aumente aún más en el futuro.

• La British Liver Trust afirma que hubo 12,077 muertes registradas por enfermedad hepática en el Reino Unido en 2022.

• La edad promedio de muerte por enfermedad hepática en 2020 en Inglaterra fue de 61 años para los hombres y 62 años para las mujeres.

• Las muertes por enfermedades hepáticas son casi el doble de altas entre los hombres en comparación con las mujeres.

• Las tasas de muerte prematura por enfermedad hepática son 4 veces más altas en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra y Escocia.

• La cirrosis es responsable de aproximadamente 170,000 muertes en Europa cada año, con grandes variaciones en las tasas de mortalidad entre países.

Factores de riesgo⁸

• Alcoholic liver disease and hepatitis C are the most common causes in developed countries.

• Hepatitis B is the most common cause in parts of Asia and in sub-Saharan Africa.

• También puede haber una predisposición genética a la cirrosis, lo que podría explicar las tasas variables de su desarrollo en personas con factores de riesgo similares (como el abuso de alcohol o la infección por hepatitis C).

• El consumo continuo de alcohol aumenta la tasa de progresión de la cirrosis por cualquier causa.

• Factores de riesgo para el desarrollo de cirrosis en personas con infección crónica por hepatitis C:⁹

  • Consumo regular (moderado) de alcohol.

  • Edad >50 años.

  • Ser hombre.

• Factores de riesgo para el desarrollo de cirrosis en personas con NASH:

  • Edad avanzada.

  • Obesidad.

  • Insulin resistance or medicamento para la diabetes tipo 2.

  • Hipertensión.

  • Hiperlipidemia.

Presentación¹

La cirrosis a menudo es asintomática hasta que hay complicaciones evidentes de la enfermedad hepática. Hasta el 40% de las personas con cirrosis pueden ser asintomáticas. Las pruebas de sangre por otras razones pueden revelar una función hepática anormal y motivar una investigación adicional que muestre cirrosis.

La historia clínica debe incluir una investigación exhaustiva de las posibles causas subyacentes de la cirrosis, incluyendo un historial completo de consumo de drogas y alcohol (incluyendo medicamentos de venta libre, medicinas complementarias y drogas recreativas), factores de riesgo para la infección por hepatitis y antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o hepáticas.

Síntomas

La cirrosis puede presentarse con síntomas vagos como fatiga, malestar, anorexia, náuseas y pérdida de peso. En la enfermedad hepática avanzada y descompensada, la presentación puede incluir:

• Edema.

• Ascitis.

• Moretones fáciles.

• Poca concentración y memoria.

• Sangrado oesophageal varices.

• Peritonitis bacteriana espontánea.

Signos³

Los signos físicos son variables y dependen de la extensión de la enfermedad.

• Las características cutáneas de la cirrosis incluyen:

  • Ictericia.

  • Marcas de rasguños secundarias a prurito.

  • Spider angiomata/naevi (principalmente encontrado en el tronco y la cara).

  • Telangiectasias cutáneas (llamadas 'piel de papel moneda').

  • Enrojecimiento palmar.

  • Moretones.

  • Petequias o púrpura.

  • Pérdida de cabello.

  • Uñas blancas (bandas blancas horizontales o una placa ungueal blanca proximal; signo de hipoalbuminemia).

  • Dedos en palillo de tambor.

  • Contractura de Dupuytren.

• Otros signos incluyen:

  • Hepatomegalia y un hígado nodular.

  • Edema.

  • Ginecomastia and male hair loss pattern.

  • Hipogonadismo/atrofia testicular/amenorrea (due to the direct toxic effect of alcohol in alcoholic cirrhosis or iron in haemochromatosis).

  • Kayser-Fleischer ring (a brown-green ring of copper deposit around the cornea, pathognomonic for enfermedad de Wilson).¹⁰

• Los signos de hipertensión portal incluyen:

  • Ascitis (puede detectarse clínicamente cuando hay ≥1.5 litros de líquido presente).

  • Caput medusae (venas que se irradian desde el ombligo).

  • Bazo agrandado.

• Signos de encefalopatía hepática:

  • Asterixis ('temblor aleteante'); sugiere encefalopatía hepática. Para detectar asterixis, tome la mano del paciente y extienda suavemente la muñeca y las articulaciones de la mano, empujando suavemente en las puntas de los cuatro dedos. Ignore el pulgar. Mantenga esa posición durante varios segundos y sentirá un movimiento lento de flexión-relajación clónica contra su mano si la asterixis está presente.

Investigaciones¹

Estos dependerán en gran medida de la sospecha clínica de la etiología.

Análisis de sangre

• Pruebas de función hepática (PFH): deben incluir aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (ALP), bilirrubina, gamma-glutamiltransferasa (gamma-GT); AST y ALT están elevadas debido al daño de los hepatocitos; gamma-GT es alta en alcohólicos activos.

• Albúmina: hay hipoalbuminemia en la cirrosis avanzada.

• FBC: el sangrado oculto puede producir anemia; el hiperesplenismo puede causar trombocitopenia; la macrocitosis puede sugerir abuso de alcohol.

• Pruebas de función renal y electrolitos: puede estar presente hiponatremia (debido a la actividad aumentada de la hormona antidiurética). La mala función renal puede representar el síndrome hepatorrenal.

• Folato en glóbulos rojos: el abuso de alcohol a menudo se asocia con una dieta deficiente en folato.

• Pantalla de coagulación: las anomalías de la coagulación son una prueba sensible de la función hepática; el tiempo de protrombina se reduce en la cirrosis avanzada.

• Ferritin: low ferritin may indicate deficiencia de hierro from diet or blood loss; ferritin is raised in hemocromatosis.

• Pantalla de anticuerpos virales: para buscar evidencia de infección por hepatitis B o C.

• Niveles de glucosa/insulina/triglicéridos en ayunas y ácido úrico: estos deben medirse si se sospecha de NASH.

• Pantalla de autoanticuerpos: los anticuerpos anti-mitocondriales son un indicador muy fuerte de cirrosis biliar primaria.¹¹

• Alpha-1-antitrypsin level: to assess for deficiencia de alfa-1-antitripsina.

• Ceruloplasmin and urinary copper: to look for enfermedad de Wilson.¹²

• Saturación de transferrina en ayunas y mutación HFE (hemocromatosis C282Y): junto con una ferritina elevada, estas pruebas pueden detectar la hemocromatosis.

Imágenes

• Ecografía del hígado y posiblemente una tomografía computarizada o una resonancia magnética: su uso principal es detectar complicaciones de la cirrosis, como esplenomegalia, ascitis o carcinoma hepatocelular.

• CXR: esto puede mostrar un diafragma elevado e incluso un derrame pleural (debido al paso de líquido ascítico a través del diafragma).¹³

Either transient elastography or acoustic radiation force impulse imaging (whichever is available) should be used to diagnose cirrhosis for people with NAFLD and advanced liver fibrosis. Biopsia de hígado should be considered to diagnose cirrhosis in people for whom transient elastography is not suitable.⁸

Si hay signos claros de cirrosis, como ascitis, coagulopatía y un hígado reducido con apariencia nodular, puede que no sea necesaria la confirmación del diagnóstico mediante biopsia.

Reevaluación⁸

Ofrecer reevaluación para cirrosis cada 2 años para:

• Personas diagnosticadas con enfermedad hepática relacionada con el alcohol.

• Personas con infección por el virus de la hepatitis C que no han mostrado una respuesta virológica sostenida a la terapia antiviral.

• Personas con NAFLD and advanced liver fibrosis.

Classification systems

El sistema de clasificación Child-Pugh (también conocido como Child-Pugh-Turcotte (CPT)) es una forma ampliamente utilizada y validada para estimar el pronóstico en personas con cirrosis.¹⁴

Clasificación Child-Pugh (Child-Pugh-Turcotte)

Una puntuación de 5-6 es clase A (expectativa de vida de 15-20 años); una puntuación de 7-9 es clase B (expectativa de vida de 4-14 años); una puntuación de 10-15 es clase C (expectativa de vida de 1-3 años). Esto se alinea con una mortalidad perioperatoria (para cirugía abdominal) del 10%, 30% y 80% respectivamente.

A statistical model for end-stage liver disease (MELD) has also been developed to help to predict survival in cirrhosis and to help with timing and allocation of trasplante de hígado.

Manejo^{2 8}

El objetivo del tratamiento es retrasar la progresión de la cirrosis y prevenir y/o tratar cualquier complicación de la cirrosis.

• Tratamiento específico para la causa subyacente.

• Asegúrate de una nutrición adecuada, incluyendo la ingesta de calorías y proteínas.

• Alcohol: la medida más importante para alguien con cirrosis alcohólica es dejar de beber. El consumo continuo de alcohol también puede aumentar la tasa de progresión de la cirrosis por cualquier causa.

• La deficiencia de zinc se observa a menudo en pacientes con cirrosis y el tratamiento con suplementos de zinc puede ser útil.

• El prurito es una queja común en las enfermedades hepáticas colestásicas y no colestásicas. Las quejas de picazón leve pueden responder al tratamiento con antihistamínicos y lactato de amonio tópico. La colestiramina es el pilar de la terapia para el prurito de la enfermedad hepática. La rifampicina ha ayudado a algunos pacientes que no responden a la colestiramina. El prurito severo puede requerir tratamiento con luz ultravioleta o plasmaféresis.

• Patients with cirrhosis may develop osteoporosis and those at risk of osteoporosis should be given preventative treatment. See also the separate Evaluación del riesgo de osteoporosis y prevención primaria artículo.

• Se debe fomentar el ejercicio regular y es importante para prevenir la pérdida muscular.

• El uso de antibióticos profilácticos en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal superior reduce significativamente las infecciones bacterianas y parece reducir la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por infección bacteriana, los eventos de resangrado y la duración de la hospitalización.¹⁵ Latest National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance advises only considering prophylaxis when the person is at high risk ie Child-Pugh score >9 or MELD score >16.⁸

• Patients with chronic liver disease should receive vaccination to protect them against hepatitis A, influenza y neumococos.

• Drug prescribing: care is essential to avoid any drug that may not be properly metabolised in the presence of liver failure, have an adverse effect on the degree of liver failure or be a cause of drug-induced liver disease. See prescribing in the separate Hepatitis inducida por medicamentos article. Carvedilol and propranolol should be used with caution as they have a marked effect on blood pressure and heart rate and may provoke decompensation.⁸

• Liver transplantation is the ultimate treatment for cirrhosis and end-stage liver disease. See the separate Trasplante de Hígado artículo.

• Se han postulado varios fármacos antifibróticos que pueden ralentizar, o incluso revertir, el proceso fibrótico en la cirrosis y se han realizado/están en curso ensayos clínicos.¹⁶ Stem cell or hepatocyte transplantation aimed at restoring liver function is also being investigated.¹⁷

Complicaciones¹⁸

Si se desarrollan complicaciones, el paciente debe ser trasladado a una unidad especializada en hígado donde haya la experiencia para manejar las complicaciones y donde también se pueda evaluar la idoneidad del paciente para un trasplante de hígado.

Aproximadamente el 40% de las personas con cirrosis son diagnosticadas cuando presentan complicaciones como encefalopatía hepática o ascitis. El tiempo medio de supervivencia tras el inicio de la encefalopatía hepática y la ascitis es de 0.92 y 1.1 años, respectivamente. Entre las personas con ascitis, la incidencia anual de peritonitis bacteriana espontánea es del 11% y del síndrome hepatorrenal es del 8% (el síndrome hepatorrenal está asociado con una supervivencia media de menos de 2 semanas). Aproximadamente el 1-4% de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular cada año, el cual está asociado con una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 20%.

Anemia, trombocitopenia y coagulopatía¹⁹

• Anaemia may result from deficiencia de folato, haemolysis or hiperesplenismo.

• Trombocitopenia is usually secondary to hypersplenism and decreased levels of thrombopoietin.

• Coagulopathy results from decreased hepatic production of coagulation factors. If present, colestasis causes decreased vitamin K absorption, leading to reduced hepatic production of factors II, VII, IX and X.

• Patients with cirrhosis also may develop fibrinolysis and coagulación intravascular diseminada.

Várices esofágicas⁸

• Estos pueden ocurrir como resultado de la hipertensión portal.

• After a diagnosis of cirrhosis, offer the person an upper gastrointestinal endoscopy to detect oesophageal varices unless they are planning to take carvedilol or propranolol to prevent decompensation.

• Ofrecer vigilancia mediante endoscopia gastrointestinal superior cada 3 años a las personas que ya se han sometido a una endoscopia para detectar varices esofágicas, y en quienes no se han encontrado y no están tomando carvedilol o propranolol.

• Ver el separado Várices esofágicas artículo para más detalles.

• A los jóvenes y adultos con cirrosis y hemorragia gastrointestinal superior se les deben administrar antibióticos intravenosos profilácticos al presentarse.²⁰

• Ofrecer la ligadura endoscópica de varices esofágicas para la prevención primaria de hemorragias en personas con cirrosis que tienen varices esofágicas de tamaño mediano a grande.

• Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS) están indicadas para personas con alto riesgo de fracasar con la terapia estándar.²¹

Ascitis⁸

• Esta es una característica común de la cirrosis.

• Es una acumulación de líquido excesivo dentro de la cavidad peritoneal debido al aumento del volumen plasmático que 'se desborda' hacia la cavidad abdominal.²²

• The clinical detection of ascites is described in the separate Examen abdominal article but much smaller volumes may be detected by ultrasound.

• Its aetiology and management are discussed in the separate Ascitis y Paracentesis de ascitis artículos.

• Considere un shunt portosistémico intrahepático transyugular para personas con cirrosis que tienen ascitis refractaria.²³

Peritonitis bacteriana espontánea

• El ascitis puede estar asociado con la peritonitis bacteriana espontánea.²²

• It is thought to be caused by the spread of bacteria across the gut wall and/or haematogenous bacterial spread. Escherichia coli is among the most common organisms implicated.

• No ofrezca rutinariamente antibióticos para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea en personas con cirrosis y ascitis. Considere los antibióticos solo si:⁸

  • La persona tiene un alto riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea porque tiene una enfermedad hepática grave (por ejemplo, tiene una proteína ascítica de 15 g por litro o menos, una puntuación de Child-Pugh de más de 9, o una puntuación MELD de más de 16) o

  • Las consecuencias de una infección podrían afectar seriamente el cuidado de la persona, por ejemplo, si pudiera afectar su espera para un trasplante o un transyugular
    intrahepatic portosystemic stent insertion (TIPS).

• Los pacientes que sobreviven a un episodio de peritonitis bacteriana espontánea deben recibir profilaxis a largo plazo con antibióticos orales como norfloxacino, ciprofloxacino, cotrimoxazol o trimetoprima.^{23 20}

Carcinoma hepatocelular

• Cirrhosis is a major risk factor for hepatocellular carcinoma. See the separate Cáncer de hígado primario artículo.²⁴

• El riesgo varía según la causa de la cirrosis.

• A nivel mundial, el carcinoma hepatocelular como resultado de la cirrosis secundaria a la infección por hepatitis B o C causa un gran número de muertes.²⁵

• 80% of hepatocellular carcinoma is caused by hepatitis B and C infective causes of cirrhosis, and 10-20% of cases are caused by alcoholic cirrhosis. ²⁶

• Los pacientes con cirrosis deben ser examinados para detectar carcinoma hepatocelular.

• Las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) recomiendan al menos una detección al año para el carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis, utilizando imágenes con ecografía, TC trifásica o RM potenciada con gadolinio.²⁴ Screening using serum alfa-fetoproteína is no longer recommended because of its poor sensitivity and specificity.

Vigilancia para el carcinoma hepatocelular⁸

Ofrecer ecografía (con o sin medición de alfa-fetoproteína sérica) cada 6 meses como vigilancia para carcinoma hepatocelular (CHC) en personas con cirrosis que no tienen infección por el virus de la hepatitis B.

Vigilancia en adultos con hepatitis B crónica:

• Realizar vigilancia cada 6 meses para el CHC mediante ecografía hepática y prueba de alfa-fetoproteína en personas con fibrosis significativa (etapa METAVIR mayor o igual a F2 o etapa Ishak mayor o igual a 3) o cirrosis.

• En personas sin fibrosis significativa o cirrosis (etapa METAVIR menor que F2 o etapa Ishak menor que 3), considere la vigilancia semestral para HCC si la persona tiene más de 40 años y tiene antecedentes familiares de HCC y ADN del VHB mayor o igual a 20,000 UI/ml.

• No ofrezca vigilancia para el CHC en personas sin fibrosis significativa o cirrosis (etapa METAVIR menor que F2 o etapa Ishak menor que 3) que tengan ADN del VHB menor de 20,000 UI/ml y sean menores de 40 años.

Vigilancia de varices esofágicas⁸

Después de un diagnóstico de cirrosis, ofrezca una endoscopia gastrointestinal superior para detectar várices esofágicas.
Para las personas en las que no se han detectado varices esofágicas, ofrecer vigilancia mediante endoscopia gastrointestinal superior cada 3 años.

Síndrome hepatorrenal²⁷

Hepatorenal syndrome is the extreme manifestation of renal impairment in patients with cirrhosis. It is characterised by reduction in renal blood flow and glomerular filtration rate. Hepatorenal syndrome is diagnosed when kidney function is reduced but evidence of intrinsic kidney disease, such as haematuria, proteinuria, or abnormal kidney ultrasonography, is absent.

Otras complicaciones

Otras complicaciones menos comunes pueden incluir:¹⁸

• Cardiomiopatía cirrótica - there is cardiac hypertrophy and a blunted stress response of the heart. May cause significant problems perioperatively and mean that liver transplantation may be too dangerous.

• Síndrome hepatopulmonar - there is pulmonary arteriolar vasodilation, shunting and hypoxaemia. Transplantation may reverse this.

• Hipertensión portopulmonar - an irreversible condition that can occur in those with refractory ascites.

• La cirugía y la anestesia general tienen riesgos aumentados in the patient with cirrhosis.

Pronóstico⁷

• The natural history of cirrhosis typically follows a course of largely asymptomatic compensated disease which may progress to symptomatic decompensated disease in some people over years.

• La hipertensión portal progresiva, la inflamación sistémica y la insuficiencia hepática conducen a malos resultados en la enfermedad descompensada.

• La descompensación es potencialmente reversible y el hígado puede recompensarse, particularmente si se elimina la causa subyacente de la cirrosis (por ejemplo, abstinencia de alcohol o tratamiento antiviral de la hepatitis viral crónica no tratada).

• La progresión de la enfermedad es muy variable y está afectada por la causa subyacente y la presencia o ausencia de tratamiento y daño hepático continuo.

• Las tasas de mortalidad por enfermedades hepáticas en personas menores de 75 años han aumentado casi un 35% entre 2001 y 2020.

• Un estudio de cohorte basado en la población del Reino Unido encontró que:

  • Las personas con cirrosis compensada tenían un riesgo de muerte casi cinco veces mayor en comparación con la población general.

  • Las personas con cirrosis descompensada tenían un riesgo de muerte casi 10 veces mayor en comparación con la población general.

  • La enfermedad hepática relacionada con el alcohol tenía un peor pronóstico que la enfermedad hepática no relacionada con el alcohol.

Prevención

• Worldwide, the most important factor in prevention of cirrhosis is inmunización contra la hepatitis B.

• No hay vacuna contra la hepatitis C, pero algunos tratamientos pueden retrasar su progresión y se debe evitar el alcohol.

• El consumo responsable de alcohol es esencial para todos y se debe aconsejar a los pacientes sobre los límites recomendados.

• There are various separate articles providing further information about the assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence: Efectos del abuso de alcohol, Alcoholismo y abuso de alcohol - reconocimiento y evaluación y Alcoholismo y dependencia del alcohol.

• Tenga cuidado con los medicamentos hepatotóxicos, incluidos los remedios herbales.