Hepatitis C

Sinónimo: hepatitis no A, no B (NANB)

¿Qué es la hepatitis C?

El virus de la hepatitis C (VHC) se identificó por primera vez en 1989. Se trata de un virus ARN envuelto de la familia Flaviviridae y del género Hepacivirus, con un estrecho rango de hospedadores (humanos y chimpancés).

• El VHC se transmite por la sangre y, en función de las diferencias en su estructura molecular, se han descrito varias cepas diferentes (genotipos) (véase Epidemiología, más adelante).

• El periodo de incubación de la hepatitis C oscila entre cuatro y veinte semanas.¹

• La infección por el VHC causa tanto infección aguda como crónica. La hepatitis C aguda suele ser asintomática (sólo alrededor del 20% de los pacientes experimentan síntomas) y con frecuencia no sale a la luz hasta algunos años después de la infección. Entre el 15% y el 45% de las personas con hepatitis C aguda eliminan espontáneamente la infección en un plazo de seis meses sin tratamiento; el resto desarrolla una infección crónica.² La hepatitis C suele diagnosticarse tras un análisis de sangre rutinario, con la aparición de un deterioro hepático, o al examinar a una persona de riesgo o a un donante de sangre.

¿Cómo se transmite la hepatitis C? (Vías de transmisión)

La hepatitis C se transmite por:

• Compartir agujas y/o jeringuillas entre consumidores de drogas intravenosas.

• Prácticas sanitarias inseguras. Éstas son (ahora) excepcionalmente raras en muchos países, incluido el Reino Unido, pero son una importante vía de transmisión a nivel mundial. Entre ellas se incluyen:

  • Reutilización de agujas y equipos no esterilizados y contaminados; esto puede afectar especialmente a las personas que reciben diálisis, cirugía y cuidados dentales.

  • Transfusión con sangre no analizada. En el Reino Unido, toda la sangre utilizada para transfusiones se analiza para detectar el VHC desde 1991, pero se calcula que 26.800 personas se infectaron por el VHC a través de transfusiones de sangre en el Reino Unido entre 1970 y 1991.³

• Transmisión sexual.

  • This is very rare in heterosexual relationships (the transmission risk over 10 years is <0.1% in long-term heterosexual relationships between a person with, and a person without, HCV), but is more likely if the person with HCV also has HIV.¹

  • Las tasas son más elevadas entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; esto está relacionado en gran medida con la coinfección por el VIH, pero también puede estar relacionado con la presencia de otras ITS (p. ej., sífilis y linfogranuloma venéreo), sexo anal traumático, fisting, juguetes sexuales compartidos, sexo en grupo, sero-sorting, lubricante común y consumo de drogas recreativas.¹

  • Los profesionales del sexo también parecen presentar tasas de infección más elevadas.¹

• Lesiones por pinchazo de aguja, en personal sanitario.

• Otras exposiciones a agujas contaminadas, por ejemplo, tatuajes y perforaciones corporales.

• Compartir maquinillas de afeitar con una persona infectada por el VHC.

• Transmisión de madre a hijo, que puede producirse intrauterina, intraparto y postnatalmente.⁴

• Compartir billetes y pajitas para esnifar drogas, como cocaína o heroína.

  • Las tasas de VHC son más elevadas entre los consumidores de cocaína que nunca se han inyectado drogas;⁵ se ha detectado sangre y ARN del VHC en las secreciones nasales y los utensilios para esnifar drogas de consumidores de drogas intranasales infectados por el VHC.⁶

El riesgo de transmisión aumenta cuando una persona también está infectada por el VIH.

¿Es frecuente la hepatitis C? (Epidemiología)⁷

• Las estimaciones más recientes sugieren que alrededor de 92.900 personas en el Reino Unido padecerán VHC crónico a finales de 2021.

  • La prevalencia del VHC en el Reino Unido se ha reducido sustancialmente (en un 47%) desde 2015, lo que puede deberse, en gran medida, a un mejor acceso al tratamiento antiviral de acción directa.

• En el Reino Unido, sólo alrededor del 28% de las personas con VHC que se inyectan drogas eran conscientes de su infección en 2021, aunque esta cifra puede haberse reducido por el impacto de la pandemia de Covid-19 en el diagnóstico y el tratamiento.

• Las muertes por enfermedad hepática terminal relacionada con el VHC y carcinoma hepatocelular se redujeron en un 31% entre 2015 y 2020 en el Reino Unido; de nuevo, es probable que esto se deba a un mejor acceso a los antivirales de acción directa.

• Se calcula que en 2020 habrá 56,8 millones de personas infectadas por el VHC en todo el mundo.⁸

  • Sólo 12,9 millones (algo menos de una cuarta parte) de ellos tenían un diagnóstico de VHC.⁸

• Existen siete genotipos principales del VHC (aunque también se ha descrito un octavo⁹ ). Estos genotipos presentan diferencias en cuanto al pronóstico y pueden influir en las decisiones terapéuticas.¹⁰
  

  • Los genotipos 1 y 3 son los subtipos más comunes de hepatitis C en el Reino Unido.¹¹

  • El genotipo 1 es el más común en todo el mundo, aunque existen variaciones regionales significativas. Por ejemplo¹²

    • El genotipo 2 es prevalente en África Occidental (alrededor del 63% de las infecciones por VHC).

    • El genotipo 4 es muy prevalente en Egipto (93% de las infecciones por VHC).

    • El genotipo 6 es relativamente frecuente en el Sudeste Asiático (31% de las infecciones por VHC).

    • El genotipo 7 sólo se ha notificado una vez, en cuatro inmigrantes a Canadá procedentes de la República Democrática del Congo.¹³

  • Los pacientes pueden estar infectados por más de un genotipo.

Infección crónica por VHC²

• Entre el 55% y el 85% de los pacientes con hepatitis C desarrollarán una infección crónica.

• La infección crónica por hepatitis C puede provocar fibrosis hepática progresiva y cirrosis.

• La cirrosis se desarrolla en el 15-30% de las personas con hepatitis C crónica al cabo de 20 años.

• Cada año, alrededor del 1-3% de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular y el 2-5% desarrollan insuficiencia hepática.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la hepatitis C están relacionados con la exposición a las vías de transmisión; véase "Vías de transmisión", más arriba.

En el Reino Unido, los grupos de riesgo de contraer el VIH son:^{7 1}

• Personas que se inyectan drogas (PWID). Se trata del factor de riesgo más importante de infección por el VHC en el Reino Unido. Más de la mitad de los usuarios de drogas inyectables del Reino Unido se han infectado por el VHC en algún momento.⁷

• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

• Trabajadores del sexo.

• Personas de países altamente endémicos.

• Hijos de mujeres con VHC.

• Presos y ex presos.

• Receptores de tatuajes (aunque el riesgo de contraer el VHC en los salones de tatuaje profesionales que utilizan procedimientos de higiene y esterilización estándar es muy pequeño, y probablemente nulo).¹⁴ ).

• Gente que esnifa cocaína.

• Personas con dependencia del alcohol y adicción al alcohol.

• Receptores de transfusiones de sangre anteriores a 1991 en el Reino Unido, o receptores de transfusiones de sangre no seguras en otros países.

Otras vías de transmisión:

Ciertos factores se asocian a un peor pronóstico y a complicaciones. Entre ellos se incluyen:¹⁵

• Genotipo del VHC: los genotipos 1, 4, 5 y 6 responden menos a los tratamientos antivirales. Sin embargo, el genotipo 3 presenta tasas más elevadas de esteatosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular.¹⁶

• Tener más de 40 años en el momento de la infección.

• Consumo excesivo de alcohol.

• Sexo masculino.

• Ciertas etnias. Las personas negras, afroamericanas e hispanas parecen tener tasas más bajas de respuesta viral sostenida a los antivirales, en comparación con las personas blancas y asiáticas.

• Sobrepeso y obesidad.

• Fumar.

• Coinfección por VIH o hepatitis B:
  

  • Hasta un tercio de los pacientes con VIH también tienen el VHC.

  • Con el aumento de la supervivencia de los pacientes con VIH, la principal carga de enfermedad se está convirtiendo en una hepatopatía terminal secundaria a la infección por VHC con fibrosis y cirrosis rápidamente progresivas.

  • La coinfección conduce a una enfermedad hepática más precoz y grave.

• Inmunosupresión por cualquier motivo, que aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Lesión por pinchazo de aguja

Síntomas de la hepatitis C (presentación)¹⁸

• Las personas infectadas por el VHC suelen ser asintomáticas.

• Muchas personas infectadas crónicamente experimentan síntomas inespecíficos, como malestar, debilidad y anorexia.

• Las características clínicas empeoran si hay un consumo elevado de alcohol u otra enfermedad hepática.

Infección aguda por VHC^{19 18}

• La mayoría son asintomáticos. Alrededor del 20% o menos de los pacientes presentan síntomas.

• Si es sintomática, las características clínicas incluyen ictericia, mialgia, fiebres bajas, dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas y alteración de las enzimas hepáticas.

• La hepatitis aguda puede aparecer entre 2 y 12 semanas después de la exposición (la media es de 7 semanas).

• Dura entre 2 y 12 semanas.

• El tiempo transcurrido entre la infección aguda y la seroconversión es de unas 6-8 semanas, pero puede ser más largo en pacientes infectados por transfusión sanguínea.

• El ARN de la hepatitis C es detectable antes que los anticuerpos anti-VHC; por lo tanto, el diagnóstico de VHC agudo puede confirmarse con una prueba de ARN del VHC positiva.

• Entre el 15 y el 45% de los pacientes parecen eliminar el virus sin secuelas (virus no detectable y pruebas de función hepática normales); sin embargo, el resto desarrolla una infección crónica.

  • El ARN del VHC detectable 12 semanas después de la exposición predice la infección crónica.

Infección crónica por el VHC

• El VHC crónico se manifiesta por una viremia persistente, medida por un ARN del VHC detectable.

• La infección crónica puede pasar desapercibida con facilidad, a menos que aparezcan complicaciones, se realice una serología vírica por otro motivo (p. ej., donación de sangre), se comprueben las pruebas de función hepática por otro motivo y resulten anormales, o se realice un cribado específico del VHC al paciente.

Diagnóstico de la hepatitis C (investigaciones)¹⁵

Las investigaciones deben incluir una evaluación completa de otras posibles causas de LFT anormal, hepatitis, cirrosis o cualquier otra presentación individual.

El cribado del VHC en la práctica general se recomienda en caso de pruebas de función hepática anormales inexplicables y para cualquier persona perteneciente a un grupo de riesgo.²⁰

Los pacientes con sospecha de infección por el VHC deben someterse a pruebas serológicas anti-VHC. Pueden producirse falsos negativos en pacientes con infección aguda, inmunodeficiencia o insuficiencia renal terminal. La serología anti-VHC es positiva tres meses después de la exposición en el 90% de los casos, pero puede tardar hasta nueve meses en ser positiva.

Pruebas de la hepatitis C

• En personas inmunocompetentes: anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, que indican si la persona ha estado infectada alguna vez por el VHC.

• Si la prueba de anticuerpos es positiva, o en personas inmunodeprimidas: ARN del VHC (para comprobar si la infección por VHC está activa) y análisis del genotipo.

• Si la prueba de anticuerpos es negativa, considere la posibilidad de repetirla (especialmente si la persona tiene un alto riesgo de infección).

• Repita la prueba de anticuerpos en el momento adecuado si la última exposición de riesgo se produjo dentro del "periodo ventana" de 3 a 6 meses de la prueba, ya que los anticuerpos pueden tardar al menos tres meses en ser detectables.

• Consulte a un especialista si no está seguro de cuál es el momento óptimo para repetir la prueba.

• Repetir el ARN del VHC después de 6/12 si los anticuerpos son positivos pero el ARN del VHC es negativo.

  • Si la repetición del ARN del VHC es negativa, indica que la infección por el VHC ya ha pasado (se ha eliminado); sin embargo, estas personas no son inmunes a la reinfección y deben recibir asesoramiento al respecto.

• Repetir el ARN del VHC si es positivo para confirmar el diagnóstico.

Otras investigaciones iniciales de referencia
Estas deberían incluir:

• Hemograma, función renal y electrolitos, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación, HbA1c, pruebas de función hepática, ferritina.

• Serología de la hepatitis A: inmunoglobulina M de la hepatitis A (HAV-IgM).

• Serología de la hepatitis B: antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o anticuerpo contra el antígeno del núcleo de la hepatitis B (anti-HBc).

• Prueba del VIH.

• Considere también la posibilidad de realizar pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual, si se cree que la infección por hepatitis C se ha adquirido por vía sexual.

Otras investigaciones
Otras investigaciones especializadas para evaluar el estado de la infección y la progresión de la enfermedad hepática pueden incluir:

• Análisis de sangre: carga viral para evaluar la respuesta al tratamiento; estudios de coagulación; autoanticuerpos.

• Puede ofrecerse una elastografía transitoria (p. ej., FibroScan®) para diagnosticar la cirrosis. Si esto no es adecuado, puede ofrecerse una biopsia hepática.

• La ecografía hepática se utiliza en personas con fibrosis avanzada o cirrosis para detectar el cáncer hepatocelular. La ecografía no puede evaluar con precisión el grado de inflamación o fibrosis hepática, ni predecir el pronóstico.

• La biopsia hepática puede considerarse en casos individuales, por ejemplo, para evaluar el alcance del daño hepático causado por inflamación, fibrosis o cirrosis; para identificar la sobrecarga de hierro; y para excluir otras causas de daño hepático. Sin embargo, la biopsia hepática ha sido sustituida en gran medida por investigaciones no invasivas como la elastografía transitoria (Fibroscan®).

Enfermedades asociadas

Existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en pacientes con infección por el VHC. También existe un mayor riesgo de desarrollar las siguientes afecciones:

• Síndrome de Sjögren.

• Depresión.

• Crioglobulinemia mixta esencial.

• Poliarteritis nodosa.

• Hepatitis autoinmune.

• Tiroiditis.

• Glomerulonefritis membranosa.

• Porfiria cutánea tardía.

• Liquen plano.

• Trombocitopenia inmunitaria.

Tratamiento de la hepatitis C^{15 1}

Notificar inmediatamente al equipo local de protección de la salud los casos sospechosos de hepatitis vírica aguda cumplimentando un formulario de notificación. Facilitar fuentes de apoyo e información sobre la hepatitis C, como British Liver Trust y Hepatitis C Trust.

VHC agudo

• Desde la práctica general, organizar una evaluación en el mismo día o asesoramiento especializado inmediato si se sospecha de VHC agudo (anticuerpos de la hepatitis C positivos con características clínicas de hepatitis aguda, y/o se identifica una probable fuente reciente de transmisión).

• La investigación, el seguimiento y el tratamiento deben ser realizados por especialistas.

El tratamiento especializado del VHC agudo es un área en evolución.

• Los antivirales de acción directa (véase más adelante) se probaron y autorizaron originalmente sólo para el VHC crónico, y algunos han abogado por esperar a ver si el VHC crónico se desarrolla antes de tratarlo. Sin embargo, las pruebas sugieren que el tratamiento del VHC agudo reduce el riesgo de progresión, cronicidad y transmisión.^{21 1}

  • Las directrices BASHH de 2017 recomiendan medir el ARN del VHC a las 4 y a las 12 semanas tras la presentación del VHC agudo. Si los niveles de ARN del VHC no descienden lo suficiente a las 4 semanas, o siguen siendo detectables a las 12 semanas, el paciente debe ser derivado a un centro especializado para recibir tratamiento y considerar su inclusión en un ensayo clínico.¹

  • Las directrices de 2020 de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) recomiendan tratar a todas las personas con hepatitis C aguda (o hepatitis C "adquirida recientemente") con sofosbuvir y velpatasvir, o con glecaprevir y pibrentasvir, durante ocho semanas.²¹

VHC crónico^{21 1}

• Desde la práctica general, organizar la derivación urgente al especialista si una persona tiene sospecha de infección crónica por hepatitis C (anticuerpos de la hepatitis C positivos y ARN positivo sin características clínicas de hepatitis aguda).

• La investigación, el seguimiento y el tratamiento deben ser realizados por especialistas.

Terapia antiviral de acción directa

El tratamiento de la hepatitis C se ha visto revolucionado por el desarrollo de los antivirales de acción directa (AAD). Estos antivirales empezaron a estar disponibles a partir de 2011 y ahora son el pilar del tratamiento contra el VHC.²²

La terapia combinada de interferón y ribavirina era hasta ahora el tratamiento estándar para el VHC. Los AAD los han suplantado, ya que son más eficaces y tolerables. En algunas situaciones, la ribavirina puede seguir utilizándose en combinación con los AAD, como cuando existen sustituciones asociadas a la resistencia.¹

• Todos los pacientes con infección crónica por el VHC deberían ser evaluados para recibir tratamiento con AAD.¹

• El objetivo del tratamiento es curar la infección por el VHC y, de este modo, evitar complicaciones, mejorar la calidad de vida y prevenir la transmisión.

• El criterio de valoración específico del tratamiento contra el VHC es la respuesta virológica sostenida (RVS), definida como la presencia de ARN del VHC indetectable en suero o plasma entre 12 y 24 semanas después de finalizar el tratamiento.

• La RVS corresponde a una curación definitiva en la gran mayoría de los casos.

• Se cree que el mayor acceso al tratamiento con AAD es el principal motor del descenso de la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad por VHC en los últimos años.⁷

La elección de un AAD depende de muchos factores, como el genotipo del VHC, las comorbilidades del paciente, las interacciones con otros fármacos (en particular los medicamentos contra el VIH) y otras situaciones especiales como el embarazo. Las directrices de la EASL tratan estos aspectos en detalle,²¹ al igual que las "directrices vivas" en línea de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), que se actualizan periódicamente.²³

Trasplante de hígado

La infección crónica por VHC puede conducir a una hepatopatía terminal que haga necesario un trasplante de hígado. Si el ARN del VHC es detectable en el momento del trasplante, la infección reaparecerá, lo que puede conducir a una hepatitis fibrosante y al fracaso del injerto si no se trata.

Por lo tanto, en este grupo se recomienda el tratamiento con AAD, pero el momento de administrarlo en relación con el trasplante es controvertido. Una opinión consensuada es que, en pacientes con cirrosis descompensada grave y de alto riesgo, el trasplante debe producirse primero y el tratamiento con AAD después. Sin embargo, los pacientes que probablemente tengan que esperar 6 meses o más para un trasplante de hígado deberían recibir primero el tratamiento con AAD.¹⁸

Consejos generales para los pacientes¹

• Asegurar a los pacientes que la hepatitis C es curable con tratamiento.

• Aconsejar, en su caso, dejar de beber alcohol y dejar de fumar. Debe advertirse a los pacientes de que el consumo excesivo de alcohol parece acelerar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, es esencial moderar e, idealmente, abandonar el consumo de alcohol.

• Aconsejar a los pacientes que mantengan un peso y una dieta saludables, lo que reduce el riesgo de hígado graso.

• Dar una explicación detallada de su enfermedad, haciendo hincapié en las implicaciones a largo plazo para su salud y la de su(s) pareja(s), con información escrita clara y precisa.

• Aconsejar a los pacientes sobre las vías de transmisión. En particular, asesorar a los pacientes:

  • No donar sangre, semen u órganos.

  • No compartir maquinillas de afeitar, cepillos de dientes o cualquier otra cosa que pueda estar contaminada con sangre.

  • No compartir accesorios para esnifar, inyectarse o fumar drogas. Considerar la posibilidad de remitirse a servicios de intercambio de agujas o a clínicas de tratamiento de drogodependencias.

• Discutir el riesgo de transmisión sexual con los pacientes.

  • El uso sistemático del preservativo debería prevenir la transmisión. Sin embargo, fuera de la coinfección por el VIH, las tasas de transmisión sexual entre parejas heterosexuales monógamas son muy bajas, y algunas pueden optar por no utilizarlos. Tenga en cuenta que el sexo anal tiene un mayor riesgo de transmisión.

  • Aconsejar sobre medidas para las prácticas sexuales de mayor riesgo; por ejemplo, uso sistemático del preservativo, uso de guantes para el fisting, no compartir juguetes sexuales, no compartir lubricantes y evitar situaciones de sexo en grupo.

• Animar a los pacientes a que informen a su familia, a su(s) pareja(s) sexual(es) y a cualquier persona con la que compartan material de inyección de drogas, para que puedan someterse a las pruebas.

• Ofrecer la vacunación contra la hepatitis A y B.

• Informar a la persona de que puede optar a una compensación económica si estaba viva el 29 de agosto de 2003 y padece hepatitis C crónica atribuible a un tratamiento del NHS con sangre o hemoderivados recibidos antes de septiembre de 1991.

Gestión posterior

• Tras la erradicación del virus, los pacientes con fibrosis o cirrosis importantes requieren un seguimiento a largo plazo, por ejemplo, para detectar complicaciones como el carcinoma hepatocelular y las varices esofágicas.²⁰ .

• Las personas pueden volver a infectarse por el VHC tras el tratamiento curativo; el cribado del VHC debe continuar si siguen corriendo el riesgo de contraerlo.²⁴

• La fibrosis hepática suele remitir tras la erradicación del virus. Sin embargo, algunos pacientes (sobre todo los que consumen mucho alcohol o padecen hígado graso) pueden evolucionar hacia un empeoramiento de la fibrosis y la cirrosis, por lo que pueden requerir una mayor vigilancia.²⁴

• Los resultados a largo plazo tras el tratamiento con DAA son sustancialmente mejores que en el caso del VHC no tratado, pero aún puede existir un mayor riesgo residual de carcinoma hepatocelular.²⁵

Complicaciones de la hepatitis C

La hepatitis C puede provocar cirrosis, insuficiencia hepática terminal y muerte.

Los pacientes que desarrollan cirrosis tienen un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular:

• Entre el 1% y el 5% de las personas infectadas por el VHC desarrollarán un cáncer primario de hígado.

• El carcinoma hepatocelular se sugiere por la pérdida de peso y el aumento del nivel de alfa-fetoproteína.

También pueden desarrollarse manifestaciones extrahepáticas (como las detalladas anteriormente).

Pronóstico

El ritmo de progresión de la enfermedad es lento pero variable. Aproximadamente el 55-80% de los pacientes infectados por el VHC se convierten en portadores crónicos. El estado de portador crónico rara vez se resuelve espontáneamente.

Si no se trata, alrededor del 15-30% de los infectados desarrollan cirrosis en un plazo de 20-30 años y un pequeño porcentaje de estas personas tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. Un tercio puede no evolucionar nunca a cirrosis o no lo hará durante al menos 50 años.

El tratamiento con AAD conduce a altas tasas de RVS (y, por tanto, de curación). Las personas con VHC que alcanzan la RVS presentan una reducción del 87% en la mortalidad relacionada con el hígado, una reducción del 80% en la incidencia de CHC y una reducción del 75% en la mortalidad por cualquier causa, en comparación con las personas con VHC que no alcanzan la RVS.² No obstante, como se ha detallado anteriormente, las personas curadas del VHC pueden seguir presentando fibrosis hepática residual o cirrosis, lo que puede dar lugar a secuelas adversas en el futuro.²⁵

Prevención de la hepatitis C²

• La OMS se ha fijado el objetivo de eliminar el VHC como amenaza para la salud pública para 2030 (definido como una reducción de la incidencia del VHC del 90%, y de las muertes por VHC del 65%).

• Actualmente no existe ninguna vacuna contra el VHC.²⁶

• Actualmente no se recomienda el tratamiento con DAA como profilaxis posterior a la exposición al VHC.²¹

• La identificación y el tratamiento rápido de las personas infectadas por el VHC tienen una alta probabilidad de curación, lo que reduce las tasas de transmisión posterior. La detección del VHC en los grupos de riesgo puede ayudar a conseguirlo.

• Los pacientes y los grupos de riesgo deben recibir asesoramiento para minimizar la transmisión.

• Las estrategias de prevención se dirigen a los grupos con mayor riesgo de infección (por ejemplo, consumidores de drogas intravenosas y reclusos) e incluyen:
  

  • Mejorar la educación sobre el consumo de drogas ilícitas.

  • Reducción del inicio en el consumo de drogas inyectables.

  • Ayudar a los consumidores de drogas intravenosas a dejar de inyectarse.

  • Minimizar los daños para quienes siguen inyectándose.

  • Promover el uso del preservativo, especialmente entre quienes tienen varias parejas.