Hepatitis autoinmune

¿Qué es la hepatitis autoinmune?

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad hepática crónica poco frecuente que se caracteriza por un aumento de las transaminasas séricas y la inmunoglobulina G, histología hepática inflamatoria y presencia de autoanticuerpos circulantes.¹

Los marcadores inmunitarios séricos suelen estar presentes y la enfermedad suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes.

• La AIH se asocia con el alelo del complemento C4AQO y con los haplotipos HLA B8, B14, DR3, DR4 y Dw3.

• Los autoanticuerpos presentes incluyen el anticuerpo antinuclear (ANA), el anticuerpo anti-músculo liso (ASMA), el anticuerpo anti-hígado-riñón microsomal-1 (anti-LKM-1), los anticuerpos contra el antígeno hepático soluble (anti-SLA), el anticuerpo antimitocondrial (AMA) y los anticuerpos antifosfolípidos.

La AIH es un trastorno heterogéneo y puede dividirse en dos tipos, dependiendo de los autoanticuerpos presentes:

• Tipo 1: asociado a la presencia de ASMA o ANA. Representa alrededor del 75% de los pacientes.²

• Tipo 2: asociado a la presencia de anticuerpos anti-LKM-1 o anti-hígado citosólico-1 (anti-LC-1).³

La HIA puede presentar características colestásicas que se salen del fenotipo clásico y se asemejan a los hallazgos de otras hepatopatías autoinmunes. Estos fenotipos colestásicos se denominan "síndromes de solapamiento".⁴

La HIA juvenil es una enfermedad hepática inflamatoria progresiva, que afecta principalmente a niñas desde la infancia hasta el final de la adolescencia, y se caracteriza por daño hepático activo, con elevada actividad sérica de las aminotransferasas, niveles elevados de inmunoglobulina G, títulos elevados de autoanticuerpos séricos no específicos de órgano y específicos de órgano, y por hepatitis de interfase en la biopsia hepática.⁵

¿Es frecuente la hepatitis autoinmune? (Epidemiología)

• Se calcula que la prevalencia de la AIH en Europa oscila entre 10 y 17 casos por cada 100.000 personas .

• La AIH se produce en todo el mundo con una prevalencia baja y probablemente subestimada. Es 3,6 veces más frecuente en mujeres, pero puede darse en ambos sexos y afectar a todos los grupos de edad.⁶

• El 75% de los casos de HIA de tipo 1 se dan en mujeres jóvenes y de mediana edad.⁷

• La HAI de tipo 2 suele presentarse en la infancia y es más probable que curse con insuficiencia hepática fulminante.⁷

Síntomas de la hepatitis autoinmune

La presentación puede ser aguda, grave (fulminante), asintomática o crónica.⁸

La enfermedad subclínica suele preceder a la aparición de los síntomas y muchos pacientes presentan pruebas histológicas de cirrosis al inicio de los síntomas. El 25% de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico.⁷

Los síntomas comunes incluyen:

• Fatiga, mialgia, prurito leve.

• Náuseas (a menudo un síntoma destacado).

• Molestias en la parte superior del abdomen.

• Anorexia, diarrea.

• Artralgias.

• Erupciones cutáneas (incluido el acné), hirsutismo.

• Edema.

• Amenorrea.

• Dolor torácico (pleuritis).

• Pérdida de peso y prurito intenso (inusual).

Señales

Los hallazgos comunes en la exploración física son los siguientes:

• Hepatomegalia (78%)

• Ictericia (alrededor del 69% de los pacientes con enfermedad grave).

• Esplenomegalia.

• Araña angiomata.

• Ascitis.

• Encefalopatía.

Investigaciones

No existen características patognomónicas de la HIA, por lo que el diagnóstico se basa en una combinación de características bioquímicas, inmunológicas e histológicas compatibles, junto con la exclusión de otras enfermedades hepáticas.

El diagnóstico de la hepatopatía autoinmune requiere la exclusión de enfermedades hepáticas víricas, metabólicas o inducidas por fármacos. Las características clásicas de la HIA son aminotransferasas elevadas, autoanticuerpos IgG positivos elevados y hepatitis de interfase con infiltrado de células plasmáticas portales en la biopsia. Sin embargo, los hallazgos histológicos no son específicos para el diagnóstico de la HIA.⁹

• Autoanticuerpos (véase más arriba)

• Electroforesis de proteínas séricas e inmunoglobulinas cuantitativas:

  • La hipergammaglobulinemia policlonal con predominio de IgG es un hallazgo frecuente en pacientes con HIA no tratada.

  • El aumento de los niveles de gammaglobulina e IgG se encuentra en alrededor del 85% de los pacientes.

  • Los niveles de inmunoglobulina suelen normalizarse durante el tratamiento.

• Aminotransferasas:

  • Aminotransferasas séricas: la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) suelen estar elevadas en la presentación inicial.

  • Los niveles de ALT, AST y GGT están relacionados con la gravedad de la enfermedad y el pronóstico, siendo menos probable que se vean afectados los niveles de fosfatasa alcalina.⁷

  • La elevación continuada de las aminotransferasas durante el tratamiento es un marcador fiable de la inflamación hepática en curso, pero la inflamación hepática activa está presente en más del 50% de los pacientes con pruebas de función hepática normales. La remisión bioquímica puede preceder a la remisión histológica real en 3-6 meses.

  • Las aminotransferasas séricas pueden normalizarse con el tratamiento o espontáneamente, incluso con una inflamación hepática grave persistente en la biopsia.

• La fosfatasa alcalina sérica es normal o está ligeramente elevada. Una elevación superior al doble sugiere un diagnóstico alternativo o adicional.

• La hipoalbuminemia y la prolongación del tiempo de protrombina son marcadores de disfunción sintética hepática grave.

• Hemograma: leucopenia leve, anemia normocrómica, anemia hemolítica Coombs positiva, trombocitopenia, eosinofilia.

• Los estudios de imagen no suelen ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo de HIA, pero pueden sugerir la presencia de inflamación activa o necrosis. La aparición de un hígado nodular irregular puede confirmar la presencia de cirrosis. Los estudios de imagen también pueden utilizarse para descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular.

• Biopsia hepática:¹⁰

  • La biopsia hepática es el procedimiento diagnóstico más importante en pacientes con HIA.

  • La biopsia hepática debe realizarse lo antes posible en todos los pacientes con hepatitis aguda en los que se sospeche una HAI. La confirmación del diagnóstico permite iniciar el tratamiento en una fase temprana del proceso de la enfermedad.

  • La biopsia hepática también proporciona información sobre el pronóstico. Hasta un tercio de los pacientes presentan cirrosis en el momento de la presentación.² Los pacientes con cirrosis y los que presentan necrosis en puente en el momento del diagnóstico tienen peor pronóstico que los que no la presentan.

Enfermedades asociadas

En aproximadamente el 40% de los pacientes se producen trastornos autoinmunitarios concomitantes, en particular un trastorno tiroideo autoinmunitario.¹¹

• Hematológicos: hiperesplenismo, anemia hemolítica autoinmune, anemia perniciosa, trombocitopenia inmune, eosinofilia.

• Gastrointestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca.

• Glomerulonefritis proliferativa.

• Alveolitis fibrosante.

• Pericarditis y miocarditis.

• Endocrino: Enfermedad de Graves, tiroiditis autoinmune, diabetes mellitus tipo 1.

• Reumatológicas: artritis reumatoide y síndrome de Felty, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, vasculitis leucocitoclástica, paniculitis febril.

• Eritema nodoso.

• Liquen plano.

• Uveítis.

Tratamiento de la hepatitis autoinmune ¹

La hepatitis autoinmune requiere tratamiento de por vida en la mayoría de los pacientes para prevenir el desarrollo de cirrosis y enfermedad hepática terminal.

La piedra angular del tratamiento es la corticoterapia con azatioprina.¹²

Para los pacientes que no responden al tratamiento estándar, se utilizan dosis más altas de corticoides y azatioprina en el tratamiento de segunda línea. Puede considerarse el cambio de tacrolimus por azatioprina. La budesonida se utiliza en pacientes intolerantes a la prednisolona.

Estudios recientes han sugerido que el micofenolato puede dar mejores resultados que el régimen recomendado actualmente. ¹³

El tratamiento debe tener como objetivo la remisión bioquímica de la enfermedad, que se define como la normalización de las transaminasas y la inmunoglobulina G.

Los pacientes deben ser objeto de un seguimiento intensivo durante los primeros meses de tratamiento para controlar los efectos secundarios, evaluar los síntomas e individualizar el tratamiento. Deben permanecer bajo el cuidado de hepatología; la transferencia de la prescripción de nuevo a la práctica general puede ser considerada con acuerdos de atención compartida adecuadamente financiados una vez que estén estables.

Trasplante de hígado¹⁴

El trasplante de hígado está indicado en las fases terminales de la hepatitis autoinmune. Los avances terapéuticos han reducido la necesidad de trasplante para la HIA. Puede producirse recurrencia de la HIA tras el trasplante hepático.

Supervisión

• Los pacientes deben someterse a pruebas de inmunidad a las hepatitis A y B y vacunarse si es necesario.

• Deben realizarse análisis de sangre periódicos que incluyan pruebas de función hepática, glucosa y hemograma.

• Todos los pacientes deben recibir suplementos de calcio y vitamina D.

• La absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) debe realizarse antes de iniciar los esteroides y repetirse a intervalos de 1 a 2 años.

• El cribado de glaucoma y cataratas debe considerarse tras 12 meses de tratamiento con prednisolona.

Complicaciones

• Puede producirse un síndrome de hiperviscosidad secundario a niveles elevados de IgG.

• Puede producirse un carcinoma hepatocelular. Es más frecuente en pacientes con cirrosis. Existe un riesgo del 10-20% de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis.¹⁵

• En los pacientes con cirrosis, por lo demás sanos, se recomienda una vigilancia semestral mediante ecografía y alfafetoproteína sérica.¹⁶

Pronóstico

• Sin tratamiento, casi el 50% de los pacientes con HIA grave mueren en unos cinco años.¹⁷ y el 90% en 10 años. ⁷

• El pronóstico de los pacientes con HIA tratados es generalmente muy bueno¹⁸ con un 60-80% de remisión. ⁷

• Sin embargo, la presentación y el resultado son variables.¹⁹

• El 50% de los pacientes recaerán.⁷Algunos pacientes reciben una dosis de mantenimiento de azatioprina o azatioprina y prednisolona, que ha demostrado reducir el riesgo de recaída.²⁰ y un pequeño número necesitará medicación de por vida.⁷

• Se ha descrito enfermedad recurrente tras el trasplante hepático en aproximadamente el 10-50% de los pacientes con HIA.⁷²¹

• La cirrosis se desarrolla hasta en el 50% de los pacientes con HIA.