Anemia hemolítica

¿Qué es la anemia hemolítica?

La hemólisis conduce a la anemia hemolítica cuando la actividad de la médula ósea no puede compensar el aumento de la pérdida de glóbulos rojos (GR).

Patogénesis

Los hematíes normales tienen una vida útil de unos 120 días. La vida útil puede ser muy corta en la anemia hemolítica (por ejemplo, tan corta como cinco días en la anemia falciforme).

La hemólisis puede producirse por dos mecanismos:

• Intravascular: debida a la fijación del complemento, traumatismos u otros factores extrínsecos. Algunos ejemplos son las válvulas cardiacas protésicas, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), la púrpura trombótica trombocitopénica, la coagulación intravascular diseminada y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Extravascular (más común): los eritrocitos son eliminados de la circulación por el sistema mononuclear-fagocítico, ya sea porque son intrínsecamente defectuosos o debido a la presencia de inmunoglobulinas unidas a sus superficies.

Causas de la anemia hemolítica (etiología)

Genética

• Anomalías de la membrana de los hematíes: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis.

• Anomalías de la hemoglobina: anemia falciforme, talasemia.

• Defectos enzimáticos: Deficiencia de G6PD, deficiencia de piruvato quinasa.

Adquirido

• Inmune:
  

  • Isoinmune: enfermedad hemolítica del recién nacido, reacción a la transfusión sanguínea.

  • Anemia hemolítica autoinmune:
    

    • Tipo de anticuerpo caliente: idiopático, lupus eritematoso sistémico (LES), linfoma, leucemia linfocítica crónica (LLC), síndrome de Evans (trombocitopenia asociada a una prueba de Coombs directa positiva).

    • Tipo de anticuerpos fríos: enfermedad de la hemaglutinina fría, hemoglobinuria paroxística fría, Mycoplasma pneumoniae, linfoma, mononucleosis infecciosa u otras infecciones víricas.

    • Relacionado con fármacos: fármaco absorbido en la superficie de los eritrocitos (p. ej., penicilinas, cefalosporinas) o mediado por complejos inmunitarios (p. ej., sulfonamidas, sulfasalazina).¹ .

• No inmunitarios: traumatismos (hemólisis cardiaca, anemia microangiopática (en pacientes con coagulación intravascular diseminada o síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica), infección(paludismo, sepsis), hiperesplenismo, trastornos membranosos, hemoglobinuria paroxística nocturna, hepatopatía.

Epidemiología

• Los factores de riesgo son variables y dependen de la causa subyacente.

• La drepanocitosis afecta principalmente a los africanos y a algunos pueblos árabes² .

• La deficiencia de G6PD presenta diversas variantes, divididas en cinco clases según el nivel de actividad enzimática. Éstas tienen una distribución geográfica típica. Las localizaciones más comunes son Oriente Medio y el Mediterráneo³ .

• La anemia hemolítica autoinmune es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres. En la mayoría de los casos, se presenta en personas de mediana y avanzada edad.

Presentación

Síntomas de la anemia hemolítica

• Los síntomas de la anemia hemolítica se deben tanto a la anemia como al trastorno subyacente. Los pacientes con anemia hemolítica mínima o de larga duración pueden ser asintomáticos.

• La anemia hemolítica grave, especialmente de aparición súbita, puede causar taquicardia, disnea, angina y debilidad.

• Los cálculos biliares pueden causar dolor abdominal. Los cálculos de bilirrubina pueden desarrollarse en pacientes con hemólisis persistente.

• La hemoglobinuria puede aparecer en pacientes con hemólisis intravascular y produce orina oscura.

• Historial de medicación:
  

  • Algunos medicamentos (por ejemplo, la penicilina, la quinina y la L-dopa) pueden causar hemólisis inmunitaria.

  • Los fármacos oxidantes (por ejemplo, el ácido nalidíxico) -y también las habas y las infecciones- pueden desencadenar hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.

Señales

• Signos de anemia hemolítica: palidez general y conjuntivas pálidas. Taquicardia, taquipnea e hipotensión si es grave.

• Puede producirse ictericia leve debido a la hemólisis.

• Esplenomegalia: se produce por algunas causas, como la esferocitosis hereditaria. Puede indicar una enfermedad subyacente como LLC, linfoma o LES.

• En algunas causas de anemia hemolítica, como la anemia falciforme, pueden aparecer úlceras en las piernas.

• La sensibilidad en el cuadrante abdominal superior derecho puede indicar una enfermedad de la vesícula biliar.

• Las hemorragias y petequias indican trombocitopenia debida al síndrome de Evans o púrpura trombocitopénica trombótica si también hay signos neurológicos.

• Signos de trastorno subyacente - por ejemplo, erupción malar en pacientes con LES.

Investigaciones⁴

Hallazgos inespecíficos

• FBC:
  

  • Recuento de plaquetas: normal en la mayoría de las anemias hemolíticas. Puede producirse trombocitopenia en el LES, la LLC y la anemia hemolítica microangiopática (válvulas cardiacas protésicas defectuosas, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico urémico y coagulación intravascular diseminada).

  • VCM y hemoglobina corpuscular media (HCM) normales: compatibles con una anemia normocítica hipocrómica.⁵ .

  • Concentración elevada de MCH y MCHC: sugieren esferocitosis.

• Cuando los glóbulos rojos se rompen, liberan lactosa deshidrogenasa (LDH). Por lo tanto, a menudo se observan niveles elevados de LDH. Los niveles de bilirrubina también pueden elevarse debido al mismo mecanismo.

• El nivel de haptoglobina puede reducirse, ya que ésta se une a la hemoglobina libre.

• Prueba de Coombs: la prueba de Coombs directa se utiliza clínicamente cuando se sospecha una anemia hemolítica inmunomediada (destrucción de los glóbulos rojos por anticuerpos).

• Aglutininas frías: puede encontrarse un título elevado de anticuerpos anti-I en las infecciones por micoplasma y un título elevado de anticuerpos anti-I en la hemólisis asociada a la mononucleosis infecciosa. En la hemoglobinuria paroxística fría puede observarse una aglutinina fría anti-P.

• Ecografía para estimar el tamaño del bazo: la exploración física no es fiable.

• RxC y ECG: pueden ser necesarios para evaluar el estado cardiopulmonar.

Evaluar la presencia de hemólisis

• Destrucción de glóbulos rojos:
  

  • Hemoglobina reducida.

  • Esferocitos, eritrocitos fragmentados, eritrocitos nucleados u otros eritrocitos anormales.

  • Aumento de la bilirrubina sérica no conjugada, aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y reducción o ausencia de haptoglobina.

  • Aumento del urobilinógeno urinario, hemosiderinuria.

• Aumento de la producción de glóbulos rojos:
  

  • Aumento de la reticulocitosis: también puede deberse a la pérdida de sangre o a una respuesta de la médula ósea a deficiencias de hierro, vitamina B12 o folato.

  • Aumento del VCM de los eritrocitos (debido a reticulocitosis; sin embargo, hay muchas otras causas - por ejemplo, deficiencia de vitamina B12 y folato.

Determinar si la hemólisis es intravascular

• Aumento de la hemoglobina plasmática.

• Metahemoglobinemia.

• Hemoglobinuria.

Identificar la causa de la anemia hemolítica

• Genética:
  

  • Morfología de los hematíes: esferocitos (sugieren esferocitosis congénita o anemia hemolítica autoinmune), eliptocitos, esquistocitos (hematíes fragmentados que sugieren púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico urémico o daños mecánicos).

  • Detección de la drepanocitosis: drepanocitosis en condiciones reducidas.

  • Electroforesis de hemoglobina.

  • Ensayos enzimáticos de eritrocitos.

• Adquirido:
  

  • Anticuerpos: Los anticuerpos IgG calientes de la anemia hemolítica autoinmune reaccionan a 37°C, mientras que los anticuerpos IgM fríos reaccionan a temperaturas más bajas, es decir, a 20°C o menos.⁶ . La prueba de la antiglobulina directa suele ser positiva, aunque no siempre, en la anemia hemolítica autoinmune.

  • Morfología de los eritrocitos: por ejemplo, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica.

Tratamiento y gestión de la anemia hemolítica⁴

Medidas generales

Administrar ácido fólico porque la hemólisis activa puede causar deficiencia de folato.

Suspender los medicamentos que puedan haber precipitado o agravado la hemólisis.

El tratamiento específico posterior depende de la causa.

Terapia transfusional

Aunque las transfusiones son el pilar del tratamiento de la anemia grave, por lo demás deben evitarse, debido a sus efectos adversos.

Utilizar la sangre menos incompatible si las transfusiones están indicadas. El riesgo de hemólisis aguda de la sangre transfundida es elevado, pero el grado depende de la velocidad de infusión.

Otros tratamientos de urgencia

En los casos graves puede ser necesaria la plasmaféresis o la diuresis, dependiendo de la causa subyacente.

Terapia con hierro

Está indicado para pacientes con hemólisis intravascular grave en los que la hemoglobinuria persistente ha causado una pérdida sustancial de hierro.

NB: las reservas de hierro aumentan en la hemólisis, por lo que la administración de hierro está generalmente contraindicada en los trastornos hemolíticos, en particular los que requieren un apoyo transfusional crónico.

Tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune

Los corticosteroides están indicados para el tipo caliente. Otros fármacos inmunosupresores (por ejemplo, azatioprina y ciclofosfamida) pueden ser necesarios si los esteroides fallan.⁷ . El rituximab -un anticuerpo monoclonal contra CD20- se ha utilizado con éxito en la anemia hemolítica autoinmune idiopática refractaria en niños. Otras opciones que se han probado son el danazol, la ciclofosfamida o el alemtuzumab⁶ .

La anemia hemolítica de tipo frío suele ser leve y no es necesario corregirla. El tratamiento consiste en mantener las extremidades calientes. Los corticoides y la esplenectomía tienen menos éxito y las transfusiones deben evitarse en la medida de lo posible.

Esplenectomía

Puede ser el tratamiento de primera elección en algunos tipos de anemia hemolítica, como la esferocitosis hereditaria.⁸ . En otros casos, se recomienda cuando han fracasado otras medidas.

La esplenectomía no suele recomendarse en los trastornos hemolíticos como la anemia hemolítica por aglutininas frías.

Complicaciones

• La anemia hemolítica puede provocar insuficiencia cardiaca de alto rendimiento.

• La ictericia crea problemas asociados al aumento de la bilirrubina no conjugada.

• En los pacientes con hemólisis intravascular, la carencia de hierro debida a la hemoglobinuria crónica puede agravar la anemia y la debilidad.