Anemia hemolítica

¿Qué es la anemia hemolítica?

La hemólisis conduce a anemia hemolítica cuando la actividad de la médula ósea no puede compensar la pérdida aumentada de glóbulos rojos (RBCs).

Patogénesis

Los glóbulos rojos normales tienen una vida útil de aproximadamente 120 días. La vida útil puede ser muy corta en la anemia hemolítica (por ejemplo, tan corta como cinco días en la anemia de células falciformes).

La hemólisis puede ocurrir por dos mecanismos:

• Intravascular: debido a la fijación del complemento, trauma u otros factores extrínsecos. Ejemplos son válvulas cardíacas protésicas, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), púrpura trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada y hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Extravascular (más común): los glóbulos rojos son eliminados de la circulación por el sistema mononuclear-fagocítico, ya sea porque son intrínsecamente defectuosos o debido a la presencia de inmunoglobulinas unidas a sus superficies.

Causas de la anemia hemolítica (etiología)

Genético

• Anomalías de la membrana de los glóbulos rojos: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis.

• Anomalías de la hemoglobina: anemia de células falciformes, thalassaemia.

• Defectos enzimáticos: Deficiencia de G6PD, deficiencia de piruvato quinasa.

Adquirido

• Mediado por el sistema inmunológico:

  • Isoimmune: enfermedad hemolítica del recién nacido, reacción a la transfusión de sangre.

  • Anemia hemolítica autoinmune:

  • Tipo de anticuerpo caliente: idiopático, lupus eritematoso sistémico (LES), linfoma, leucemia linfocítica crónica (LLC), Síndrome de Evans (trombocitopenia asociada con una prueba de Coombs directa positiva).

  • Tipo de anticuerpo frío: enfermedad por aglutininas frías, hemoglobinuria paroxística fría, Mycoplasma pneumoniae, linfoma, mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales

  • Relacionado con medicamentos: fármaco absorbido en la superficie de los glóbulos rojos (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas) o mediado por complejo inmune (por ejemplo, sulfonamidas, sulfasalazina).

• No mediado por el sistema inmunológico: trauma (hemólisis cardíaca, anemia microangiopática (encontrada en pacientes con coagulación intravascular diseminada o síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica), infección (malaria, sepsis), hiperesplenismo, trastornos de la membrana, hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad hepática.

Epidemiología

• Los factores de riesgo son variables y dependen de la causa subyacente. La anemia hemolítica se observa en todo el mundo en todas las edades, etnias y géneros, pero es más común en el África subsahariana.¹

• Los trastornos de células falciformes afectan principalmente a los africanos y a algunos pueblos árabes.²

• La deficiencia de G6PD tiene varias variantes, divididas en cinco clases según el nivel de actividad enzimática. Estas tienen una distribución geográfica típica. Las ubicaciones comunes son el Medio Oriente y el Mediterráneo.³

Presentación

Síntomas de anemia hemolítica

• Los síntomas de la anemia hemolítica se deben tanto a la anemia como al trastorno subyacente. Los pacientes con anemia hemolítica mínima o de larga duración pueden ser asintomáticos.

• La anemia hemolítica severa, especialmente de inicio repentino, puede causar taquicardia, disnea, angina, fatiga y debilidad.

• Los cálculos biliares pueden causar dolor abdominal. Los cálculos de bilirrubina pueden desarrollarse en pacientes con hemólisis persistente.

• La hemoglobinuria puede ocurrir en pacientes con hemólisis intravascular, produciendo orina oscura.

• Historial de medicación:

  • Algunos medicamentos (por ejemplo, penicilina, quinina y L-dopa) pueden causar hemólisis inmunitaria.

  • Los medicamentos oxidantes (por ejemplo, ácido nalidíxico) - y también las habas y las infecciones - pueden desencadenar hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.

Signos

• Signos de anemia hemolítica: palidez general y conjuntivas pálidas. Taquicardia, taquipnea e hipotensión si es grave.

• La ictericia leve puede ocurrir debido a la hemólisis.

• La esplenomegalia ocurre por algunas causas, por ejemplo, esferocitosis hereditaria. Puede indicar una condición subyacente como LLC, linfoma o LES.

• Las úlceras en las piernas pueden ocurrir en algunas causas de anemia hemolítica, por ejemplo, anemia de células falciformes.

• La sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen puede indicar enfermedad de la vesícula biliar.

• El sangrado y las petequias indican trombocitopenia debido al síndrome de Evans o púrpura trombocitopénica trombótica si también están presentes signos neurológicos.

• Signos de trastorno subyacente - por ejemplo, erupción malar en pacientes con LES.

Investigaciones¹

Hallazgos inespecíficos

• FBC:

  • Recuento de plaquetas: normal en la mayoría de las anemias hemolíticas. La trombocitopenia puede ocurrir en LES, LLC y anemia hemolítica microangiopática (válvulas cardíacas protésicas defectuosas, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico y coagulación intravascular diseminada).

  • Un VCM normal y hemoglobina corpuscular media (HCM): consistente con una anemia normocítica hipocrómica.⁴

  • Alto MCH y concentración de MCH (MCHC): sugiere esferocitosis.

• Cuando las células rojas se rompen, liberan lactato deshidrogenasa (LDH). Por lo tanto, a menudo se observan niveles elevados de LDH. Los niveles de bilirrubina también pueden estar elevados debido al mismo mecanismo.

• El nivel de haptoglobina puede reducirse ya que esta se une a la hemoglobina libre.

• Prueba de Coombs: la prueba de Coombs directa se utiliza clínicamente cuando se sospecha anemia hemolítica inmunomediada (destrucción de glóbulos rojos mediada por anticuerpos).

• Aglutininas frías: un alto título de anticuerpos anti-I puede encontrarse en infecciones por micoplasma y un alto título de anticuerpos anti-I puede encontrarse en hemólisis asociada con mononucleosis infecciosa. Una aglutinina fría anti-P puede observarse en la hemoglobinuria paroxística fría.

• Ecografía para estimar el tamaño del bazo: el examen físico no es fiable.

• CXR y ECG: pueden ser necesarios para evaluar el estado cardiopulmonar.

Evaluar la presencia de hemólisis

• Destrucción de células rojas:

  • Hemoglobina reducida.

  • Esferocitos, células rojas fragmentadas, células rojas nucleadas u otras células rojas anormales.

  • Aumento de bilirrubina no conjugada en suero, aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) y haptoglobina reducida o ausente.

  • Aumento de urobilinógeno urinario, hemosiderinuria.

• Aumento de la producción de glóbulos rojos:

  • Reticulocitosis aumentada: también puede deberse a pérdida de sangre o a una respuesta de la médula ósea a deficiencias de hierro, vitamina B12 o folato.

  • Aumento del VCM de los glóbulos rojos (debido a la reticulocitosis; sin embargo, hay muchas otras causas, por ejemplo, deficiencia de vitamina B12 y folato.

Determinar si la hemólisis es intravascular

• Aumento de hemoglobina plasmática.

• Methaemoglobinaemia.

• Hemoglobinuria.

Identificar la causa de la anemia hemolítica

• Genético:

  • Morfología de los glóbulos rojos: esferocitos (sugieren esferocitosis congénita o anemia hemolítica autoinmune), eliptocitos, esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados que sugieren púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico o daño mecánico).

  • Prueba para anemia de células falciformes: falcización bajo condiciones reducidas.

  • Electroforesis de hemoglobina.

  • Ensayos de enzimas de células rojas.

• Adquirida:

  • Anticuerpos: Los anticuerpos IgG cálidos en la anemia hemolítica autoinmune reaccionan a 37°C, mientras que los anticuerpos IgM fríos reaccionan a temperaturas más bajas, es decir, 20°C o menos.⁵ La prueba de antiglobulina directa suele ser, aunque no siempre, positiva en la anemia hemolítica autoinmune.

  • Morfología de los glóbulos rojos: por ejemplo, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombótica trombocitopénica.

Tratamiento y manejo de la anemia hemolítica¹⁶

Medidas generales

Suspender los medicamentos que puedan haber precipitado o agravado la hemólisis.

El tratamiento específico adicional depende de la causa.

Terapia de transfusión

Aunque las transfusiones tienden a ser el primer tratamiento para la anemia severa, una vez que se encuentra una causa subyacente, se puede ofrecer un tratamiento más específico.

Terapia de hierro

Esto está indicado para pacientes con hemólisis intravascular severa en los que la hemoglobinuria persistente ha causado una pérdida sustancial de hierro.

NB: las reservas de hierro aumentan en la hemólisis y, por lo tanto, la administración de hierro generalmente está contraindicada en los trastornos hemolíticos, particularmente aquellos que requieren soporte de transfusión crónica.

Terapia para la anemia hemolítica autoinmune⁷

Los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de primera línea para el tipo cálido. Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20, es el tratamiento de segunda línea en la AHAI cálida. Las opciones de tercera línea incluyen inmunosupresores inespecíficos, como azatioprina, ciclosporina, micofenolato, así como la opción de esplenectomía.

La anemia hemolítica de tipo frío históricamente se ha percibido como causante de pocos síntomas, pero la literatura más antigua probablemente ha subestimado la carga de síntomas. No hay necesidad de tratar a los pacientes con pocos o ningún síntoma, pero los pacientes con anemia sintomática, fatiga marcada o síntomas circulatorios molestos deben ser tratados. El rituximab es el tratamiento de primera línea en la AIHA fría.

Complicaciones¹

• La anemia hemolítica puede llevar a una insuficiencia cardíaca de alto gasto.

• La ictericia crea problemas asociados con el aumento de bilirrubina no conjugada.

• En pacientes con hemólisis intravascular, la deficiencia de hierro debido a la hemoglobinuria crónica puede exacerbar la anemia y la debilidad.

• Del 15% al 44% de los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) experimentarán al menos un evento tromboembólico durante el curso de su enfermedad. La talasemia y la drepanocitosis están asociadas con un estado de hipercoagulabilidad causado por una asimetría anormal de la membrana de fosfolípidos, lo cual se ha vinculado con un aumento de la hemólisis y la trombosis.

• La afectación renal y hepática es común en la anemia hemolítica no tratada.