Síndrome hemolítico urémico

¿Qué es el síndrome hemolítico urémico?

El síndrome hemolítico urémico (SHU) se describió por primera vez en 1955¹ . Se trata de una tríada de:

• Anemia hemolítica microangiopática (prueba de Coombs negativa).

• Trombocitopenia.

• Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda).

El síndrome urémico hemolítico es la causa más frecuente de lesión renal aguda en niños y su incidencia parece estar aumentando en todo el mundo. Algunos niños pueden desarrollar un SHU parcial o incompleto con trombocitopenia, con o sin anemia, pero la concentración sérica de creatinina permanece normal² .

El síndrome urémico hemolítico típico (o inducido por infección) se asocia más comúnmente a Escherichia coli con antígeno somático (O) 157 y antígeno flagelar (H) 7 - de ahí la denominación O157:H7. Produce una toxina denominada toxina Shiga o verotoxina - de ahí que los nombres alternativos sean E . coli productora de toxina Shiga (STEC) o E. coli productora de verotoxina (VTEC). Las STEC pueden producir dos toxinas Shiga (Stx): Stx1 y/o Stx2. La presencia de Stx2, concretamente el subtipo stx2a, tiene más probabilidades de causar el síndrome urémico hemolítico (SUH)³ .

El síndrome hemolítico urémico es una enfermedad sistémica causada por los daños derivados de la toxina circulante que se une a los receptores endoteliales, en particular en los sistemas renal, gastrointestinal y nervioso central. La trombina y la fibrina se depositan en la microvasculatura. Esto ocurre al principio de la enfermedad, antes incluso del desarrollo del SHU, y puede ser la razón por la que los antibióticos no aportan ningún beneficio. Los eritrocitos resultan dañados a su paso por los pequeños vasos parcialmente ocluidos y se produce la hemólisis subsiguiente. Las plaquetas quedan secuestradas, pero sin la cascada de factores de coagulación que se produce en la coagulación intravascular diseminada (CID).⁴ .

Otros patógenos pueden inducir el SHU, por ejemplo:

• Bacterias como Streptococcus pneumoniae y Shigella dysenteriae tipo 1⁵ .

• Algunos virus como el VIH y el Coxsackievirus.

El SHU atípico puede estar causado por:

• Exposición a ciertos medicamentos (por ejemplo, ciclosporina, tacrolimus).

• Mutaciones genéticas en la vía del complemento⁶ .

• Afecciones sistémicas, como lupus, cáncer y embarazo.

Epidemiología^{7 8}

• El síndrome hemolítico urémico es un trastorno poco frecuente con una incidencia anual de 6,1 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años (frente a una incidencia global de 1 a 2 casos por cada 100.000)² .

• El pico de incidencia se da en niños (menores de 5 años), el grupo de edad más susceptible. Entre 1997 y 2001 se llevó a cabo un estudio previo de la British Paediatric Surveillance Unit (BPSU) en el que se notificaron 413 casos, 330 de los cuales estaban relacionados con VTEC⁹ .

• Se realizó un estudio retrospectivo de seguimiento de los casos pediátricos de STEC introducidos en el Sistema Nacional de Vigilancia Mejorada de Salud Pública de Inglaterra. En él se observó que, entre 2011 y 2014, una quinta parte de estos casos (207 de 1.059) evolucionaron a SUH. Las probabilidades de progresión fueron mayores en las niñas de entre1-4 años, pero no hubo asociación con la ruralidad o el nivel socioeconómico¹⁰ .

• En 2018, se enviaron cuestionarios a un total de 607 casos confirmados de STEC O157 notificados en Inglaterra y Gales. El 2% (14) fueron hospitalizados por SUH. La mayoría eran menores de 5 años (mediana de edad 3,7)³ .

• El desarrollo del SHU puede producirse hasta dos semanas después de la aparición inicial de los síntomas y puede desarrollarse tras una aparente recuperación de la enfermedad aguda inicial. Los casos pueden ser esporádicos o formar parte de brotes más grandes. Escocia tiene una de las mayores incidencias de brotes de VTEC del mundo. Estos brotes suelen tener su origen en las carnicerías.¹¹ .

• Alrededor del 10% de los casos de SHU son atípicos y no están causados por bacterias productoras de toxina Shiga o estreptococos. Los pacientes sin evidencia de infección subyacente deben ser investigados a fondo, en particular en busca de mutaciones en el gen del complemento.¹² .

• El SHU se da en todo el mundo, pero es menos frecuente en países con servicios médicos menos desarrollados.

El periodo de incubación de STEC es de 2-4 días³ . El SHU suele aparecer en los siete días siguientes a la exposición a VTEC, pero este intervalo puede ser de hasta 14 días .

Factores de riesgo

• Población rural > población urbana.

• Meses de verano más cálidos (junio-septiembre).

• Edad temprana (de 6 meses a 5 años).

• Personas mayores o con respuesta inmunitaria alterada.

• Contacto con animales de granja.

Los niños con enteritis por E. coli O157 no deben volver al colegio ni a la guardería hasta que hayan dado negativo en dos pruebas⁷ . Puede haber excreción postsintomática, pero se cree que la mayor transmisibilidad se produce durante la fase diarreica aguda.

Presentación

Como con cualquier niño que presente sospecha de gastroenteritis, la evaluación debe incluir temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, peso y evaluación de la hidratación.¹³ .

• El rasgo clásico de presentación es una diarrea profusa que se vuelve sanguinolenta 1-3 días después. Es raro que la diarrea haya sido sanguinolenta desde el principio. Alrededor del 80-90% de los niños en los que se aísla el microorganismo presentan sangre en las heces. Suele ser entonces cuando ingresan en el hospital.

• La mayoría de los adultos infectados por E. coli O157 permanecen asintomáticos.

• Suele haber fiebre, dolor abdominal y vómitos:
  

  • Alrededor del 50% de los pacientes refieren haber tenido fiebre, pero la mayoría están afebriles cuando llegan al hospital. Esto contrasta con la mayoría de las demás causas de colitis bacteriana.

  • El dolor abdominal es más marcado que en otras formas de enteritis bacteriana y la defecación suele ser dolorosa.

Investigación¹⁴

Los primeros signos clínicos del síndrome urémico hemolítico pueden no ser específicos y se recomienda que, ante cualquier sospecha de SHU (por ejemplo, cualquier caso de diarrea sanguinolenta), la evaluación incluya:

• Hemograma y película: evidencia de hemólisis, anemia y trombocitopenia. Un recuento elevado de leucocitos y un recuento bajo de plaquetas son indicadores precoces del desarrollo de SHU. La hemólisis microangiopática se caracteriza por un descenso de la hemoglobina, glóbulos rojos fragmentados en el hemograma y un recuento de plaquetas bajo o en descenso.

• Función renal y electrolitos: un aumento de la urea y de la creatinina puede deberse a una deshidratación pero, si se asocia a hemólisis y trombocitopenia, indica la aparición de un SHU.

• Hematología.

• Lactato deshidrogenasa (LDH): una LDH elevada es un indicador precoz de SHU.

• CRP.

• Prueba de coagulación (pueden observarse valores reducidos durante el SHU activo).

• Análisis de heces: debe enviarse una muestra de heces para su análisis. Los departamentos de microbiología utilizan cada vez más la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en lugar del cultivo de E. coli , ya que es mucho más rápido. Muchos pacientes ya no excretarán bacterias, pero la presencia de E. coli O157 tiene considerables implicaciones para la salud pública.¹⁴ .

• Orina: análisis de orina (hematuria o proteinuria aparecen precozmente en el SHU); orina enviada al laboratorio para cultivo.

Estas investigaciones deben repetirse si se produce algún deterioro clínico. Siempre que se sospeche un síndrome urémico hemolítico atípico, están justificadas otras pruebas especializadas, como las siguientes¹² :

• Análisis mutacional de genes específicos del complemento.

• Actividad de la proteasa ADAMTS13 que elimina el factor de von Willebrand.

Diagnóstico diferencial

Incluye:

• Otras causas de dolor abdominal y diarrea: gastroenteritis aguda, apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginación intestinal.

• CID, quizás con sepsis.

• Síndrome HELLP (= hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento plaquetario bajo).

• Existe una forma autosómica dominante de SHU con anomalía del gen ADAMTS13 que codifica el factor von Willebrand. Suele presentarse en la infancia.¹⁵ .

• Anomalías hereditarias de la regulación del complemento.

• Púrpura trombótica trombocitopénica (que puede causar microangiopatía trombótica).

Tratamiento y gestión del síndrome urémico hemolítico ¹⁶

Véase también el artículo separado sobre Escherichia Coli O157.

• La diarrea sanguinolenta infecciosa, el SHU o el aislamiento de un VTEC deben notificarse rápidamente por teléfono al Equipo de Protección de la Salud local.

• Actualmente, el tratamiento del SHU sigue siendo puramente de apoyo, sin pruebas para tratamientos específicos (p. ej., transfusión de plasma fresco congelado, heparina, uroquinasa, dipiridamol, proteína fijadora de toxina Shiga, esteroides).¹⁷ .

• El tratamiento general incluye la administración adecuada de líquidos y electrolitos, terapia antihipertensiva y diálisis en caso necesario. Debe mantenerse el volumen circulante para proteger los riñones; la simple reposición de las pérdidas con cristaloides y el mantenimiento de las pérdidas fecales son insuficientes, ya que el volumen circulante se perderá por fugas vasculares. En caso de insuficiencia renal, las indicaciones de diálisis son las mismas que para cualquier otra causa de insuficiencia renal aguda.

• Los nuevos enfoques terapéuticos incluyen el uso de anticuerpos monoclonales que bloquean la actividad del complemento¹⁸ . Enfoques del SHU atípico¹⁹ :
  

  • Recambio plasmático precoz (eliminación de proteínas mutantes del complemento).

  • Tratamientos específicos dirigidos - por ejemplo, concentrado de factor H.

  • Trasplantes de hígado o de hígado y riñón.

Complicaciones

• Gastrointestinal:
  

  • Estenosis y perforaciones intestinales.

  • Intususcepción y prolapso rectal.

  • Pancreatitis.

  • Colitis grave.

• Neurológico:
  

  • Estado mental alterado.

  • Accidente cerebrovascular (ACV).

  • Convulsiones.

• Renal:
  

  • Lesión renal aguda.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Hematuria.

  • Hipertensión.

  • Proteinuria.

Pronóstico

• El SHU típico con pródromo diarreico suele tener un buen pronóstico. Solo se notificó una muerte en un paciente con SHU asociado a STEC en el análisis de datos de 2018 de Public Health England⁷ .

• La muerte debida al SHU casi siempre está asociada a una enfermedad extrarrenal grave, incluida una afectación grave del sistema nervioso central.

• La mortalidad es mayor en lactantes, niños pequeños y ancianos.

• Aunque la recuperación renal es la norma, se han encontrado secuelas renales permanentes y graves (hipertensión, proteinuria, disminución de la tasa de filtración glomerular) en el 5-25% de los pacientes con SHU¹⁴ .

• El síndrome urémico hemolítico atípico suele tener peor pronóstico, con tasas de mortalidad que alcanzan el 25% y una progresión a insuficiencia renal terminal del 50%.¹⁹ .

Prevención

• El organismo es muy común en el ganado vacuno y un bajo nivel de infección causa enfermedad clínica. La prevención se basa en reducir la contaminación fecal durante el sacrificio y la transformación.

• Buenas medidas de higiene personal: por ejemplo, lavarse las manos antes y después de manipular alimentos y comer, después de ir al baño y después de estar en contacto con animales de granja.

• Mayor concienciación de la población sobre las buenas prácticas de higiene alimentaria: por ejemplo, cocinar bien la carne y los productos cárnicos, especialmente si están picados o en forma de hamburguesa; evitar la contaminación cruzada entre alimentos crudos y cocinados.

• El diagnóstico precoz permite un tratamiento de apoyo temprano y un mejor pronóstico final. Del mismo modo, la identificación precoz de un brote permite poner en marcha medidas de salud pública para prevenir nuevos casos. Separar los casos conocidos de sus hermanos menores también puede ser una medida adecuada.²⁰ .

• Las vacunas conjugadas contra E. coli O157 aún no se comercializan²¹ .