Preeclampsia y eclampsia

¿Qué son la preeclampsia y la eclampsia?

• La preeclampsia se define como hipertensión inducida por el embarazo asociada a proteinuria (>0,3 g en 24 horas) con o sin edema. Prácticamente cualquier sistema orgánico puede verse afectado.

• La preeclampsia es una enfermedad relativamente frecuente que puede poner en peligro la vida de la madre y el feto. Se caracteriza por hipertensión materna, proteinuria, edema, retraso del crecimiento fetal intrauterino y parto prematuro.

• La preeclampsia grave se define como una presión arterial (PA) diastólica de al menos 110 mm Hg o sistólica de al menos 160 mm Hg, y/o síntomas, y/o deterioro bioquímico y/o hematológico.

• En la preeclampsia grave, el feto y/o el recién nacido pueden presentar daños neurológicos inducidos por la hipoxia. El reconocimiento precoz de la preeclampsia y de cualquier signo de deterioro clínico, incluida una reducción del recuento de plaquetas, requiere la derivación urgente a atención secundaria para evitar las graves consecuencias clínicas de estas afecciones.

• La eclampsia se define como la aparición de una o varias convulsiones superpuestas a la preeclampsia.

¿Cuál es la frecuencia de la preeclampsia y la eclampsia? (Epidemiología)

• La preeclampsia y la eclampsia graves son complicaciones del embarazo relativamente raras pero graves. Son la novena causa de muerte materna directa en el Reino Unido.¹

• La incidencia de la preeclampsia varía con la paridad; es de alrededor del 4% en los primeros embarazos, pero inferior al 2% en los siguientes. La incidencia de la eclampsia en el Reino Unido es de aproximadamente 3/10.000 embarazos.²

• Aproximadamente (20%) de las convulsiones eclámpticas ocurren postnatalmente, siendo el resto anteparto (60%) o intraparto (20%).³

• Las muertes por eclampsia y preeclampsia en el Reino Unido e Irlanda están ahora en su tasa más baja jamás registrada: entre 2019-2021 hubo nueve muertes.¹

• La preeclampsia y la eclampsia también contribuyen sustancialmente al número de recién nacidos prematuros; la mitad de las mujeres con preeclampsia grave darán a luz antes de las 36 semanas.

Factores de riesgo ⁴⁵

Las siguientes características aumentan el riesgo de que una mujer desarrolle preeclampsia:

• Etnia africana.

• 10 años o más desde el último embarazo.

• Primer embarazo, o primer embarazo con una nueva pareja que ha sido padre anteriormente de un niño en un embarazo complicado por preeclampsia.

• Edad igual o superior a 40 años o inferior a 25.

• Índice de masa corporal (IMC ) igual o superior a 30 en el momento de la presentación.

• Antecedentes familiares de preeclampsia (en la madre o la hermana).

• Embarazo múltiple.

Las mujeres que padecen las siguientes afecciones corren mayor riesgo de desarrollar preeclampsia:

• Preeclampsia, eclampsia o hipertensión en cualquier embarazo anterior.

• Ciertas afecciones médicas subyacentes:

  • Hipertensión preexistente.

  • Enfermedad renal crónica preexistente.

  • Diabetes mellitus preexistente (tipo 1 y tipo 2).

  • Ciertas enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES) o síndrome antifosfolípido).

Causas de la preeclampsia y la eclampsia (etiología)⁶

• La etiología y la patogenia de la preeclampsia siguen siendo poco conocidas.

• Se caracteriza por una perfusión uteroplacentaria subóptima asociada a una respuesta inflamatoria materna y a una disfunción endotelial vascular materna. Esto, a su vez, provoca hiperpermeabilidad vascular, trombofilia e hipertensión, que pueden compensar la reducción del flujo en las arterias uterinas.

• Los datos sugieren un papel protector de la hemo oxigenasa 1 y su metabolito monóxido de carbono; cabe destacar que la preeclampsia es menos frecuente en fumadoras.

• La placenta desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la preeclampsia; por este motivo, la hipertensión o la proteinuria con menos de 20 semanas de gestación no suelen deberse a la preeclampsia; debe buscarse otra causa.

Síntomas de la preeclampsia y la eclampsia (presentación)²

La preeclampsia se define por una PA sistólica >140 mm Hg o una PA diastólica >90 mm Hg en la segunda mitad del embarazo, con la aparición de ≥1 de las siguientes afecciones:

• ≥1 + proteinuria en la prueba del reactivo en barra.

• Otras disfunciones de órganos maternos:

  • Insuficiencia renal (creatinina igual o superior a 90 micromol/litro).

  • Afectación hepática (transaminasas elevadas > 40 UI/L)

  • Complicaciones neurológicas (eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefaleas intensas o escotomata visual persistente).

  • Complicaciones hematológicas (trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 150.000/microlitro), coagulación intravascular diseminada o hemólisis).

  • Disfunción uteroplacentaria (restricción del crecimiento fetal, análisis anormal de la forma de onda doppler de la arteria umbilical o mortinato).

• Las características de la preeclampsia grave incluyen:

  • Dolor de cabeza intenso, generalmente frontal.

  • Hinchazón repentina de cara, manos y pies.

  • Sensibilidad hepática.

  • Alteraciones visuales (por ejemplo, luces borrosas o parpadeantes delante de los ojos).

  • Dolor epigástrico y/o vómitos.

  • Recuento de plaquetas por debajo de 100 x^109/L(un recuento de plaquetas en descenso predice una enfermedad grave y estas mujeres necesitan una derivación urgente y más investigación).

  • Enzimas hepáticas anormales (ALT o AST por encima de 70 UI/L).

  • Clonus.

  • Síndrome HELLP: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas.

  • Papiloedema.

  • Sufrimiento fetal: reducción de los movimientos fetales.

  • Lactante pequeño para la edad gestacional.

Evaluación del riesgo de preeclampsia²

Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia deben ser derivadas a un consultorio en el momento de la reserva y se les debe administrar aspirina 75 - 150 mg al día a partir de las 12 semanas de gestación. Esto se suele organizar en atención secundaria, pero puede iniciarse en atención primaria si las mujeres reservan tarde y no van a ser atendidas en atención secundaria antes de las 12 semanas.

La preeclampsia puede ser difícil de diagnosticar en mujeres con hipertensión preexistente, especialmente si hay enfermedad renal preexistente con proteinuria. Estas mujeres serán atendidas por un especialista y las directrices de atención primaria son limitadas - un umbral bajo para la remisión en el mismo día para la revisión obstétrica sería sensato si existe la preocupación de que la preeclampsia se está desarrollando o progresando.

Se considera que las mujeres tienen un alto riesgo de preeclampsia si presentan lo siguiente:

• Uno de los siguientes factores de riesgo:

  • Antecedentes de enfermedad hipertensiva durante un embarazo anterior.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido.

  • Diabetes de tipo 1 o de tipo 2.

  • Hipertensión crónica.

• Dos de los siguientes factores de riesgo:

  • Primer embarazo.

  • Edad igual o superior a 40 años.

  • Intervalo entre embarazos de más de 10 años.

  • Índice de masa corporal (IMC)^{igual o superior a} 35 kg/m2 en la primera visita.

  • Antecedentes familiares de preeclampsia.

  • Embarazo múltiple.

Prevención de la preeclampsia y la eclampsia²⁷

• Identificación y acción apropiada para aquellas mujeres con factores de riesgo conocidos en el momento de la reserva.

• Reconocimiento precoz y actuación adecuada para aquellas mujeres con síntomas y signos de preeclampsia.

• Utilizar antiagregantes plaquetarios -por ejemplo, aspirina a dosis bajas- como ya se ha comentado.

Remisión⁸

Las mujeres deben ser derivadas urgentemente al hospital si tienen:

• Aumento de la PA: debe ser visto en 24 horas si es ≥ 140/90 y el mismo día si es ≥160/110.

• Cualquier síntoma o signo clínico de preeclampsia (dolor de cabeza intenso, visión borrosa o luces intermitentes delante de los ojos, dolor intenso debajo de las costillas, vómitos o hinchazón de la cara, las manos o los pies).

• Nueva proteinuria de 1+ o más después de 20 semanas de embarazo.

Diagnóstico de la preeclampsia y la eclampsia (investigaciones)⁹¹⁰

Estas pruebas deben realizarse en atención secundaria:

• Análisis de orina: enviar para microscopía, cultivo y sensibilizaciones si hay proteinuria.

• Control frecuente del recuento sanguíneo completo, las pruebas de función hepática, la función renal, los electrolitos y el ácido úrico sérico: para identificar valores crecientes que ayuden a orientar la decisión sobre el momento del parto:

  • Síndrome HELLP: descenso del recuento de plaquetas (por debajo de 100 x^109/L), enzimas hepáticas anormales (ALT o AST >70 UI/L).

• Estudios de coagulación si hay preeclampsia grave o trombocitopenia.

• Recogidas de orina de 24 horas para cuantificación de proteínas y aclaramiento de creatinina.

• Evaluación del feto: evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico, y velocimetría Doppler de las arterias umbilicales.

• Las imágenes cerebrales (IRM o TC) no están indicadas en la eclampsia no complicada. Sin embargo, es necesaria para excluir hemorragias y otras anomalías graves en mujeres con déficits neurológicos focales o coma prolongado.

• En algunas unidades de atención secundaria pueden utilizarse nuevas pruebas, como el factor de crecimiento placentario y una prueba de punción digital para evaluar la preeclampsia.

Control de la preeclampsia y la eclampsia

El tratamiento en el hospital es multidisciplinar, con la participación del equipo obstétrico, anestesiología y hematología, coordinación con pediatría y disposiciones adecuadas para el traslado intrauterino si es necesario y una vez que el estado de la mujer sea estable.

Por lo general, las pacientes pueden ser tratadas de forma conservadora (es decir, sin alumbramiento del bebé) hasta al menos las 34 semanas, siempre que se encuentren hemodinámicamente estables, sin anomalías de la coagulación y en ausencia de HELLP. El alumbramiento de la placenta es la única cura para la preeclampsia y el tratamiento deberá sopesar los riesgos de progresión de la preeclampsia frente a los riesgos de prematuridad.

El sulfato de magnesio se utiliza en atención secundaria para tratar la eclampsia.

Tratamiento posparto en atención primaria

Mujeres con hipertensión antes del embarazo²¹¹

• Las mujeres con hipertensión antes del embarazo deben tener su presión arterial estrechamente controlada por las matronas comunitarias en los días posteriores al parto y tener una revisión con su médico de cabecera o especialista a las dos semanas posparto.

• Si se ha utilizado metildopa durante el embarazo, debe cambiarse a un agente alternativo a los dos días del parto, ya que conlleva un riesgo de depresión.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja el enalapril como antihipertensivo de primera línea para las mujeres en periodo de lactancia, o el nifedipino si la mujer es de origen negro africano o caribeño. Los diuréticos y los antagonistas de los receptores de la angiotensina deben evitarse en las mujeres en periodo de lactancia.

• Todos los antihipertensivos pueden pasar a la leche materna en pequeñas cantidades, por lo que se debe aconsejar a las mujeres que vigilen a sus bebés para detectar síntomas de hipotensión, como somnolencia, letargo, palidez, mala alimentación o periferias frías.

Mujeres con preeclampsia que no tenían hipertensión antes del embarazo²

• El traslado a la atención primaria sólo debe producirse cuando la mujer no presente síntomas de preeclampsia, su tensión arterial fuera de tratamiento sea de 150/100 o menos y sus análisis de sangre se mantengan estables o mejoren.

• El resumen del alta debe incluir un plan de cuidados individual que incluya lo siguiente:

  • Quién proporcionará la atención de seguimiento, incluida la revisión médica en caso necesario.

  • Frecuencia del control de la tensión arterial.

  • Umbrales de reducción o interrupción del tratamiento.

  • Indicaciones de derivación a atención primaria para revisión de la tensión arterial

  • Consejos para el autocontrol de los síntomas de la preeclampsia.

• The target blood pressure is < 140/90 - when this is achieved, treatment reduction can be considered.

• Para las mujeres que no están amamantando, los antihipertensivos en curso deben elegirse como para un miembro de la población general. En el caso de las mujeres en periodo de lactancia, el tratamiento debe ser el mismo que el descrito en la sección anterior para las mujeres con hipertensión crónica.

Complicaciones de la preeclampsia y la eclampsia

• La eclampsia suele formar parte de un trastorno multisistémico. Las complicaciones asociadas incluyen hemólisis, síndrome HELLP (3%), coagulación intravascular diseminada (3%), lesión renal aguda (4%) y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (3%).

• La preeclampsia puede evolucionar a eclampsia con crisis epilépticas y, a veces, otros síntomas neurológicos, como déficits motores focales y ceguera cortical.

• La hemorragia cerebrovascular es un factor de complicación en el 1-2% de los casos.

Pronóstico²

• La preeclampsia también se asocia a retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, parto prematuro, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y síndrome de dificultad respiratoria infantil.

• La tasa de mortalidad materna de la eclampsia es del 1,8%.

• Para las mujeres que han tenido preeclampsia, el riesgo de hipertensión gestacional en un futuro embarazo es de alrededor del 7%, y el riesgo de preeclampsia es del 33% si el parto se produjo entre las semanas 28 y 34 de gestación, del 23% si el parto se produjo entre las semanas 34 y 37 de gestación y del 16% si el parto se produjo después de las 37 semanas de gestación.

• Las mujeres que han padecido preeclampsia tienen un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad vascular en etapas posteriores de la vida, aunque se desconoce si esto se debe a un efecto de la preeclampsia o a una causa común de la enfermedad cardiovascular y la preeclampsia.