Parto prematuro

Sinónimo: parto prematuro

¿Qué es el parto prematuro?

Los recién nacidos de parto prematuro presentan una morbilidad significativa debido a su inmadurez. Un diagnóstico preciso del parto prematuro puede permitir la prevención o el retraso del nacimiento prematuro cuando sea posible y, cuando no lo sea, se pueden tomar medidas tempranas para proporcionar un apoyo óptimo al bebé inmaduro.

¿Es frecuente el parto prematuro? (Epidemiología)¹

• El parto prematuro es la principal causa de mortalidad y morbilidad neonatal en el Reino Unido. Más de 52.000 bebés (alrededor del 7,3% de los nacidos vivos) en Inglaterra y Gales en 2012 nacieron prematuros (antes de las 37+0 semanas de embarazo). La tasa de nacimientos prematuros no ha disminuido en el Reino Unido en los últimos 10 años.

• Alrededor del 75% de los partos prematuros se producen tras un parto prematuro, que puede ir precedido o no de una rotura prematura de membranas. El resto de las mujeres que dan a luz de forma prematura tienen un parto prematuro electivo cuando se considera que redunda en beneficio del feto o de la madre (p. ej., restricción extrema del crecimiento del bebé o afecciones maternas como la preeclampsia).

Factores de riesgo²

• Bajo nivel socioeconómico.

• Raza negra.

• Índice de masa corporal bajo antes del embarazo (19,8 o menos).

• El trabajo de la madre es físicamente agotador.

• Consumo de cocaína o heroína.

• Anomalías uterinas.

• Trastornos médicos: por ejemplo, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, hipertensión.

• Infecciones del tracto urinario y genital; infecciones de transmisión sexual.

• Enfermedad periodontal.

• Antecedentes de cirugía abdominal.

• Antecedentes de conización cervical o de un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa de la zona de transformación cervical.

• Antecedentes de parto prematuro.

• Intervalo corto entre embarazos (menos de 18 meses entre embarazos).

• Embarazo de gestación múltiple.

• Polihidramnios u oligohidramnios.

• Cuello uterino acortado (menos de 25 mm antes de las 28 semanas de gestación).

• Hemorragia vaginal causada por desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa.

En todo el mundo, el mayor factor de riesgo es la infección, principalmente por malaria, VIH y micoplasma.

Diagnóstico del parto prematuro¹

Las mujeres embarazadas pueden presentar una historia de contracciones dolorosas. La historia clínica y la exploración pueden ofrecer indicios adicionales de parto prematuro.

Historia

• Duración de las contracciones.

• Intervalo entre contracciones.

• Hemorragia o pérdida de líquido amniótico.

• Historia obstétrica previa: cualquier parto prematuro previo.

• Antecedentes de embarazo actual: infecciones, hemorragias, dolor, fetos únicos o múltiples.

• Historial de tabaquismo.

Examen

• El examen con espéculo puede revelar dilatación del cuello uterino y/o fuga de líquido amniótico a través del cuello uterino.

• Examen digital:
  

  • No debe realizarse si se cree que se han roto las membranas, ya que aumentaría el riesgo de infección para el feto.

  • Sin embargo, si las membranas no se han roto, debe realizarse un tacto vaginal, ya que es la mejor forma de evaluar el inicio de un parto prematuro.

Mujeres con membranas intactas

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:

• Evaluar a las mujeres que presenten síntomas de trabajo de parto prematuro con membranas intactas, incluido el examen con espéculo, seguido de un tacto vaginal si no se puede evaluar el grado de dilatación cervical. Si se prevé realizar una prueba de fibronectina fetal con un hisopo, éste debe tomarse antes del tacto vaginal.

• Si la evaluación sugiere sospecha de parto prematuro y 29+6 semanas de embarazo o menos, aconsejar tratamiento para parto prematuro.

• Si la evaluación sugiere sospecha de parto prematuro y 30+0 semanas de embarazo o más, considere la medición por ecografía transvaginal de la longitud cervical como prueba diagnóstica para determinar la probabilidad de parto en 48 horas:

  • Si la longitud cervical es superior a 15 mm, es poco probable que se trate de un parto prematuro.

  • Si la longitud cervical es igual o inferior a 15 mm, diagnosticar parto prematuro.

• Considerar la prueba de fibronectina fetal como prueba diagnóstica para determinar la probabilidad de parto en 48 horas en mujeres con 30+0 semanas de gestación o más si está indicada la medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal, pero no está disponible o no es aceptable:

  • Si la fibronectina fetal es negativa (50 ng/ml o menos), el parto prematuro es poco probable.

  • Si la fibronectina fetal es positiva (más de 50 ng/ml), diagnosticar parto prematuro.

• Si se sospecha trabajo de parto prematuro y 30+0 semanas o más no tiene medición ecográfica transvaginal de la longitud cervical o prueba de fibronectina fetal para excluir trabajo de parto prematuro, ofrecer tratamiento consistente con trabajo de parto prematuro.

• No utilice la ecografía transvaginal para medir la longitud cervical ni la fibronectina fetal para diagnosticar un parto prematuro.

Ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP)

• Si los síntomas sugieren una RPMP, ofrecer una exploración con espéculo en busca de líquido amniótico acumulado y, si se observa líquido amniótico acumulado, no realizar ninguna prueba diagnóstica, sino ofrecer una atención coherente con la RPMP de la mujer (véase más adelante).

• Si no se observa acumulación de líquido amniótico, realice una prueba de proteína-1 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina o una prueba de alfa-microglobulina-1 placentaria del líquido vaginal.

• Si los resultados de la prueba de la proteína-1 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina o de la alfa-microglobulina-1 placentaria son positivos, no utilice los resultados de la prueba por sí solos para decidir qué cuidados ofrecer a la mujer, sino que tenga en cuenta también el estado clínico, los antecedentes médicos y de embarazo y la edad gestacional, y cualquiera de ellos:

  • Ofrecer cuidados acordes con el hecho de que la mujer tenga P-PROM (véase más adelante sobre antibióticos profilácticos prenatales, identificación de infecciones en la mujer y corticosteroides maternos); o bien

  • Reevaluar el estado diagnóstico de la mujer en un momento posterior.

• Si los resultados de la prueba de la proteína-1 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina o de la alfa-microglobulina-1 placentaria son negativos y no se observa líquido amniótico, no ofrezca antibióticos profilácticos prenatales. Aconsejar volver para una nueva evaluación si hay algún otro síntoma que sugiera P-PROM o trabajo de parto prematuro.

• No utilice nitrazina para diagnosticar P-PROM.

• No realizar pruebas diagnósticas de P-PROM si el parto se establece en una mujer que refiere síntomas sugestivos de P-PROM.

Identificación de la infección en mujeres con P-PROM

Utilizar la evaluación clínica y las pruebas (proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos y frecuencia cardiaca fetal mediante cardiotocografía) para diagnosticar la infección intrauterina en mujeres con P-PROM. No utilice ninguna de ellas de forma aislada para confirmar o descartar una infección intrauterina en mujeres con P-PROM.

Si la evaluación clínica o alguna de las pruebas no son coherentes, continúe observando a la mujer y considere la posibilidad de repetir las pruebas.

Tratamiento y gestión del parto prematuro¹

Una vez diagnosticado el parto prematuro, la prioridad debe ser garantizar que la madre embarazada sea trasladada al centro más seguro disponible para dar a luz a un bebé prematuro:

• Si la paciente está en casa y el parto parece bien establecido, o si se visualiza el feto en la exploración, se debe llamar a una matrona y a una ambulancia.

• Si el paciente está hospitalizado, debe avisarse al equipo pediátrico de urgencias.

Una revisión Cochrane de antibióticos profilácticos para inhibir el trabajo de parto prematuro con membranas intactas no demostró ningún beneficio en resultados neonatales importantes con el uso de antibióticos profilácticos para mujeres en trabajo de parto prematuro con membranas intactas, aunque puede reducirse la infección materna. Fue preocupante el hallazgo de daños a corto y largo plazo para los hijos de madres expuestas a antibióticos.³

Fármacos tocolíticos

• Considerar nifedipino para tocólisis si está entre 24+0 y 25+6 semanas con membranas intactas y sospecha de parto prematuro.

• Ofrecer nifedipino para tocólisis si está entre 26+0 y 33+6 semanas con membranas intactas y sospecha o diagnóstico de parto prematuro.

• Si el nifedipino está contraindicado, ofrecer antagonistas de los receptores de oxitocina para la tocólisis.

• No ofrecer betamiméticos para la tocólisis.

Corticosteroides

NICE recomienda:

• Si entre 22+0 y 23+6 semanas y sospecha o constatación de parto prematuro, y parto prematuro planificado o P-PROM, discutir el uso de corticoesteroides maternos en el contexto de las circunstancias individuales.

• Ofrecer corticoesteroides maternos si tiene entre 24+0 y 33+6 semanas con sospecha de parto prematuro, diagnosticado o establecido, y parto prematuro planificado o tiene P-PROM.

• Considerar corticosteroides maternos si entre 34+0 y 35+6 semanas con sospecha de parto prematuro, diagnosticado o establecido, y parto prematuro planificado o tener P-PROM.

• Considerar la posibilidad de repetir un único ciclo de corticosteroides maternos en mujeres con menos de 34+0 semanas de embarazo que:

  • Haber recibido ya un tratamiento con corticosteroides hace más de siete días.

  • Con riesgo muy alto de dar a luz en las 48 horas siguientes.

• Si es menor de 30+0 semanas o si se sospecha una restricción del crecimiento, tener en cuenta el posible impacto sobre el crecimiento fetal de un ciclo repetido de corticosteroides maternos.

• No administrar más de dos ciclos de corticosteroides maternos para el parto prematuro.

Sulfato de magnesio para la neuroprotección

Se ha demostrado que el sulfato de magnesio no es un tocolítico eficaz; sin embargo, reduce el riesgo de parálisis cerebral.

• Las directrices del NICE no recomiendan el uso de sulfato de magnesio durante más de 24 horas. Pero si la incertidumbre sobre el momento exacto del parto obliga a repetir la administración, siga las recomendaciones de seguridad de la MHRA sobre el uso prolongado o repetido de sulfato de magnesio en el embarazo.

• Si está entre las 23+0 y las 23+6 semanas de embarazo y tiene un parto prematuro establecido o un parto prematuro planificado en un plazo de 24 horas, comente el sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé. Ofrezca sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé si tiene entre 24+0 y 29+6 semanas de embarazo, y trabajo de parto prematuro establecido, o parto prematuro planificado dentro de las 24 horas.

• Considere el sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé si está entre 30+0 y 33+6 semanas, y en trabajo de parto prematuro establecido, o si tiene un parto prematuro planificado dentro de las 24 horas.

• Administrar un bolo intravenoso de 4 g de sulfato de magnesio durante 15 minutos, seguido de una infusión intravenosa de 1 g por hora hasta el parto o durante 24 horas (lo que ocurra antes). Vigilar la aparición de signos clínicos de toxicidad por magnesio al menos cada cuatro horas registrando el pulso, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y los reflejos tendinosos profundos (p. ej., rotuliano).

• Si una mujer tiene o desarrolla oliguria u otra evidencia de insuficiencia renal, vigile con más frecuencia la toxicidad del magnesio y reduzca o interrumpa la dosis de sulfato de magnesio.

Cerclaje cervical de urgencia¹

• Su objetivo es retrasar el parto y aumentar así la probabilidad de que el bebé sobreviva y reducir la morbilidad neonatal grave.

• No ofrezca el cerclaje cervical de urgencia a mujeres con signos de infección, hemorragia vaginal activa o contracciones uterinas.

• Considerar el cerclaje cervical de emergencia para mujeres entre 16+0 y 27+6 semanas con un cuello uterino dilatado y membranas fetales expuestas y no rotas. Tenga también en cuenta la edad gestacional (los beneficios serán probablemente mayores en gestaciones más tempranas) y el grado de dilatación cervical. Consúltelo con un obstetra y un pediatra especializados.

Parto y alumbramiento

Si la presentación del bebé es cefálica, la mayoría de los recién nacidos prematuros nacerán de forma segura por vía vaginal y sólo unos pocos necesitarán una cesárea.⁴

Para las mujeres con sospecha de parto prematuro, diagnosticado o establecido, no se conocen beneficios ni daños para el bebé derivados del parto por cesárea, pero la evidencia es muy limitada.

Considerar el parto por cesárea en mujeres con sospecha de parto prematuro, diagnosticado o establecido entre las semanas 26+0 y 36+6 de embarazo con presentación podálica.

La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal será necesaria durante el parto, con ecografía externa o auscultación intermitente. Por debajo de las ³⁴⁺⁰ semanas de gestación no suelen recomendarse ni los electrodos de cuero cabelludo fetal ni la toma de muestras de sangre fetal.

Momento del pinzamiento del cordón umbilical en bebés prematuros (nacidos por parto vaginal o cesárea):

• Espere al menos 60 segundos antes de pinzar el cordón de los bebés prematuros, a menos que existan condiciones maternas o fetales específicas que requieran un pinzamiento más precoz.

• Coloca al bebé a la altura de la placenta o por debajo de ella antes de pinzar el cordón.

Pronóstico¹

• Los bebés nacidos prematuros presentan altas tasas de mortalidad neonatal e infantil, y el riesgo de mortalidad aumenta a medida que disminuye la edad gestacional al nacer.

• Los bebés que sobreviven a un parto prematuro presentan mayores tasas de discapacidad. Estudios británicos recientes que comparan cohortes nacidas en 1995 y 2006 han mostrado mejores tasas de supervivencia (del 40% al 53%) en los nacimientos prematuros extremos (nacidos entre las semanas 22 y 26). Las tasas de discapacidad de los supervivientes se mantuvieron prácticamente invariables durante este periodo.

• La principal consecuencia a largo plazo de la prematuridad es la discapacidad del neurodesarrollo. Aunque el riesgo para el niño individual es mayor para los nacidos en las edades gestacionales más tempranas, la carga global de discapacidades del neurodesarrollo depende del número de bebés nacidos en cada una de estas gestaciones, por lo que es mayor para los bebés nacidos entre las semanas 32 y 36, menor para los nacidos entre las semanas 28 y 31, y menor para los nacidos con menos de 28 semanas de gestación.

Prevención del parto prematuro¹

Tanto la progesterona intravaginal como el cerclaje cervical se utilizan de forma profiláctica para prevenir la RPM en diferentes circunstancias. Para más información, consulte el artículo sobre la rotura prematura de membranas antes del parto. NICE recomienda:

Atención a mujeres con riesgo de parto prematuro

• Ofrezca progesterona vaginal profiláctica o cerclaje cervical profiláctico a las mujeres que tengan ambos:

  • Antecedentes de parto prematuro espontáneo (hasta las 34+0 semanas de embarazo) o de pérdida (a partir de las 16+0 semanas de embarazo), y

  • La ecografía transvaginal realizada entre las semanas 16+0 y 24+0 de embarazo muestra una longitud cervical igual o inferior a 25 mm.

• Considere la progesterona vaginal profiláctica para las mujeres que tengan alguno de estos criterios pero no ambos.

• Cuando utilice progesterona vaginal, inicie el tratamiento entre las semanas 16+0 y 24+0 de embarazo y continúe hasta al menos la semana 34.

• Considerar el cerclaje cervical profiláctico si una ecografía transvaginal realizada entre las semanas 16+0 y 24+0 de gestación muestra una longitud cervical de 25 mm o menos, y antecedentes de rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto (RPMP) en un embarazo anterior o antecedentes de traumatismo cervical.

Antibióticos profilácticos prenatales para mujeres con P-PROM

• Como profilaxis de la infección intrauterina, ofrecer a las mujeres con P-PROM eritromicina oral 250 mg 4 veces al día durante un máximo de 10 días o hasta que la mujer esté en trabajo de parto establecido (lo que ocurra antes).

• Para las mujeres con P-PROM que no toleren la eritromicina o en las que la eritromicina esté contraindicada, considerar una penicilina oral durante un máximo de 10 días o hasta que la mujer esté en trabajo de parto establecido (lo que ocurra antes).

• No ofrecer a las mujeres con P-PROM co-amoxiclav como profilaxis de la infección intrauterina.