Síndrome antifosfolípido

Sinónimos: anticoagulante lúpico, síndrome de Hughes, sangre pegajosa

¿Qué es el síndrome antifosfolípido?

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmune caracterizado por trombosis arterial y venosa, resultados adversos del embarazo (para la madre y el feto) y niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos (aPL).¹

Patogénesis

• Se desconoce la causa del APS. Aunque los anticuerpos aPL están clínicamente relacionados con el APS, se desconoce si intervienen en la patogénesis, ya que hasta un 5% de los individuos sanos presentan anticuerpos aPL.

• Los mecanismos propuestos para el efecto hipercoagulable de los anticuerpos aPL incluyen la activación del complemento, la producción de anticuerpos contra los factores de coagulación (incluida la protrombina, la proteína C, la proteína S), la activación de las plaquetas, la activación del endotelio vascular y una reacción de los anticuerpos a la lipoproteína de baja densidad oxidada.

Criterios diagnósticos

El síndrome de anticuerpos aPL está presente si al menos uno de los criterios clínicos y uno de los criterios de laboratorio están presentes.²³

Criterios clínicos

• Trombosis vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos.

• Morbilidad del embarazo: al menos una muerte inexplicada de un feto de apariencia normal en la 10ª semana de gestación o después; al menos un nacimiento prematuro de un neonato de apariencia normal antes de la 34ª semana de gestación, debido a eclampsia o preeclampsia grave o con signos de insuficiencia placentaria; tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la 10ª semana de gestación en los que se hayan excluido las causas anatómicas, hormonales y cromosómicas.

Criterios de laboratorio

• El anticoagulante lúpico (AL) está presente en dos o más ocasiones con un intervalo de al menos 12 semanas.

• La presencia de anticuerpos anticardiolipina (aCL) en suero o plasma, en título medio o alto (es decir, ≥40 unidades GPL o unidades MPL o ≥99º centil), en dos o más ocasiones con un intervalo de al menos 12 semanas.

• Anticuerpo anti-b2-glicoproteína I en suero o plasma (en título ≥99º centil) está presente, en dos o más ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.

¿Es frecuente el síndrome antifosfolípido? (Epidemiología)

• En el lupus eritematoso sistémico (LES), el 30% presenta anticuerpos aPL.¹

• También se encuentran en el 1-5% de la población sana. En las personas mayores, los anticuerpos aCL aparecen con mayor frecuencia.

• Existe una mayor prevalencia en personas de raza negra. El predominio femenino refleja la asociación del APS con el LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo, que también tienen predominio femenino.

• El APS se da con mayor frecuencia en mujeres jóvenes en edad fértil - hombre:mujer 1:3,5.

• Esta afección es responsable de alrededor del 20% de las trombosis recurrentes en jóvenes y del 15% de los casos de pérdida fetal recurrente.⁴

• Existe una asociación familiar en algunos casos de APS, con un riesgo aparentemente mayor asociado a HLA DR7, DR4, DQw7 y DRw53.

Trastornos asociados

El APS puede ser secundario a varias enfermedades inflamatorias o autoinmunes:

• LES.

• Artritis reumatoide.

• Esclerosis sistémica.

• Enfermedad de Behçet.

• Arteritis de células gigantes.

• Síndrome de Sjögren.

• Artropatía psoriásica.

Otras asociaciones clínicas

Los anticuerpos aPL también se encuentran asociados a:

• Infecciones, incluidas infecciones agudas autolimitadas y crónicas - por ejemplo, VIH, varicela, hepatitis C, sífilis, malaria.

• Enfermedades linfoproliferativas: linfoma maligno, paraproteinemias.

• Exposición a fármacos: fenotiazinas, fenitoína, hidralazina.

• Trombocitopenia autoinmune.

• Anemia hemolítica autoinmune.

• Anemia falciforme.

• Abuso de drogas intravenosas.

• Livedo reticularis o síndrome de Sneddon.

• Síndrome de Guillain-Barré.

Síntomas del síndrome antifosfolípido (presentación)

El APS presenta características clínicas variadas y una gama de autoanticuerpos. Prácticamente cualquier sistema puede verse afectado, incluyendo:¹⁴⁵

• Trombosis arterial periférica, trombosis venosa profunda.

• Enfermedad cerebrovascular, trombosis sinusal.

• Pérdida del embarazo: pérdida en cualquier gestación - aborto espontáneo recurrente o prematuridad pueden observarse en el APS.

• Preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).

• Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar.

• Livedo reticularis (patrón persistente violáceo, rojo o azul de la piel del tronco, brazos o piernas; no desaparece al calentarse y puede consistir en círculos regulares rotos o ininterrumpidos), púrpura, ulceración cutánea.

• Trombocitopenia, anemia hemolítica.

• Endocarditis de Libman-Sacks y valvulopatía cardíaca:
  

  • Generalmente enfermedad de la válvula mitral o enfermedad de la válvula aórtica y generalmente regurgitación con o sin estenosis.

  • La regurgitación mitral leve es muy frecuente y a menudo se encuentra sin ninguna otra patología. También puede haber vegetaciones en el corazón y las válvulas.

• Infarto de miocardio.

• Trombosis retiniana.

• Nefropatía: las lesiones vasculares de los riñones pueden provocar una enfermedad renal crónica.

• Infarto suprarrenal.

• Necrosis avascular ósea.

Diagnóstico del síndrome antifosfolípido (investigaciones)

Los adultos jóvenes (≤50 años) con ictus isquémico y las mujeres con pérdidas de embarazo recurrentes (≥3 pérdidas de embarazo) antes de las 10 semanas de gestación deben someterse a un cribado de anticuerpos aPL.³

• Niveles de aCL, _anti-beta2 GPI o anticoagulante lúpico (LA) en dos ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas.

• FBC; trombocitopenia, anemia hemolítica.

• Pantalla de coagulación.

• Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro (accidente cerebrovascular), tórax (embolia pulmonar) o abdomen (síndrome de Budd-Chiari).

• Se recomienda realizar estudios ecográficos Doppler para la posible detección de trombosis venosa profunda.

• La ecocardiografía bidimensional puede demostrar engrosamiento valvular asintomático, vegetaciones o insuficiencia valvular.

Diagnóstico diferencial

Esto depende de las características clínicas:

• Si predomina la trombosis, deben considerarse otros estados de procoagulación como la deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III, neoplasias, anticonceptivos orales, síndrome nefrótico, policitemia, trombocitosis, disfibrinogenemia, hemoglobinuria paroxística nocturna y homocistinuria.

• En caso de pérdida del embarazo, excluir otras causas de aborto recurrente.

• Los pequeños eventos cerebrovasculares recurrentes pueden producir un cuadro parecido a la esclerosis múltiple.⁶

Tratamiento del síndrome antifosfolípido

Se recomienda un estilo de vida saludable acorde con la prevención de las enfermedades cardiovasculares:

• Evite fumar.

• Haga ejercicio físico con regularidad.

• Mantener una dieta sana y evitar el sobrepeso/la obesidad.

• Evite el consumo excesivo de alcohol.

• Control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia.

Gestión de la trombosis

• El tratamiento agudo de la trombosis arterial o venosa es el mismo que el de otros pacientes con problemas similares.

• El tratamiento profiláctico (warfarina o terapia antiplaquetaria) debe ser a largo plazo tras una trombosis venosa, ya que los pacientes con APS son propensos a trombosis recurrentes.³

• La anticoagulación con warfarina con un INR de 2,0-3,0 reduce el riesgo de trombosis venosa recurrente y puede ser eficaz para prevenir la trombosis arterial recurrente.²

• Actualmente no se recomiendan los nuevos fármacos anticoagulantes orales (NOAC).⁷

• Las mujeres que toman warfarina a largo plazo (debido a una trombosis previa) deben cambiar a heparina cuando intenten concebir o cuando se confirme la concepción.⁸

• En los casos en que la trombosis continúa a pesar de una anticoagulación adecuada, se han utilizado altas dosis de corticosteroides, plasmaféresis y rituximab, además de la anticoagulación.⁹

• La valvulopatía parece aumentar el riesgo de trombosis en el SCA y puede requerir cirugía.

Resultados del embarazo

El APS en el embarazo puede afectar tanto a la madre como al feto durante todo el embarazo y se asocia a una elevada morbilidad. Las complicaciones clínicas son variables e incluyen abortos recurrentes, mortinatos, RCIU y preeclampsia.¹⁰

• Para las mujeres con APS con pérdida recurrente (≥3) del embarazo, se recomienda la administración prenatal de heparina de bajo peso molecular combinada con dosis bajas de aspirina durante todo el embarazo.¹¹ El tratamiento debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo.

• Para las mujeres con APS y antecedentes de preeclampsia o RCIU, se recomiendan dosis bajas de aspirina.

• Las mujeres con anticuerpos aPL deben ser consideradas para tromboprofilaxis postparto.³

Complicaciones del síndrome antifosfolípido

• El APS puede producir un evento cerebrovascular en individuos jóvenes. Suele ser trombótico, pero puede ser embólico por endocarditis de Libman-Sacks.

• El APS también puede producir infartos de miocardio en personas jóvenes.

• La valvulopatía cardíaca puede ser lo suficientemente grave como para requerir una sustitución valvular. Las embolias o trombosis pulmonares recurrentes pueden provocar hipertensión pulmonar potencialmente mortal.

• El APS catastrófico (CAPS) es una manifestación grave y a menudo mortal caracterizada por infartos de múltiples órganos durante un periodo de días a semanas.¹¹² Ocurre en menos del 1% de los pacientes, pero requiere un tratamiento intensivo que incluye anticoagulación (normalmente heparina intravenosa seguida de anticoagulantes orales), corticosteroides, recambio plasmático, gammaglobulinas intravenosas y ciclofosfamida (si se asocia a un brote de lupus).

Pronóstico¹³

• La gravedad del problema varía considerablemente, por lo que el pronóstico es muy variable.

• Puede causar problemas catastróficos y potencialmente letales, como embolia pulmonar masiva, ictus e infarto de miocardio. La anticoagulación a largo plazo parece mejorar el pronóstico.