Síndrome de Sjögren

Sinónimos: Síndrome de Gougerot, complejo sicca

¿Qué es el síndrome de Sjögren?¹

El síndrome de Sjögren primario es una enfermedad inmunomediada de etiología desconocida caracterizada por la infiltración linfocítica focal de las glándulas exocrinas. Los pacientes se suelen quejar de sequedad de los ojos y las mucosas, junto con fatiga y artralgia.

Existe una asociación con la enfermedad tiroidea autoinmune, la enfermedad celíaca y la cirrosis biliar primaria. Las características sistémicas incluyen artritis inflamatoria, lupus eritematoso cutáneo subagudo, trombocitopenia inmunitaria, vasculitis con púrpura, inflamación de las glándulas salivales, neuropatías, enfermedad pulmonar intersticial y un riesgo de linfoma de células B del 5-10% a lo largo de la vida.

La enfermedad se denomina primaria si se desarrolla de forma aislada y secundaria si aparece junto con otras enfermedades autoinmunitarias, normalmente artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia.

Epidemiología del síndrome de Sjögren²

• La prevalencia mundial calculada para el síndrome de Sjögren primario es de 61 por cada 100.000 habitantes, con la prevalencia más alta en Europa.

• Las mujeres desarrollan el síndrome de Sjögren con mucha más frecuencia que los hombres. La diferencia entre sexos oscila entre 9:1 y 19:1.

• La edad media en el momento del primer diagnóstico del síndrome de Sjögren primario es de 56 años, con otro pico entre los 20 y los 40 años. Sin embargo, los síntomas pueden aparecer años antes del diagnóstico.

Síntomas del síndrome de Sjögren^{2 3}

Los síntomas de la sicca son la manifestación más común del síndrome de Sjögren (hasta el 98% de los casos). Los pacientes con queratoconjuntivitis sicca se quejan de sensación de cuerpo extraño, ardor o dolor en los ojos y mayor sensibilidad a la luz. La xerostomía marcada como signo de la estomatitis sicca se presenta como dificultades al hablar durante periodos prolongados y al masticar o salivar alimentos secos. Hay una mayor prevalencia de caries dental y pérdida precoz de dientes, y la salud bucodental se reduce significativamente. Las infecciones orales recurrentes por Candida albicans son 10 veces más frecuentes que en la población general. Sin embargo, los síntomas de sica suelen aparecer con la edad avanzada y la polifarmacia.

Hasta el 34% de los pacientes con síndrome de Sjögren presentan inflamación episódica o crónica, normalmente bilateral, de las glándulas parótidas.

Las manifestaciones no glandulares más comunes son la artralgia y una poliartritis generalmente no erosiva que se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes.

La afectación pulmonar más allá del complejo sicca suele manifestarse como enfermedad pulmonar intersticial o bronquiolitis folicular, normalmente tras muchos años de actividad de la enfermedad (9-12% de los pacientes).

Alrededor del 10% de los pacientes presentan lesiones cutáneas, la mayoría en forma de vasculitis con afectación de vasos pequeños y medianos de las extremidades inferiores. Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes son el eritema anular, la vasculitis urticarial o la púrpura hipergammaglobulinémica.

La afectación renal (aproximadamente el 5% de los pacientes) suele asociarse a cambios tubulointersticiales que frecuentemente cursan con acidosis tubular renal distal (ATR tipo 1) con hipotonía muscular hipopotasémica. La glomerulonefritis es rara en el síndrome de Sjögren primario.

La afectación del sistema nervioso periférico, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, se manifiesta normalmente como neuropatía sensorial (10-25%). Más raras son las manifestaciones en el SNC. Las lesiones multifocales del SNC en la RM pueden ser difíciles de distinguir de las lesiones de esclerosis múltiple.

Las quejas inespecíficas incluyen fatiga y dolor difuso.

Las mujeres anti-Ro/SSA- y anti-La/SSB-positivas requieren un asesoramiento especial. La transmisión placentaria de estos anticuerpos puede causar inflamación con la consiguiente esclerosis del nodo auriculoventricular (AV), lo que conlleva el riesgo de que el feto desarrolle un bloqueo cardiaco congénito. En el 80% de los casos se produce un bloqueo cardiaco completo irreversible y en el 20% aumenta significativamente la mortalidad fetal.

Enfermedades asociadas

Puede haber varias afecciones autoinmunitarias asociadas, como la variante de esclerodermia CREST: calcinosis, fenómeno de Raynaud, trastorno de la motilidad (o)esofágica, esclerodactiliay telangiectasia. Puede haber dolor articular, hinchazón y fatiga o aborto recurrente con síndrome antifosfolípido.

Diagnóstico diferencial

• Amiloidosis (relacionada con las inmunoglobulinas).

• Bulimia.

• Pancreatitis crónica.

• Enfermedad de injerto contra huésped.

• Polimiositis.

• RA.

• Tumores de las glándulas salivales.

• Sarcoidosis.

• Esclerodermia.

• LES.

• Tuberculosis.

• Síndrome sicca no-Sjögren.⁴

Investigaciones^{5 6}

• El recuento de glóbulos blancos suele ser normal, aunque la anemia de la enfermedad crónica puede ser un rasgo característico. Un recuento anormal de leucocitos puede sugerir un linfoma. La VSG puede estar elevada, pero es inespecífica.

• El factor reumatoide es positivo con más frecuencia en el síndrome de Sjögren que en la enfermedad reumatoide.

• Los anticuerpos antinucleares suelen ser positivos -incluso sin LES- y puede haber anticuerpos antifosfolípidos positivos.

• Los autoanticuerpos mejor descritos en el síndrome de Sjögren primario son los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con síndrome de Sjögren primario presentan anticuerpos anti-Ro y/o anticuerpos anti-La.¹

• En la prueba de Schirmer, se coloca un trozo doblado de papel de filtro en la conjuntiva inferior y se deja allí durante cinco minutos. En las personas normales, el papel estará húmedo hasta 15 mm o más después de cinco minutos, mientras que un resultado positivo definitivo es menos de 5 mm después de cinco minutos. Esta prueba puede ser útil para ayudar a excluir o confirmar una sequedad ocular importante, pero no es específica de la enfermedad.

• Obtención de imágenes de las glándulas salivales: un estudio reveló que la ecografía de las glándulas salivales ofrecía buenos resultados en comparación con otros procedimientos diagnósticos más invasivos.⁷ En los casos más complejos, la sialografía o la gammagrafía salival pueden ayudar al diagnóstico. La gammagrafía puede ser útil para identificar el síndrome de Sicca no-Sjögren.⁴

• En caso de duda, puede ser necesaria la biopsia de una glándula salival. Normalmente se prefiere una de las glándulas menores del labio interno a una parótida. La histología revelará la infiltración de la glándula.

• El aclaramiento de creatinina puede reducirse hasta en un 50% de los pacientes.

• Debe realizarse un TAC si se sospecha que se está desarrollando un linfoma.

• La resonancia magnética de las glándulas salivales puede ayudar a identificar los cambios asociados a la sialoadenitis crónica.

Criterios de diagnóstico⁸

Los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea contra el Reumatismo (ACR-EULAR) para el síndrome de Sjögren primario:

• Glándula salival labial con sialoadenitis linfocítica focal y puntuación del foco de ≥1 foco/4 ^mm2 (puntuación 3).

• Anti-SSA/anti-Ro positivo (puntuación 3).

• Puntuación de tinción ocular ≥5 (o puntuación van Bijsterveld ≥ 4) en al menos un ojo (puntuación 1).

• Prueba de Schirmer ≤5 mm/5 min en al menos un ojo (puntuación 1).

• Caudal de saliva entera no estimulada ≤0,1 ml ^min-1 (puntuación 1).

La clasificación del síndrome de Sjögren primario se aplica a cualquier individuo que cumpla los criterios de inclusión, no tenga ninguna de las afecciones enumeradas como criterios de exclusión y tenga una puntuación ≥4 de los cinco criterios de la tabla se suman.

Los criterios de inclusión son aplicables a cualquier paciente con al menos un síntoma de sequedad ocular u oral, definido como una respuesta positiva a al menos una de las siguientes preguntas: (i) ¿Ha tenido sequedad ocular diaria, persistente y molesta durante más de tres meses? (ii) ¿Tiene sensación recurrente de arena o gravilla en los ojos? (iii) ¿Utiliza sustitutos lagrimales más de tres veces al día? (iv) ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante más de tres meses? (iv) ¿Bebe con frecuencia líquidos para ayudar a tragar alimentos secos? o en los que exista sospecha de síndrome de Sjögren a partir del cuestionario del Índice de Actividad de la Enfermedad SS de la Liga Europea contra el Reumatismo (al menos un dominio con un ítem positivo).

Los criterios de exclusión incluyen el diagnóstico previo de cualquiera de las siguientes afecciones: (i) Antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello, (ii) Infección activa por hepatitis C (con confirmación por PCR), (iii) SIDA, (iv) Sarcoidosis, (v) Amiloidosis, (vi) Enfermedad injerto contra huésped, (vii) Enfermedad relacionada con IgG4.

Tratamiento y gestión del síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjogren es una enfermedad crónica y debilitante que requiere un tratamiento eficaz. Todos los pacientes deben recibir asesoramiento y tratamiento tópico para los síntomas sicátricos. El tratamiento sistémico debe considerarse precozmente en aquellos pacientes con síntomas constitucionales.

Los tratamientos sintomáticos, como las lágrimas artificiales y la saliva, se toleran bien y ayudan a aliviar los síntomas más evidentes.

Se han utilizado fármacos modificadores de la enfermedad para tratar algunas de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, pero el nivel de evidencia es bajo y se necesitan ensayos a mayor escala de los tratamientos más prometedores.⁹ El rituximab se ha recomendado para uso especializado en pacientes con manifestaciones sistémicas significativas refractarias al tratamiento con esteroides y otros inmunosupresores. Tiene un papel importante en los linfomas, la trombocitopenia inmunitaria, la neuropatía vasculítica y las crioglobulinemias.¹

Para evaluar la gravedad de la enfermedad se utilizan sistemas de puntuación. Existen varios sistemas de puntuación desarrollados por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para evaluar la gravedad de los síntomas y también de la afectación sistémica. El EULAR Sjögren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) es útil para evaluar los efectos cotidianos de síntomas como la xerostomía, así como la fatiga y el dolor musculoesquelético. El Índice EULAR de Actividad de la Enfermedad del Síndrome de Sjögren (ESSDAI) evalúa los efectos sistémicos de la enfermedad, como la vasculitis y la glomerulonefritis. Las dos facetas del síndrome de Sjögren no siempre se solapan y es importante establecer qué aspecto de la enfermedad es más preocupante.^{10 11 12}

Deben evitarse los fármacos anticolinérgicos.

Ojos

Las lágrimas artificiales deben aplicarse abundantemente. Existen varios tipos y algunas de las más viscosas necesitan una aplicación menos frecuente. Los pacientes pueden probar varias y ver cuáles prefieren. Si se requiere una aplicación a intervalos inferiores a cuatro horas, es preferible utilizar preparados sin conservantes para reducir la irritación.

Durante la noche puede ser útil un preparado más viscoso como Lacri-Lube®. La pilocarpina oral se ha utilizado con cierto éxito para los síntomas tanto oculares como orales.¹³ Los humidificadores pueden ser útiles.

La sequedad grave puede requerir gafas especiales para mejorar la humidificación de los ojos u obstrucción temporal o permanente de los puntos (impidiendo así el drenaje lagrimal) mediante electrocauterización u otros medios.¹⁴

Boca

Debe animarse a los pacientes a beber abundantemente para mantener la boca húmeda. Se dispone de saliva artificial y los comprimidos de pilocarpina están autorizados para quienes tienen alguna función salival residual.¹³

La saliva contiene IgA y otros agentes antiinfecciosos, por lo que es necesario prestar atención a la higiene dental y el uso periódico de enjuagues bucales antisépticos puede ser beneficioso. Se recomienda el uso de flúor tópico y evitar los azúcares.

Se ha identificado un posible papel de los agentes inmunosupresores (p. ej., ciclofosfamida) en el alivio de los síntomas oculares y orales. Los ensayos con inhibidores del factor de necrosis antitumoral (anti-TNF) alfa han sido decepcionantes, pero los que implican el uso de agentes depletores de células B (p. ej., rituximab) han sido más alentadores.^{15 16}

Otras características

Pueden ser necesarios lubricantes vaginales y es más probable que se produzcan infecciones como la candidiasis vaginal. La piel seca puede beneficiarse de los emolientes. La hidroxicloroquina puede ser útil para suprimir la artralgia y los síntomas cutáneos.

Complicaciones del síndrome de Sjögren¹

• Las enfermedades autoinmunes asociadas pueden manifestarse y necesitar tratamiento.

• Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan la enfermedad en sitios distintos de las glándulas. Puede tratarse de invasión linfocítica de las células epiteliales en pulmón, hígado o riñón, o bien como vasculitis cutánea, neuropatía periférica, glomerulonefritis y niveles bajos de C4, afecciones que representan una enfermedad mediada por complejos inmunitarios.¹⁷

• Las infecciones de los ojos y la boca son más probables. La glándula parótida puede infectarse con Staphylococcus spp., Streptococcus spp. o neumococo.

• Atención a los tumores parotídeos en una glándula dura y unilateral.

• Existe un mayor riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin.

Pronóstico²

El pronóstico del síndrome de Sjögren es globalmente favorable. La esperanza de vida de las personas con síndrome de Sjögren primario es comparable a la de la población general. Sin embargo, la calidad de vida se ve reducida por las diversas manifestaciones de la enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares, las infecciones, los tumores sólidos y el linfoma son las principales causas de muerte.

En los pacientes con síndrome de Sjögren secundario, la esperanza de vida viene determinada por la enfermedad primaria.