Esclerosis sistémica

¿Qué es la esclerosis sistémica?¹

La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad autoinmune multisistémica en la que se produce un aumento de la actividad de los fibroblastos que da lugar a un crecimiento anormal del tejido conectivo. Esto provoca daños vasculares y fibrosis. La fibrosis se produce en la piel, el tracto gastrointestinal (GI), el corazón, los pulmones y otros órganos internos. Las manifestaciones vasculares incluyen el fenómeno de Raynaud secundario, la isquemia de las extremidades, la hipertensión arterial pulmonar y la enfermedad renal.

El nombre esclerodermia procede del griego y significa "piel dura", lo que pone de relieve el componente dermatológico de la enfermedad. Fue descrita por Hipócrates. Existe una forma localizada de esclerodermia, también conocida como morfea. Consulte el artículo Esclerodermia localizada (morfea ).

Tipos de esclerosis sistémica^{2 3}

La SSc se clasifica en dos tipos principales, según el grado de afectación de la piel. La clasificación es importante, ya que el desarrollo de la enfermedad -y, por tanto, su tratamiento precoz- dependerá del tipo diagnosticado. La esclerosis sistémica es la enfermedad más grave dentro del espectro de la esclerodermia, con una elevada mortalidad y morbilidad.⁴

Esclerosis sistémica cutánea limitada (lcSSc), o esclerodermia limitada

• El tipo más común de SSc.

• Las zonas de piel afectadas son únicamente la cara, los antebrazos y la parte inferior de las piernas hasta la rodilla.

• El término más antiguo para la esclerodermia limitada es síndrome CREST(Calcinosis, Enfermedad de Raynaud, Dismotilidad (O)Esofágica, Esclerodactilia, Telangiectasia).

Esclerosis sistémica cutánea difusa (dcSSc), o esclerodermia difusa

• Esto es menos frecuente.

• Las zonas cutáneas afectadas incluyen también la parte superior de los brazos, los muslos o el tronco.

• Existe un mayor riesgo de mortalidad.

Otros tipos

Se cree que la SSc solapada representa hasta el 20% de los casos.

Hay tipos más raros, como la esclerosis sistémica sin esclerodermia, en la que hay afectación de órganos internos sin cambios cutáneos.

¿Es frecuente la esclerosis sistémica? (Epidemiología)²

La SSc está presente en todo el mundo y está representada en todos los grupos étnicos. Las cifras de incidencia y prevalencia varían mucho y parece haber una gran variación geográfica.

En todo el mundo, la prevalencia oscila entre 30 y 240 por millón. En el Reino Unido, la incidencia anual es de 3,7 por millón y la prevalencia de 31-88 por millón.

Parece ser más común en Norteamérica y Australia que en Europa. Afecta más a las mujeres que a los hombres, y también más a las personas de origen africano. La edad máxima de aparición es a los 40-50 años, pero puede afectar a cualquier grupo de edad. Es poco frecuente en niños.

Causas de la esclerosis sistémica (etiología)^{5 6}

Las características cardinales del SSc son:

• Producción y deposición excesivas de colágeno.

• Daño vascular.

• Activación del sistema inmunitario mediante la producción de autoanticuerpos y mecanismos autoinmunitarios mediados por células.

Estos tres factores patogénicos causan las heterogéneas manifestaciones clínicas.

Se desconoce la causa, pero parece que influyen factores genéticos, infecciosos y medioambientales. Los posibles factores que se han implicado incluyen:

• Predisposición genética. Los antecedentes familiares de SSc aumentan el riesgo.

• Agentes infecciosos. Diversos agentes, como el citomegalovirus, el parvovirus B19, el Helicobacter pylori, el virus de la hepatitis B, el virus de Epstein-Barr, el Toxoplasma gondii y la clamidia, han sido señalados como posibles desencadenantes.

• Sustancias químicas (como el tricloroetileno de polivinilo, algunos pesticidas, disolventes orgánicos, tintes capilares y sílice).

• Fármacos (como cocaína, pentazocina, bleomicina, penicilamina y vitamina K).

• Radioterapia.

• Trauma físico.

• Deficiencia de vitamina D. Existe una fuerte asociación y muchas personas con SSc tienen deficiencia de vitamina D documentada.

Características clínicas^{7 8}

Los síntomas de presentación más comunes son el fenómeno de Raynaud (que puede preceder a otros síntomas en algunos años), el endurecimiento de la piel de las manos o la cara y síntomas esofágicos. Los primeros síntomas también pueden ser inespecíficos, como fatiga, dolores musculoesqueléticos e hinchazón de manos. Tanto la esclerodermia limitada como la difusa pueden afectar a órganos internos; la gravedad de los cambios cutáneos no refleja necesariamente la gravedad de la afectación de órganos internos.

LcSSc

• Generalmente es una enfermedad más leve, con menos afectación cutánea, de inicio y progresión lentos.

• Su lenta aparición puede hacer que los síntomas pasen relativamente desapercibidos hasta que se producen complicaciones internas.

DcSSc

• Suele ser de aparición más rápida, con engrosamiento de la piel y fenómeno de Raynaud juntos o en un intervalo corto. Los cambios cutáneos pueden extenderse rápidamente, a los pocos meses del inicio de la enfermedad.

• Los síntomas tienden a ser peores en los primeros 3-5 años de la enfermedad, tras los cuales hay una fase estable y es poco probable que se produzca un mayor deterioro. A continuación, la enfermedad puede revertir en cierta medida, con reblandecimiento de la piel y mejora de la movilidad.

• La afectación de órganos internos es más frecuente.

Características generales

• Fatiga.

• Pérdida de peso.

Características de la piel

• Señales en la mano:
  

  • Hinchazón (edema sin fóvea) de los dedos de manos y pies: un signo inicial frecuente; los dedos pueden tener aspecto de salchicha; el movimiento de las manos puede estar limitado.

  • La piel se endurece y engrosa, lo que puede limitar el movimiento de las articulaciones o provocar contracturas articulares; en los dedos, esto se conoce como esclerodactilia.

  • La inflamación y la esclerosis reducen los movimientos de la mano, por lo que los pacientes pueden ser incapaces de cerrar el puño o de juntar las superficies palmares (el "signo de la oración").

  • Las yemas de los dedos pueden presentar picaduras, úlceras o pérdida de volumen de los pulpejos. Las úlceras digitales son frecuentes y aparecen en casi la mitad de los casos.⁹

  • Fenómeno de Raynaud. Es el síntoma más frecuente y está presente en algún momento en el 90% de los casos. Se cree que el fenómeno de Raynaud con dedos hinchados es un signo cardinal de probable SSc.¹⁰

• Calcinosis: nódulos o bultos de material calcáreo que pueden atravesar la piel.

• Cara y boca:
  

  • Tensado de la piel del rostro.

  • Labios apretados (microstomía): puede dificultar la higiene dental.

• Telangiectasia.

• Aspecto "sal y pimienta" de la piel, debido a zonas de hipopigmentación e hiperpigmentación.

• Piel seca o con picor; reducción del vello en las zonas afectadas de la piel.

Características musculoesqueléticas

• Dolor e inflamación articular.

• Mialgia (debida a miopatía inflamatoria).

• Restricción del movimiento articular, contracturas y atrofia muscular debidas a la esclerosis cutánea.

• Fricciones tendinosas - palpables/audibles sobre los tendones flexores/extensores de las manos, rodillas y tobillos.

Características GI

Los síntomas gastrointestinales son muy frecuentes en el SSc, aparecen en la mayoría de los casos y suelen ser una de las primeras manifestaciones.⁹ Los síntomas se deben principalmente a la dismotilidad debida al depósito de colágeno y a la pérdida de la función del músculo liso. Puede verse afectada cualquier sección del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones GI potenciales incluyen:

• Acidez y esofagitis por reflujo.

• Cicatrización esofágica y disfagia.

• Retraso del vaciado gástrico - por ejemplo, sensación de saciedad después de las comidas.

• Estómago en sandía" (ectasia vascular antral gástrica): puede causar hemorragia digestiva y anemia.

• Reducción de la motilidad del intestino delgado: puede causar sobrecrecimiento bacteriano, con hinchazón, malabsorción, diarrea y desnutrición. (La desnutrición también puede deberse a problemas de deglución).

• Estreñimiento debido a la reducción de la motilidad colónica.

• Puede producirse obstrucción y pseudoobstrucción debido a la reducción de la motilidad y al sobrecrecimiento bacteriano. Pueden ir seguidas de perforación y peritonitis.

• Disfunción anorrectal: En algunos casos, el recto y el ano están afectados, lo que provoca incontinencia fecal o prolapso rectal.

Características pulmonares

Los dos principales problemas pulmonares asociados a la SSc son:

• Fibrosis pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial):
  

  • Ocurre hasta en un 80% y es clínicamente significativa en alrededor de un tercio.²

  • Causa enfermedad pulmonar restrictiva.

  • Síntomas y signos: disnea de esfuerzo, tos, crepitaciones basales gruesas.

• Hipertensión arterial pulmonar (HAP):
  

  • Ocurre hasta en el 12% de los pacientes con esclerodermia.¹¹

  • Una de las principales causas de muerte en la SSc. La presencia de HAP reduce drásticamente la tasa de supervivencia (50% de mortalidad a los tres años del diagnóstico de HAP.¹¹ El pronóstico es peor que para otras causas de HAP).

  • Síntomas y signos: disnea de esfuerzo, síncope, rasgos de distensión ventricular derecha.

  • La investigación ha intentado definir herramientas predictivas de cribado. Entre ellas se incluyen la monitorización de la función pulmonar, el ECG, el ecocardiograma, los niveles de ácido úrico y la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), y teniendo en cuenta la presencia de anticuerpos anticentrómero (ACA) y los antecedentes o la presencia de telangiectasia.¹²

Otras posibles complicaciones pulmonares son:

• Neumonía por aspiración por reflujo severo.

• Debilidad muscular respiratoria si existe una miositis grave o una enfermedad cutánea extensa que afecte al tórax.

• Neumotórax.

Características cardíacas⁹

La gran variedad de anomalías dificulta la evaluación de la prevalencia. Es probable que las tasas de afectación cardiaca subclínica sean muy elevadas. Los problemas cardíacos son más frecuentes en el subtipo difuso y se asocian a un mal pronóstico. La afectación cardiaca se debe a un cambio fibrótico miocárdico o es secundaria a la HAP o a problemas renales. Puede ser asintomática hasta que está bien desarrollada. Se presenta con palpitaciones, dolor torácico/disnea de esfuerzo, mareos y edema periférico, o puede detectarse mediante ecocardiograma. Los problemas cardíacos potenciales debidos a la SSc incluyen:^{13 14}

• Enfermedad coronaria microvascular (que provoca isquemia miocárdica).

• Aterosclerosis acelerada con posterior enfermedad coronaria.

• Fibrosis miocárdica.

• Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), disfunción diastólica del VI.

• Pericarditis o derrame pericárdico; pueden causar alteraciones cardíacas o insuficiencia cardíaca congestiva.

• Arritmias y defectos de conducción (incluidas bradiarritmias y taquiarritmias).

• Endocarditis.

• Alteraciones cardiacas secundarias a HAP o hipertensión grave por crisis renal.

Características renales^{15 16}

• Las presentaciones renales incluyen signos de desarrollo de:

  • Glomerulonefritis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.

  • Reserva funcional renal reducida: proteinuria, microalbuminuria o tasa de filtración glomerular (TFG) reducida.

• Crisis renal esclerodérmica. Se trata de una afección grave con características de hipertensión acelerada, que puede provocar insuficiencia renal si no se trata a tiempo. Ocurre en el 2-15% de los pacientes con SSc y es más frecuente en aquellos con enfermedad difusa y rápidamente progresiva.¹⁷ Suele presentarse como hipertensión acelerada con oliguria, cefalea, fatiga, edema, aumento rápido de los niveles séricos de creatinina, proteinuria y hematuria microscópica. Las crisis renales esclerodérmicas pueden producirse con una presión arterial aparentemente normal, pero la presión arterial es superior a los valores basales, de ahí la importancia de la monitorización periódica de la presión arterial.

Características genitourinarias

• La disfunción eréctil se produce en el 80-90% de los hombres que la padecen, debido a alteraciones vasculares.¹⁸

• Las mujeres pueden sufrir dispareunia.

Investigaciones

Análisis de sangre generales

• FBC.

• VSG y PCR.

• Bioquímica basal y función renal.

Autoanticuerpos^{7 9}

Actualmente se consideran cruciales para la clasificación. Los autoanticuerpos son heterogéneos y reflejan la naturaleza de la enfermedad. Son útiles para subtipificar la enfermedad, están relacionados con las características clínicas y el pronóstico y ahora se incluyen en los criterios diagnósticos. Los anticuerpos antinucleares son positivos en la mayoría de los casos, pero no son específicos de la SSc.

Los principales autoanticuerpos específicos del SSc, incluidos en los criterios diagnósticos, son:

• Anti-topoisomerasa 1 (también conocido como anti-Scl 70) - fuertemente asociado con fibrosis pulmonar y con enfermedad renal y un mal pronóstico.

• Anticuerpo anticentrómero (ACA): se observa casi únicamente en pacientes con lcSSc y se asocia a un mayor riesgo de hipertensión pulmonar, pero a una protección relativa frente a la fibrosis pulmonar y la afectación renal.

• Anticuerpo anti-ARN polimerasa III - asociado con la dcSSc y especialmente con la afectación renal. Existe una fuerte asociación entre la presencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa III y el desarrollo de crisis renal esclerodérmica, lo que ayuda a identificar a los pacientes de riesgo.¹⁵ Por el contrario, se asocia a una tasa relativamente baja de enfermedad pulmonar intersticial.

Otros autoanticuerpos asociados a la SSc son:

• Anticuerpo anti-fibrilarina (anti-U3RNP) - asociado con afectación cardiaca, hipertensión pulmonar y fibrosis, afectación renal y miositis.

• Anticuerpo anti-Th/To - asociado con un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial .

• Anticuerpo anti-Ro52/TRIM21 - también asociado con un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial y peor pronóstico.¹⁹

• Anticuerpo anti-U11/U12 RNP: asociado a un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial y observado tanto en subtipos limitados como difusos.

• Anticuerpo anti-PM-Scl - asociado a la combinación de miositis y esclerodermia.

• Anticuerpo anti-U1RNP (anti-nRNP) - asociado con afectación articular y síndromes de solapamiento.

Otras investigaciones

• Proteínas en orina: como valor basal o si hay complicaciones renales.

• Capilaroscopia del pliegue ungueal: ayuda a evaluar la probabilidad de esclerodermia en pacientes con fenómeno de Raynaud o dedos hinchados. También es útil para predecir el riesgo de desarrollar úlceras.²⁰

• La radiografía de la mano puede mostrar calcinosis.

• La termografía con provocación de frío ayuda a evaluar la gravedad del fenómeno de Raynaud.

• Endoscopia y/o estudios con bario, en función de los síntomas gastrointestinales.

Seguimiento y nuevas investigaciones⁹

Debido a la naturaleza multisistémica de la enfermedad y al potencial de complicaciones graves, el potencial de investigación en curso es amplio y se basará en los síntomas, la tipificación, los autoanticuerpos, etc., pero puede incluir:

• Función renal.

• Péptido natriurético tipo B (BNP) y proBNP N-terminal.

• Pruebas de función pulmonar.

• Tomografía computarizada de tórax de alta resolución.

• ECG y ecocardiografía.

• Resonancia magnética cardiaca.

• Manometría esofágica y estudios de pH de 24 horas.

• Endoscopia.

• Para diagnosticar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) pueden utilizarse pruebas de hidrógeno en el aliento o aspirados yeyunales.

Diagnóstico de la esclerosis sistémica⁷

El diagnóstico precoz es vital. Tradicionalmente, los criterios diagnósticos han sido esclerodermia proximal (proximal a las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), esclerodactilia, cicatrices de fóvea digital o pérdida pulpar y fibrosis pulmonar basilar bilateral.

En 2013, la colaboración del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo (ACR/EULAR) propuso un nuevo conjunto de criterios. Los nuevos elementos reciben una puntuación ponderada. Una puntuación de 9 o más es diagnóstica de SSc. El criterio "principal" tradicional del engrosamiento de la piel que se extiende proximalmente a las articulaciones MCP recibe una puntuación de 9 y, por lo tanto, es suficiente por sí solo para hacer un diagnóstico. El nuevo sistema incluye las siguientes características:

• Engrosamiento de la piel que se extiende proximalmente a las articulaciones MCP (puntuación 9).

• Engrosamiento de la piel de los dedos (puntuación 2 para dedos hinchados, 4 para esclerodactilia).

• Lesiones en la yema de los dedos (puntuación 2 para las úlceras, 3 para las cicatrices con fóvea en la yema de los dedos).

• Telangiectasia (puntuación 2).

• Capilares del pliegue ungueal anormales (puntuación 2).

• Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial (puntuación 2).

• Fenómeno de Raynaud (puntuación 3).

• Autoanticuerpos relacionados con SSc (puntuación 3).

Diagnóstico precoz: la iniciativa VEDOSS²¹

La iniciativa VEDOSS(Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) en Europa identificó las siguientes características como clave para diagnosticar la SSc en una fase muy temprana:

• Anticuerpos antinucleares.

• Anticuerpos específicos de la esclerodermia.

• Patrón de SSc en la capilaroscopia del pliegue ungueal.

• Dedos hinchados en pacientes con síndrome de Raynaud.

Diagnóstico diferencial

Varias otras enfermedades pueden presentarse de forma similar a la SSc, entre ellas:

• Fenómeno de Raynaud por otras causas.

• Lesión por vibración.

• Otra enfermedad del tejido conectivo o enfermedad mixta del tejido conectivo - por ejemplo, con características de artritis reumatoide (AR) o lupus eritematoso sistémico (LES).

• Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo.

• Amiloidosis.

• Enfermedad crónica de injerto contra huésped.

• Síndromes paraneoplásicos.

Tratamiento y gestión de la esclerosis sistémica²

La SSc no tiene cura. El tratamiento consiste en controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. Se trata de una enfermedad compleja, poco frecuente y multisistémica, con un riesgo significativo de complicaciones graves. Por lo tanto, debe ser tratada por especialistas en SSc que trabajen en un equipo multidisciplinar con profesionales afines y especialistas en órganos.

La Sociedad Británica de Reumatología (BSR) y los Profesionales de la Salud Británicos en Reumatología (BHPR) publicaron directrices en 2016 para el tratamiento de la SSc. Señalan que estas recomendaciones se basan en evidencias débiles, ya que la naturaleza y la progresión de la enfermedad son heterogéneas, es poco común y, como resultado, no hay estudios de alta calidad en los que basar el asesoramiento. Se subraya la importancia de definir el subtipo (local o difuso), ya que el tratamiento difiere. En particular, en los casos de enfermedad difusa precoz debe considerarse la posibilidad de un tratamiento inmunosupresor precoz.

El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas puede beneficiar a un pequeño subgrupo de pacientes con esclerosis sistémica de muy mal pronóstico.²²

El seguimiento y las revisiones periódicas tienen como objetivo la detección precoz y el tratamiento de las complicaciones. El seguimiento incluye la revisión de los síntomas, el control de la tensión arterial y la función renal y el control de la función pulmonar y cardiaca, etc.

Tratamientos no farmacológicos

• Participación y educación de los pacientes:
  

  • Programas de "pacientes expertos" y la Scleroderma Society (ahora Scleroderma and Raynaud's UK).

  • Conocimiento de problemas urgentes como crisis renal o síntomas de obstrucción intestinal.

• Fisioterapia para fomentar la movilidad articular y la fuerza muscular.

• Ejercicios en casa para mantener la amplitud de movimiento (como estiramientos suaves de la boca, la cara y las manos).

• Evitar el tabaco y mantener un peso saludable.

• Asesoramiento nutricional y suplementos en caso necesario.

• Emolientes para la sequedad cutánea y el picor. Tratamientos breves con corticoides tópicos o antihistamínicos si es necesario.

• Evitar los jabones desodorantes fuertes; limpiadores sin jabón siempre que sea posible.

• Para el fenómeno de Raynaud:
  

  • Prevención: evitar el frío y los traumatismos; utilizar ropa de abrigo o con calefacción.

  • En caso de ataque: calentar suavemente el cuerpo, las manos y los pies (la piel puede entumecerse y ser incapaz de sentir si la fuente de calor está demasiado caliente); utilizar movimientos suaves de los brazos o masajes suaves para ayudar a restablecer la circulación.

• Terapeutas ocupacionales: para adaptaciones que ayuden en la vida diaria.

• Productos de camuflaje: para ayudar cosméticamente en los cambios de la piel.

• La terapia con láser o luz pulsada, así como el camuflaje, pueden ser útiles para las telangiectasias.

Inmunoterapia

Las directrices BSR/BHPR aconsejan que se considere el tratamiento con un agente inmunosupresor de amplio espectro a toda persona con dcSSc de menos de tres años de duración. Los agentes utilizados son el metotrexato (MTX), el micofenolato mofetilo (MMF) o la ciclofosfamida (CYC). El trasplante autólogo de células madre (TACM) puede ser apropiado posteriormente en algunos casos, sobre todo en los que se considera que presentan un alto riesgo de progresión.

La afectación cutánea puede tratarse con MTX o MMF. Otras opciones incluyen CYC, esteroides orales (en dosis tan bajas como sea posible y con una estrecha vigilancia de la función renal) y rituximab. La azatioprina (AZA) o el MMF pueden utilizarse después del CYC para mantener la mejoría de la esclerosis cutánea y/o de la función pulmonar.

Gestión de las enfermedades orgánicas²

Gestión de problemas cutáneos

Síntomas del fenómeno de Raynaud y úlceras

• El nifedipino es actualmente el único fármaco autorizado para el fenómeno de Raynaud en el Reino Unido. Las directrices aconsejan el uso de otros posibles tratamientos para el fenómeno de Raynaud que pueden ser eficaces pero que aún no están autorizados en el Reino Unido.

• El tratamiento de primera línea debe ser un bloqueante de los canales del calcio, como el nifedipino, o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (como el losartán).

• Si el tratamiento de primera línea no funciona, se puede considerar uno de los siguientes:
  

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

  • Alfabloqueantes.

  • Estatinas.

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.

• En casos graves:

  • Prostanoide intravenoso (iloprost).

  • Simpatectomía digital +/- inyección de toxina botulínica A.

• Además para las úlceras isquémicas:
  

  • Gestión por un equipo multidisciplinar.

  • Antibióticos si está infectado.

  • Analgesia.

  • Vasodilatadores.

  • Sildenafilo específicamente recomendado antes del ensayo de tratamiento IV o quirúrgico.

Calcinosis

• La infección debe reconocerse y tratarse rápidamente.
  

• Las opciones farmacológicas que se han probado incluyen hidróxido de aluminio, bifosfonatos, bloqueantes de los canales de calcio, colchicina, infliximab, inmunoglobulina IV, minociclina, rituximab y warfarina.

• Las opciones intervencionistas que se han utilizado incluyen la litotricia extracorpórea por ondas de choque y el tratamiento intralesional con esteroides y láser.

• Debe considerarse la extirpación quirúrgica si es grave o afecta a la función/calidad de vida.

Tratamiento de los síntomas musculoesqueléticos

Puede considerarse la terapia inmunosupresora.

Procedimientos quirúrgicos para indicaciones específicas como

• Liberación de contracturas.

• Eliminación de la calcinosis molesta.

Mialgia, artralgia y edema doloroso:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), si se toleran.

• Analgésicos simples.

Tratamiento de los síntomas gastrointestinales

Para los síntomas gastrointestinales superiores:

• A menudo se aconsejan medidas de estilo de vida (como mantener una postura erguida después de las comidas, elevar la cabecera de la cama, limitar el consumo de alcohol), pero normalmente se requiere medicación.

• Inhibidores de la bomba de protones. Puede ser necesaria una terapia a dosis altas y a largo plazo.

• También puede necesitar antagonistas de los _receptores H2 y/o agentes pro-motilidad (metoclopramida o domperidona).

• Dilatación de las estenosis esofágicas si es necesario.

• Las personas con estómago de sandía pueden requerir coagulación endoscópica con láser para evitar hemorragias.

Para el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la malabsorción:

• Antibióticos cíclicos.

• Asesoramiento nutricional y suplementos nutricionales; en raras ocasiones se requiere nutrición parenteral.

Para el estreñimiento:

• Fibra dietética y buena ingesta de líquidos.

• Laxantes suavizantes (como la lactulosa) y/o fibra soluble (como la ispaghula).

• A veces, la diarrea puede ser el síntoma principal y pueden ser necesarios agentes antidiarreicos. El estreñimiento y la diarrea pueden alternarse.

La pseudoobstrucción se trata inicialmente con reposo intestinal y antibióticos. Puede ser necesaria una laparotomía. El prolapso rectal puede requerir cirugía.

Tratamiento de las enfermedades pulmonares

Fibrosis pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)

• El tratamiento debe ser mediante infusión de CYC, con MMF como alternativa o tras CYC.

• Tratamiento de apoyo: tratamiento rápido de las infecciones torácicas - oxígeno si es necesario.

Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

• La evaluación incluye un cateterismo cardíaco derecho y la valoración de enfermedades cardíacas y pulmonares coexistentes.

• El tratamiento de la HAP ha mejorado recientemente e incluye:
  

  • Antagonistas de los receptores de la endotelina: p. ej., bosentán o ambrisentán.

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: p. ej., sildenafilo, tadalafilo.

  • Derivados de la prostaglandina: p. ej., iloprost o epoprostenol.

• Tratamiento de apoyo: p. ej., oxígeno, diuréticos.

Tratamiento de afecciones renales

• El tratamiento de la crisis renal esclerodérmica consiste en inhibidores de la ECA, más diálisis si es necesario. Pueden ser necesarios agentes antihipertensivos adicionales.

• La detección de anticuerpos anti-RNA polimerasa III en pacientes con esclerodermia puede ayudar a identificar a los pacientes de riesgo.¹⁵

Tratamiento de afecciones cardiacas

El tratamiento de muchas de las afecciones cardiacas que se producen es acorde con las características clínicas.

Insuficiencia cardíaca sistólica
Las opciones incluyen:

• Inmunosupresión con o sin marcapasos.

• Desfibrilador cardioversor implantable.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y carvedilol.

Insuficiencia cardíaca diastólica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada

• Diuréticos.

• Bloqueantes de los canales de calcio.

Tratamiento de la disfunción eréctil¹⁸

Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a demanda no suelen ser eficaces en los hombres con SSc, pero el tratamiento regular o en días alternos puede tener más éxito. También pueden considerarse las inyecciones intracavernosas de prostaglandina E1 y las prótesis de pene.

Complicaciones de la esclerosis sistémica

Muchas complicaciones de la esclerosis sistémica forman parte de la diversa y compleja presentación clínica, y se comentan en la sección de características clínicas anterior.

Malignidad²³

La SSc se asocia a un mayor riesgo de neoplasias malignas. El mayor riesgo se asocia al cáncer de pulmón, el cáncer de mama y las neoplasias hematológicas. Aún no se sabe quién y cómo debe hacerse el cribado.

Síndrome de Sjögren

• Esto puede ocurrir en pacientes con un "síndrome de solapamiento", en el que hay rasgos tanto de esclerodermia como de síndrome de Sjögren.

• Los síntomas habituales son sequedad de ojos y boca; otras mucosas (p. ej., la vagina) pueden ser sintomáticas.

• Puede causar irritación ocular, disfagia, disfonía y aumento de la caries dental.

• Tratar con lubricantes (por ejemplo, lágrimas artificiales y saliva) y con cuidados dentales.

Otras complicaciones

• Depresión.

• Osteoporosis: debido a la reducción del flujo sanguíneo.

• El hipotiroidismo puede estar asociado.

Embarazo²⁴

El embarazo es posible. Debe planificarse cuando la enfermedad esté estable para evitar complicaciones. Debe suspenderse la medicación teratogénica. Es necesario un seguimiento estrecho, una atención multidisciplinar y un tratamiento individualizado. El reflujo es el problema más frecuente.

En general, los resultados son buenos, aunque existe riesgo de prematuridad. Debe evitarse el embarazo en presencia de HAP, en caso de afectación orgánica grave o en las fases iniciales de la enfermedad difusa rápidamente progresiva, ya que estas situaciones se asocian a un riesgo elevado.

La complicación más peligrosa es la crisis renal esclerodérmica. Los inhibidores de la ECA pueden utilizarse durante el embarazo si se sospecha una crisis renal.

Pronóstico²⁵

La evolución de la enfermedad varía según el individuo. El pronóstico depende del alcance de las complicaciones. Por ello, las cifras de mortalidad varían enormemente. En general, la supervivencia a cinco años se sitúa en torno al 75% y a diez años en torno al 62,5%. Actualmente, las causas más frecuentes de muerte son la fibrosis pulmonar y la HAP.

La supervivencia al año de la crisis renal es del 70-80%, pero desciende al 50-60% a los cinco años.¹⁷