Neumotórax

¿Qué es un neumotórax?

Un neumotórax es una acumulación de aire en la cavidad pleural (entre el pulmón y la pared torácica) que provoca el colapso del pulmón en el lado afectado. El grado de colapso del pulmón depende de la cantidad de aire presente. Los neumotórax pueden clasificarse en:¹

• Neumotórax espontáneo primario: neumotórax que se produce en personas sanas.

• Neumotórax secundario:
  

  • Asociada a una enfermedad pulmonar subyacente: por ejemplo, la rotura de una bulla congénita o de un quiste en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

  • Las consecuencias de un neumotórax en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente son significativamente mayores y el tratamiento es potencialmente más difícil.

Otras causas de neumotórax

Neumotórax traumático

Se produce tras un traumatismo torácico penetrante, como una puñalada, una herida de bala o una costilla fracturada.

Neumotórax iatrogénico

Esto puede seguir a una serie de procedimientos como la ventilación mecánica y procedimientos intervencionistas como la colocación de una vía central, la biopsia pulmonar y la biopsia hepática percutánea.

Neumotórax catamenial

Se trata de un neumotórax en el momento de la menstruación. Más del 90% se produce en el pulmón derecho y tiene lugar hasta 24 horas antes o en las 72 horas siguientes al inicio de la menstruación. La etiología es la endometriosis torácica que provoca orificios necróticos en el diafragma que permiten el paso del aire del tracto genital, lo que es posible cuando el tapón mucoso cervical se licua en el momento de la menstruación. Puede ser responsable de hasta el 33% de los episodios de neumotórax espontáneo en mujeres que son remitidas a cirugía.² El dolor catamenial torácico recurrente se registra en el 23% de las mujeres antes de un neumotórax catamenial. La supresión ovárica durante 6-12 meses se utiliza para prevenir la recurrencia.³

Neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es una emergencia potencialmente mortal que requiere una actuación inmediata. Los síntomas y signos graves de dificultad respiratoria sugieren la presencia de un neumotórax a tensión.¹

• El tratamiento es con oxígeno y descompresión de emergencia con aguja.

• Introduzca una aguja de gran calibre en el espacio pleural a través del segundo o tercer espacio intercostal anterior. Un chorro de aire confirma el diagnóstico. Una cánula estándar puede ser insuficientemente larga si se utiliza en el segundo espacio intercostal.

• Las situaciones clínicas típicas en las que se produce un neumotórax a tensión son:
  

  • Pacientes ventilados.

  • Pacientes traumatizados.

  • Pacientes de reanimación (RCP).

  • Enfermedades pulmonares, especialmente las presentaciones agudas de asma y EPOC.

  • Drenajes torácicos obstruidos, pinzados o desplazados.

  • Pacientes que reciben ventilación no invasiva.

  • Pacientes sometidos a tratamiento con oxígeno hiperbárico.

Epidemiología del neumotórax

• La incidencia del neumotórax espontáneo primario (NEP) es de 24/100.000 al año en hombres y de 9,9/100.000 al año en mujeres en Inglaterra y Gales.⁴

• El neumotórax espontáneo primario es una de las enfermedades torácicas más frecuentes que afectan a adolescentes y adultos jóvenes, con una incidencia anual que oscila entre 15,5 y 22,7 por 100.000 personas y con una proporción mujeres/hombres que oscila entre 1:3,3 y 1:5.⁵

• Los hombres tienen más probabilidades de sufrir un neumotórax antes de los 20 años, con un segundo pico de incidencia en torno a los 60 años, relacionado principalmente con una enfermedad pulmonar subyacente. La incidencia en las mujeres se retrasa hasta los 30-34 años, y de nuevo hay un segundo pico de incidencia en torno a los 60 años.⁶

Factores de riesgo¹

• El tabaquismo es el factor de riesgo más importante: en comparación con los no fumadores, los hombres que fuman multiplican por 22 el riesgo de sufrir un primer neumotórax, y las mujeres por 9.⁷

• Los pacientes afectados por la PSP tienden a ser altos. El síndrome de Marfan o un hábito de Marfan aumentan el riesgo.

• El neumotórax no suele asociarse a un esfuerzo físico y su aparición es igual de probable durante una actividad sedentaria.

• Debe preguntarse a las mujeres con endometriosis sobre los dolores pleuríticos, en los hombros o en la parte superior del abdomen que aparecen en la época de la menstruación, ya que si están presentes tienen un alto riesgo de PSP.

• Hasta en el 90% de los casos de PSP se encuentran ampollas y bullas subpleurales en los ápices pulmonares en la toracoscopia y en la TC.

• El neumotórax espontáneo secundario (NES) puede producirse con diversas afecciones pulmonares subyacentes, como EPOC, tuberculosis, sarcoidosis, fibrosis quística, neoplasias y fibrosis pulmonar idiopática. También puede producirse con la infección por Pneumocystis jirovecii en el SIDA.

• Más del 10% de los pacientes con PSP tienen antecedentes familiares positivos de la enfermedad.⁸

Síntomas y presentación del neumotórax

Los síntomas en la PSP pueden ser mínimos o estar ausentes. Por el contrario, los síntomas son mayores en la SSP, incluso si el neumotórax es de tamaño relativamente pequeño¹ .

• La aparición repentina del dolor es típica.

• Dependiendo del tamaño de la lesión, puede haber dificultad respiratoria. Suele ser más grave en la SSP, ya que hay menos reserva.

• Alrededor de dos tercios de los pacientes presentan dolor y disnea. Sin embargo, un número significativo puede no presentar síntomas, por lo que es necesario un alto índice de sospecha.

Examen

• El paciente suele tener un aspecto angustiado y sudoroso. Puede aparecer disnea e incluso cianosis, según el grado de insuficiencia respiratoria.

• Examen del pulso:
  

  • La taquicardia es frecuente, pero un pulso superior a 135 latidos por minuto sugiere un neumotórax a tensión.

  • El pulso paradójico sugiere un neumotórax grave. El pulso paradójico se produce cuando el pulso se ralentiza con la inspiración. Es lo contrario de la arritmia sinusal, en la que se produce una ligera aceleración del pulso con la inspiración.

• Puede producirse hipotensión y elevarse la presión venosa yugular (PVC), especialmente en el neumotórax a tensión.

• Examen del tórax:
  

  • Puede mostrar que el lado afectado se mueve menos que el lado normal. La mejor forma de detectarlo es colocar las manos a ambos lados del tórax del paciente y sentir el movimiento cuando se le pide que inspire profundamente.

  • La tráquea se desvía del lado del colapso, especialmente en el neumotórax a tensión.

  • La percusión revela una hiperresonancia sobre el colapso.

  • Los ruidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona afectada.

  • El neumotórax bilateral es inusual, pero la falta de asimetría del tórax dificultará el diagnóstico clínico.

• Existen problemas específicos para los que están siendo ventilados. Un pico alto de presión en las vías respiratorias sugiere un neumotórax inminente. Habrá dificultades para ventilar al paciente durante la reanimación. Un neumotórax a tensión provoca una dificultad progresiva con la ventilación, ya que el pulmón normal se comprime.

Investigaciones

• CXR:¹
  

  • Para el diagnóstico inicial del neumotórax se recomienda la Rx erecta estándar en inspiración.

  • Las radiografías laterales pueden aportar información adicional cuando la sospecha de neumotórax no se confirma con una placa de tórax PA, pero no son rutinarias.

  • Las películas espiratorias no aportan ninguna ventaja adicional en la evaluación rutinaria del neumotórax. Ya no se utilizan de forma rutinaria.

• Ecografía:
  

  • Las características específicas de la ecografía son diagnósticas de neumotórax, pero el principal valor de la ecografía ha sido en el tratamiento de los pacientes traumatizados en decúbito supino.¹

  • La ecografía pulmonar es más sensible para detectar el neumotórax traumático que la radiografía de tórax en decúbito supino.⁹

• La TC se recomienda en casos inciertos o complejos.¹

• Arterial blood gases will show hypoxia, the degree being dependent upon the severity of the condition. It tends to be more disturbed in SSP, as there is less reserve in the presence of pre-existing lung disease. They probably only need to be done if oxygen saturations are <92%.

El tamaño del neumotórax determina la tasa de resolución y es una indicación relativa para la intervención activa, aunque el grado de compromiso clínico es más importante. Existen varios métodos para calcular el tamaño de un neumotórax, pero la técnica recomendada por la British Thoracic Society consiste en medir la distancia entre la superficie pleural y el borde pulmonar (a nivel del hilio). Si es de 2 cm o más, representa un neumotórax de al menos el 50% del hemitórax y es una indicación de drenaje.

Diagnóstico diferencial

• El derrame pleural suele ser de aparición más lenta y hay matidez a la percusión.

• La embolia pulmonar puede producir hemoptisis y algunos estertores en la zona afectada. Afecta más a los pulmones inferiores que a los superiores.

• Otras causas de disnea.

• Otras causas de dolor torácico.

Tratamiento y gestión del neumotórax

El neumotórax a tensión requiere una descompresión urgente (véase más arriba).

El tratamiento conservador puede ser el adecuado en neumotórax de tamaño pequeño a moderado. Otros factores a la hora de considerar el mejor tratamiento son si el paciente está hemodinámicamente estable y presenta pocos síntomas, si hay otras lesiones presentes y si puede necesitar ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), ya que puede aumentar el riesgo de complicaciones como un neumotórax a tensión.¹⁰

Having ruled out a tension pneumothorax, the aim of management is to relieve dyspnoea. Simple observation, needle aspiration and chest drain are all options and the choice will depend upon the severity of the condition. There is much national and international controversy surrounding the most appropriate initial treatment of a pneumothorax, especially those <50%.¹¹

En general, cuanto más sintomático es el paciente, más activa debe ser la intervención. Los neumotórax grandes suelen drenarse, aunque los síntomas sean mínimos o inexistentes, ya que así se acelera su resolución. Sin embargo, la expansión del pulmón tiene efectos adversos en la detención de la fuga de aire, por lo que la observación sin expandir rápidamente el pulmón puede ser el mejor tratamiento. Se ha informado de que es posible el tratamiento conservador incluso de neumotórax grandes si no hay enfermedad pulmonar subyacente.¹²

Para aquellos pacientes ingresados en el hospital, la derivación a un neumólogo debe realizarse en las 24 horas siguientes al ingreso¹ .

Gestión de la plataforma compartida única¹

• Todos los pacientes con SSP deben ser hospitalizados durante al menos 24 horas y recibir oxígeno suplementario.

• La mayoría de los pacientes requerirán la inserción de un drenaje torácico de pequeño calibre.

• Todos los pacientes requerirán una derivación precoz a un médico de tórax.

• Aquellos con una fuga de aire persistente deben ser discutidos con un cirujano torácico a las 48 horas.

Gestión inmediata

Debe administrarse oxígeno, aunque puede ser necesario tener precaución en pacientes con riesgo de retención de dióxido de carbono. El oxígeno ayuda a aliviar la hipoxia y acelera cuatro veces la reabsorción del neumotórax en comparación con la respiración de aire.⁷

Observación

Los pacientes con una PSP pequeña sin disnea deben ser dados de alta con una revisión ambulatoria temprana. Estos pacientes también deben recibir un aviso claro por escrito para que regresen en caso de empeoramiento de la disnea.¹

• Un neumotórax pequeño del 15% o menos puede tratarse mediante observación, utilizando tanto la evaluación clínica como la RxC para asegurarse de que no está aumentando de tamaño.

• El neumotórax iatrogénico no requiere normalmente un drenaje torácico.

• Actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si alguna intervención en particular es más eficaz que ninguna intervención para el neumotórax espontáneo.⁴

• La disnea indica la necesidad de una intervención activa, así como de un tratamiento de apoyo (incluido el oxígeno).¹

Aspiración simple

Las indicaciones para la aspiración simple, también llamada toracocentesis, incluyen PSP (de cualquier tamaño) y pequeñas SSP en pacientes menores de 50 años.¹

La aspiración con aguja (14-16 G) es tan eficaz como los drenajes torácicos de gran calibre (>20 F) y puede asociarse a una reducción de la hospitalización y la duración de la estancia.¹

• El lugar de punción suele estar en el segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular o en el cuarto o quinto espacio intercostal sobre el margen costal superior en la línea axilar anterior.

• La entrada debe realizarse justo por encima de una costilla y no justo por debajo, para reducir el riesgo de golpear el haz neurovascular.

• La aspiración puede utilizarse incluso sin ingresar al paciente en el hospital, pero todos los pacientes que hayan sufrido un neumotórax deben recibir instrucciones por escrito de que si desarrollan una dificultad respiratoria repentina deben regresar inmediatamente.

• Needle aspiration should not be repeated unless there were technical difficulties. Following failed needle aspiration, a small-bore (<14 F) chest drain insertion is recommended.¹

Una revisión Cochrane que comparó la aspiración simple versus el drenaje con tubo intercostal para el neumotórax espontáneo primario en adultos encontró pruebas de calidad baja a moderada de que el drenaje con tubo intercostal produjo tasas más altas de éxito inmediato, mientras que la aspiración simple dio lugar a una menor duración de la hospitalización.¹³

Drenaje con tubo intercostal

Normalmente se requiere un tubo de drenaje torácico para el SSP y para todas las lesiones grandes. Los drenajes torácicos suelen ser necesarios en los pacientes con neumotórax a tensión o bilateral que deben ser hospitalizados.¹

Las indicaciones de un drenaje torácico para el neumotórax incluyen:¹

• En cualquier paciente ventilado.

• Neumotórax a tensión tras alivio inicial con aguja.

• Neumotórax persistente o recurrente tras aspiración simple.

• Gran SSP en pacientes mayores de 50 años.

Dolor, infección intrapleural, infección de la herida, desprendimiento del drenaje y obstrucción del drenaje son las complicaciones más frecuentes de la inserción de un drenaje torácico. La lesión visceral es la complicación más grave.¹

No se recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes no traumatizados que precisen un drenaje torácico. Debe considerarse la profilaxis antibiótica en los pacientes traumatizados que precisen drenaje torácico, especialmente tras un traumatismo penetrante.¹

Existe preocupación por el desarrollo de edema pulmonar de reexpansión.¹⁴ Por lo tanto, se recomienda no utilizar la aspiración de forma rutinaria. Se requiere precaución debido al riesgo de edema pulmonar de reexpansión. Se recomiendan sistemas de aspiración de gran volumen y baja presión.¹

Pleurodesis

• Si ha habido recurrencia o el riesgo se considera alto, debe considerarse la prevención de nuevos neumotórax obliterando el espacio pleural mediante pleurodesis.¹⁵

• Las opciones quirúrgicas son más eficaces, pero la pleurodesis médica puede ser adecuada para los pacientes que no quieren o no pueden someterse a cirugía.¹

• Entre las complicaciones se incluyen la imposibilidad de prevenir la recidiva, la dificultad respiratoria aguda, la infección del espacio pleural, la fuga de aire persistente y el edema pulmonar de reexpansión.

• La aspiración y el drenaje simples seguidos de pleurodesis con minociclina han demostrado ser un tratamiento seguro y posiblemente más eficaz para la PSP que la aspiración y el drenaje simples solamente.¹⁶

• La abrasión pleural con pleurodesis con minociclina también ha demostrado ser tan eficaz como la pleurectomía apical, por lo que se recomienda que cualquiera de las dos técnicas sea adecuada para tratar a los pacientes con PSP con alto riesgo de recurrencia.¹⁷

• Una revisión halló que, aunque el riesgo relativo de recurrencia era mayor con la abrasión pleural en comparación con la pleurectomía, no era estadísticamente significativo.¹⁸

• Un pequeño estudio en el que se utilizó una inyección intrapleural de sangre autóloga en pacientes con SSP con EPOC avanzada y una fuga de aire continua, sugiere que puede ser una alternativa útil a la pleurodesis química.¹⁹

Cirugía¹

• Para los casos más difíciles puede considerarse la derivación a cirujanos torácicos.²⁰

• Debe buscarse una opinión quirúrgica torácica precoz (3-5 días) en los casos de fuga de aire persistente o fracaso de la reexpansión pulmonar.

• La toracotomía abierta y pleurectomía sigue siendo el procedimiento con la tasa de recurrencia más baja (aproximadamente el 1%) para los neumotórax difíciles o recurrentes.

• La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) con pleurectomía y abrasión pleural se tolera mejor que la cirugía abierta, pero tiene una tasa de recurrencia más elevada, de aproximadamente el 3%.

• La minitoracotomía axilar muestra tasas de recurrencia equivalentes a la VATS, pero se asocia a una menor satisfacción de los pacientes.

• La pleurodesis química quirúrgica se consigue mejor utilizando talco graduado estéril, que sólo en raras ocasiones causa síndrome de dificultad respiratoria aguda y empiema.

• Las válvulas endobronquiales, que permiten el colapso del pulmón distal y la fuga de aire, se están estudiando como alternativa al tratamiento quirúrgico convencional de un neumotórax persistente.⁷

Grupos especiales¹

• Embarazo: la recurrencia del neumotórax es más frecuente en el embarazo y plantea riesgos para la madre y el feto. Las estrategias menos invasivas de simple observación y aspiración suelen ser eficaces durante el embarazo, con parto electivo asistido y anestesia regional a término o cerca del término. Tras el parto debe considerarse la posibilidad de una intervención quirúrgica correctora (VATS).

• Neumotórax catamenial: está infradiagnosticado en las mujeres con neumotórax. Se requiere una combinación de intervención quirúrgica y tratamiento hormonal.

• Infección por VIH: la combinación de neumotórax e infección por VIH requiere el drenaje precoz del tubo intercostal y la derivación quirúrgica, además del tratamiento adecuado de la infección por VIH y P. jiroveci.

• Fibrosis quística: el desarrollo de un neumotórax en un paciente con fibrosis quística requiere un tratamiento precoz y agresivo con derivación quirúrgica temprana. Los procedimientos pleurales, incluida la pleurodesis, no tienen un efecto adverso significativo en el resultado del posterior trasplante de pulmón.

Pronóstico^{1 5}

• Aunque la muerte por neumotórax espontáneo es rara, las tasas de recurrencia son elevadas: 15,8% al año para el PSP y 31,2% al año para el SSP.

• Existen pruebas de que las tasas de recurrencia pueden ser menores en los pacientes tratados de forma conservadora, y este es el tema de un estudio en curso.²¹

• La SSP se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad que la PSP.⁷

• La evolución clínica del neumotórax espontáneo primario es variable, con una tasa de recurrencia que oscila entre el 25% y el 54%. La presencia de una enfermedad pulmonar crónica subyacente es un factor determinante de la recurrencia.

• El riesgo de recurrencia de la PSP es de hasta el 54% en los primeros cuatro años, con factores de riesgo aislados como el tabaquismo, la estatura y la edad superior a 60 años.

• Dejar de fumar reduce el riesgo absoluto de una PSP recurrente del 70% en los que siguen fumando al 40% en los que dejan de fumar.⁷

• Los factores de riesgo de recurrencia de la PSS son la edad, la fibrosis pulmonar y el enfisema.

• El buceo debe evitarse permanentemente a menos que se haya llevado a cabo un procedimiento definitivo.

• Sólo es necesario evitar los viajes en avión hasta que se confirme radiológicamente la resolución.

Prevención

Se debe aconsejar a un paciente fumador que deje de fumar para reducir el riesgo de un primer neumotórax y el de una recurrencia.