Falta de aliento

Sinónimo: disnea

Qué es la disnea

La disnea es la sensación angustiosa de déficit entre la demanda de respiración del organismo y la capacidad del sistema respiratorio para satisfacerla. La disnea puede clasificarse según su rapidez de aparición en:¹

• Disnea aguda: se desarrolla en minutos.

• Disnea subaguda: se desarrolla a lo largo de horas o días.

• Disnea crónica: se desarrolla a lo largo de semanas o meses.

La disnea crónica refractaria se define como la disnea diaria durante tres meses en reposo o con un esfuerzo mínimo cuando se han tratado al máximo las causas que la provocan. Las causas más frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardiaca, el cáncer avanzado y las enfermedades pulmonares intersticiales.²

Fisiológicamente, todos somos conscientes de la disnea cuando hacemos ejercicio por encima de nuestra tolerancia normal, pero patológicamente puede ocurrir con poco o ningún esfuerzo. Las fuentes aferentes de la sensación de disnea proceden de los receptores de las vías respiratorias superiores, los pulmones y la pared torácica, así como de los centros autónomos del tronco encefálico y la corteza motora. Casi siempre está asociada al miedo y, cuando es crónica, puede ser incapacitante y disminuir gravemente la calidad de vida.³

Causas de la disnea (etiología)

Aproximadamente dos tercios de los casos de disnea en adultos se deben a un trastorno pulmonar o cardiaco. En aproximadamente un tercio de los casos, el diagnóstico será multifactorial.⁴

Causas agudas y subagudas de disnea⁵

Causas cardíacas

• Edema pulmonar grave.

• Infarto agudo de miocardio.

• Arritmia cardiaca.

• Pericarditis y derrame pericárdico.

Causas pulmonares

• Neumonía.

• Neumotórax.

• Embolia pulmonar.

• Asma.

• Exacerbación aguda de la EPOC.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• Obstrucción de grandes vías respiratorias: por ejemplo, anafilaxia, cuerpo extraño, cáncer de pulmón y epiglotitis.

Otras causas de disnea aguda

• Dolor.

• Cetoacidosis diabética.

• Fármacos: por ejemplo, sobredosis de aspirina.

• Traumatismos, por ejemplo, en la laringe.

• Hiperventilación y ataque de pánico.

• Tirotoxicosis.

• Mal de altura.

Causas crónicas de disnea⁴

Causas cardíacas

• Enfermedad ventricular izquierda.

• Valvulopatías cardíacas(estenosis mitral y estenosis aórtica).

• Arritmias.

• Enfermedad pericárdica.

Causas pulmonares

• Asma.

• EPOC.

• Fibrosis pulmonar.

• Derrame pleural.

• Enfisema.

• Cáncer de pulmón.

• Bronquiectasias.

• COVID-19 (la mayoría de los casos siguen un curso subagudo, con disnea que se desarrolla a lo largo de unos días; la patología parece implicar una reacción inflamatoria bilateral dentro de los bronquiolos respiratorios).⁶

Otras causas

• Anemia grave

• Psicógena - por ejemplo, ansiedad.

• Causas neuromusculares: por ejemplo, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré.

• Enfermedad tromboembólica.

• Enfermedad tiroidea.

• Obesidad.⁷

¿Es frecuente la disnea? (Epidemiología)

Después del dolor, la disnea es el síntoma más frecuente por el que los pacientes buscan ayuda y alivio en su médico. La incidencia máxima de la disnea crónica se da en la franja de edad de 55 a 69 años.⁴

Diagnóstico de la disnea (investigaciones)

Ver también Historia y exploración del aparato respiratorio y Historia y exploración cardiovascular.

Historia

• Duración de la disnea y rapidez de aparición, es decir, aguda, crónica.

• Momento de la disnea: por ejemplo, variación diurna con el asma.

• Cualquier acontecimiento precipitante conocido: p. ej., traumatismo, palpitaciones, dolor torácico, ejercicio.

• Cualquier síntoma que sugiera una infección por COVID-19 - por ejemplo, una nueva tos continua, pérdida o cambio del sentido del gusto o del olfato.

• Antecedentes médicos: alergia, enfermedad torácica o cardiaca, trastorno relacionado con la ansiedad.

• Antecedentes familiares, especialmente cardiopatías.

• Estilo de vida/ocupación: historial de tabaquismo, ocupación, animales domésticos, contacto estrecho con aves.

• Exposición a fármacos (betabloqueantes, amiodarona, nitrofurantoína, metotrexato, heroína).

Evaluación

Intente cuantificar la tolerancia al ejercicio (por ejemplo, la disnea en reposo, al hablar, al vestirse, la distancia recorrida o el número de escaleras subidas). Existen varias escalas sencillas para evaluar la gravedad de la disnea, como la puntuación de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica (MRC):⁷

• Grado 0: sin problemas de disnea, excepto en caso de esfuerzo intenso.

• Grado 1: falta de aliento al apresurarse en terreno llano o al subir una ligera pendiente.

• Grado 2: camina más despacio que sus coetáneos porque le falta el aire, o tiene que pararse para respirar cuando camina a su propio ritmo.

• Grado 3: se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o se detiene tras unos minutos de marcha en terreno llano.

• Grado 4: demasiado jadeante para salir de casa o jadeante al vestirse o desvestirse.

Nota: no existe un patrón oro aceptado para medir la disnea; se recomiendan herramientas unidimensionales como las anteriores para evaluar la gravedad, pero se necesitan herramientas multidimensionales para captar el impacto en la calidad de vida.⁸

Examen

Debería incluir:

General

• Angustia del paciente, color de la piel y los labios, cianosis, clubbing, linfadenopatía, temblor, aleteo.

• Frecuencia respiratoria.

• Pulso: frecuencia, ritmo.

• Altura y peso (índice de masa corporal).

Pecho

• Tráquea - central, desviada hacia un lado.

• Forma del tórax - por ejemplo, cifosis.

• Movimiento del pecho - simétrico, asimétrico.

• Nota de percusión: p. ej., sordo pétreo sobre un derrame pleural, hiperresonante sobre un neumotórax.

Auscultación del tórax

• Sibilancias/ronquidos - p. ej., asma, EPOC, insuficiencia cardíaca, bronquiolitis.

• Crepitaciones - por ejemplo, neumonía, bronquiectasias, fibrosis.

• Estridor: cuerpo extraño, epiglotitis aguda, anafilaxia, traumatismo.

• Sin ruidos añadidos - por ejemplo, anemia, embolia pulmonar, acidosis metabólica, causas neuromusculares.

• La exploración torácica de un paciente con infección por COVID-19 puede ser normal y no corresponderse con la angustia y el grado de disnea que experimenta dicho paciente.⁶

Pruebas para la disnea⁴

Dependerán de los resultados de la anamnesis y la exploración, pero pueden incluir:

• Pruebas de función pulmonar: p. ej., medición del flujo máximo, espirometría.

• Oximetría de pulso.

• CXR.

• Análisis de sangre venosa: FBC, péptidos natriuréticos cerebrales (BNPs).

• Gasometría arterial.

• ECG.

• Imágenes:

  • Ecocardiograma.

  • Tomografía computarizada de alta resolución.

  • Escaneo V/Q.

  • Medición de la prueba radioalergosorbente (RAST) o prueba de punción cutánea a aeroalérgenos comunes.

Tratamiento de la disnea

Esto depende de la causa subyacente.

En una situación aguda, las personas sin aliento deben ser evaluadas rápidamente y tratadas con oxígeno a alto flujo (>60%) a menos que haya antecedentes conocidos de EPOC, además de cualquier tratamiento específico para la enfermedad subyacente. En caso de inestabilidad, debe organizarse el traslado urgente al hospital.

En la situación crónica, debe abordarse y tratarse la causa subyacente. Con frecuencia, la disnea es un punto final común de la enfermedad no reversible y, en su lugar, debe buscarse el alivio sintomático.

Estrategias para aliviar la disnea (de origen respiratorio)

Tranquilizar y educar al paciente y a los cuidadores para aumentar la confianza en su capacidad para controlar e interpretar los síntomas.

La técnica de respiración controlada contrarresta la respiración rápida, superficial e ineficaz asociada a la disnea:

• Controlar la frecuencia respiratoria.

• Utilice la respiración diafragmática.

• Relaja los hombros y la parte superior del pecho.

Sentarse erguido: inclinarse hacia delante cuando se está de pie o atender a un paciente encamado lo más erguido posible puede ayudar a aliviar la disnea.

Modificar las actividades de la vida diaria, el estilo de vida y las expectativas en función de la discapacidad, pero evitando restricciones excesivas de la actividad.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) trata de modificar la respuesta del paciente al síntoma. La ansiedad y el pánico pueden reducirse a menudo mediante técnicas como la distracción o la relajación.

Rehabilitación pulmonar

Las personas con disnea grave se vuelven menos activas y su forma física general disminuye, lo que provoca un ciclo de empeoramiento de la disnea con un esfuerzo físico cada vez menor.

Se ha demostrado que los programas de rehabilitación pulmonar supervisados de entrenamiento con ejercicios son beneficiosos en la EPOC, ya que mejoran tanto la disnea como los niveles de fatiga.⁹ La rehabilitación no debe descuidarse en un contexto paliativo.¹⁰

Nutrición

Los pacientes con enfermedades respiratorias graves tienden a ser caquécticos y presentan una debilidad muscular tan generalizada que el trabajo de respirar es extremadamente exigente. Puede ser útil abordar el apoyo nutricional con un dietista.

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia continua o intermitente mediante mascarilla facial o sondas nasales puede ser beneficiosa en algunos casos seleccionados. En las cardiopatías y neumopatías crónicas, el beneficio sólo es evidente cuando existe hipoxia o hipertensión pulmonar confirmadas. No se ha demostrado un beneficio consistente de la oxigenoterapia en pacientes con cáncer de pulmón avanzado o insuficiencia cardiaca.¹¹

El oxígeno nasal de alto flujo es necesario para tratar a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica no hipercápnica. Proteger al personal de los aerosoles infecciosos derivados de dicho tratamiento puede resultar complicado.¹²

Apoyo ventilatorio parcial: la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede utilizarse durante varias horas al día para descansar los músculos torácicos, pero es intrusiva y sólo aporta beneficios temporales.

Cuidados paliativos y tratamientos sintomáticos¹¹

• Considerar el uso de un opiáceo fuerte en personas que necesitan tratamiento sintomático de la disnea, especialmente aquellas con dificultad respiratoria que están cerca del final de la vida.

• Los ansiolíticos pueden aliviar la disnea deprimiendo las respuestas ventilatorias hipóxicas o hipercápnicas y alterando la respuesta emocional a la disnea.

• Los corticoesteroides pueden ser necesarios en situaciones de emergencia que impliquen una obstrucción de las vías respiratorias, pero, por lo demás, lo ideal es que sólo sean administrados por un especialista o por consejo de éste.