Gases en sangre arterial: indicaciones e interpretación

¿Qué se comprueba con la gasometría arterial?

La gasometría arterial (GSA) es una importante investigación rutinaria para monitorizar el equilibrio ácido-base de los pacientes.¹ Pueden ayudar a establecer un diagnóstico, indicar la gravedad de una enfermedad y ayudar a evaluar el tratamiento. Los ABG proporcionan la siguiente información:

• Oxigenación.

• Adecuación de la ventilación.

• Niveles ácido-base.

Véase también el artículo completo separado Equilibrio ácido-base.

pH sanguíneo

El pH de la sangre debe mantenerse dentro de un estrecho margen normal para evitar la muerte celular. Esto puede lograrse mediante mecanismos de amortiguación que pueden ser de naturaleza renal o respiratoria.¹

Los problemas metabólicos requieren una compensación respiratoria que se produce rápidamente, por ejemplo, aumentando la ventilación para eliminar_{el CO2}. Por otro lado, los problemas respiratorios que provocan anomalías ácido-base requieren una compensación renal. Ésta es lenta y puede requerir la secreción de iones ^H+ o la reabsorción/nueva producción de iones ^HCO3-.²

Indicaciones

• Insuficiencia respiratoria - en estados agudos y crónicos.

• Cualquier enfermedad grave que pueda provocar una acidosis metabólica, por ejemplo:
  

  • Insuficiencia cardíaca.

  • Insuficiencia hepática.

  • Insuficiencia renal.

  • Estados hiperglucémicos asociados a la diabetes mellitus.

  • Fallo multiorgánico.

  • Sepsis.

  • Quemaduras.

  • Venenos/toxinas.

• Pacientes ventilados.

• Estudios del sueño.

• Pacientes gravemente enfermos por cualquier causa: afecta al pronóstico.

Procedimiento

• La sangre arterial puede obtenerse mediante punción arterial directa, normalmente en la muñeca (arteria radial). Las alternativas a la arteria radial son la femoral y la braquial, que suelen utilizarse en situaciones de emergencia. También pueden utilizarse la arteria dorsal y la arteria cubital. Es importante garantizar una buena circulación colateral (véase más adelante), ya que existe un riesgo teórico de oclusión del trombo.

• Si se necesitan varias muestras, puede colocarse una cánula arterial permanente.

• Si el paciente recibe oxígeno, deje que se adapte al oxígeno durante 5-10 minutos (30 minutos si padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) antes de tomar una muestra.

• Si se va a utilizar la arteria radial, realice la prueba de Allen para confirmar el flujo sanguíneo colateral a la mano.
  

  Prueba de Allen

  • Eleve la mano y cierre el puño durante aproximadamente 30 segundos.

  • Aplique presión sobre las arterias cubital y radial ocluyendo ambas (mantenga la mano elevada).

  • Abrir la mano que se va a escaldar.

  • Suelte la presión sobre la arteria cubital y busque la perfusión de la mano (esto tarda menos de ocho segundos).

  • Si hay algún retraso, puede que no sea seguro realizar la punción de la arteria radial.

• Explique el procedimiento al paciente: es doloroso.

• La anestesia local hace que el procedimiento sea menos doloroso.⁴ Debe utilizarse de forma rutinaria, a menos que el breve retraso de hacerlo sea realmente importante desde el punto de vista clínico (por ejemplo, en una verdadera urgencia).⁵

• Las jeringuillas de ABG suelen venir preenvasadas y heparinizadas. Algunas contienen vacío, por lo que no siempre es necesario tirar del émbolo. (Pregunte en su servicio cuál utilizan).

• La muñeca está extendida - una almohada bajo la mano puede mejorar la comodidad.

• Palpe la arteria y mantenga los dedos firmemente sobre la pulsación.

• A continuación, introduzca lentamente la aguja en un ángulo de 45° con el bisel hacia arriba, apuntando al punto de máxima pulsación.

• Una vez que haya tocado la arteria, intente obtener al menos una muestra de 1 ml.

• Una vez que haya tomado la muestra y retirado la aguja, aplique una presión firme durante un mínimo de dos minutos (más tiempo si el paciente está tomando algún medicamento antiplaquetario o anticoagulante).

Cómo interpretar la gasometría arterial

Deben examinarse los siguientes índices en el orden que se indica a continuación (consulte al laboratorio local para conocer los intervalos de referencia):

• pH sanguíneo: alto indica alcalosis, bajo indica acidosis y normal indica normalidad, defecto mixto o defecto compensado.

• Nivel de _PaCO2: ¿es un problema respiratorio? Si no, mira el nivel de bicarbonato. Una _PaCO2 alta con acidosis indica un problema respiratorio. Si la _PaCO2 es normal o baja indica compensación.

• Bicarbonato - si el bicarbonato concuerda con el pH sugiere un problema metabólico primario. Si no, indica cambios compensatorios.

• Busque cualquier compensación - p. ej., _PaCO2 baja en acidosis metabólica grave.

• Hueco aniónico en la acidosis metabólica - véase más abajo en "Otra información útil de la gasometría arterial".

• Nivel de _O2: ¿hipoxemia?

Otra información útil de la gasometría arterial

Gradiente de oxígeno alveolar-arterial - (A-a)_pO2; diferencia en las presiones parciales de oxígeno entre el lado alveolar y arterial.⁶ Proporciona una medida de la difusión de oxígeno a través de los alvéolos hacia la sangre. Por lo tanto, estará alterado en enfermedades pulmonares como la EPOC.⁷ Una (A-a)_pO2 elevada también puede representar la presencia de un shunt intrapulmonar, es decir, un pulmón perfundido pero no ventilado, por ejemplo, una neumonía. La siguiente tabla ofrece una lista de algunas de las causas en las que cambia la (A-a)_pO2:

Hueco aniónico: es útil en cualquier causa de acidosis metabólica. En el plasma, la suma de los cationes (sodio más potasio) es normalmente mayor que la de los aniones (cloruro más bicarbonato) en aproximadamente 14 mmol/L (rango normal 10-18 mmol/L). Esto se conoce como brecha aniónica. En algunos trastornos, pueden aumentar los iones positivos o negativos, lo que provoca un cambio en la brecha aniónica. La siguiente tabla enumera las causas de una diferencia aniónica anormal:

Las causas de una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada pueden recordarse utilizando la nemotecnia "MUDPILES" (metanol, uremia, CAD, paraldehído, infección/isquemia/isoniazida, acidosis láctica, etilenglicol/etanol, salicilatos/inanición).

Alteraciones ácido-base primarias

• Acidosis respiratoria: pH bajo, _PaCO2 alta, bicarbonato normal o alto.
  Causas: debilidad neuromuscular, enfermedad pulmonar intrínseca - por ejemplo, EPOC.

• Alcalosis respiratoria: pH alto, _PaCO2 baja, bicarbonato normal o alto.
  Causas: cualquier causa de hiperventilación - por ejemplo, ansiedad, dolor.

• Acidosis metabólica: pH bajo, _PaCO2 normal o baja, bicarbonato bajo.
  Causas: ver tabla de anion gap, arriba.

• Alcalosis metabólica: pH elevado, _PaCO2 normal, bicarbonato elevado.
  Causas: vómitos, quemaduras, ingestión de base.

Trastornos mixtos