Espirometría

¿Qué es la espirometría?

La espirometría es una prueba de la función pulmonar, utilizada en el diagnóstico de afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma. La espirometría es un procedimiento seguro y práctico; la mayoría de los pacientes son capaces de proporcionar resultados aceptables y repetibles. Esto permite una aplicación potencialmente amplia de las pruebas para mejorar el reconocimiento y el diagnóstico de la EPOC , por ejemplo para la detección de casos en atención primaria.

Sin embargo, la EPOC sigue estando muy infradiagnosticada en la atención primaria, y los artículos publicados a lo largo de una década han citado la infrautilización de la espirometría como una de las razones de ello. Con la falta de disponibilidad de la espirometría durante la pandemia de COVID-19, es probable que esta situación haya empeorado, ya que el retraso puede tardar algún tiempo en solucionarse.^{1 2}

La espirometría también puede ser útil para el asma, la fibrosis quística, las malformaciones congénitas o adquiridas de las vías respiratorias y muchas otras enfermedades respiratorias en niños.³

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que todas las personas mayores de 5 años con sospecha de asma se sometan a pruebas objetivas para apoyar el diagnóstico. Se recomienda la espirometría como prueba objetiva de primera línea en niños y jóvenes de 5 a 16 años, y el FeNO seguido de espirometría en personas de 17 años o más.⁴

Un espirómetro es un dispositivo para medir los volúmenes espirados e inspirados cronometrados; por lo tanto, indica la rapidez y eficacia con que se pueden vaciar y llenar los pulmones.

• La espirometría debe utilizarse para diagnosticar la obstrucción del flujo aéreo en pacientes con síntomas respiratorios.

• La espirometría también puede utilizarse para controlar la progresión de la enfermedad, así como los avances en la rehabilitación y el tratamiento.

• Existen pruebas epidemiológicas sólidas que indican que la reducción del volumen espiratorio en un segundo (FEV1) es un marcador de mortalidad cardiovascular, independientemente de la edad, el sexo y los antecedentes de tabaquismo.⁵

• La espirometría es el método de referencia para el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento de la EPOC y también puede utilizarse para demostrar la obstrucción de las vías respiratorias en el diagnóstico del asma.^{6 7}

Una espirometría mal realizada produce resultados engañosos y ha habido cierta preocupación respecto a la validez de algunas espirometrías de atención primaria. Sin embargo, los estudios que incorporan formación no han encontrado diferencias entre los resultados de las pruebas realizadas en atención primaria y en los laboratorios de función pulmonar.⁸ Toda persona que realice una espirometría debe recibir una formación completa y actualizaciones periódicas. Las auditorías de calidad también deberían ser rutinarias. La espirometría puede realizarse en la consulta del médico de cabecera o en un centro encargado localmente, dependiendo de las vías locales y de los acuerdos de financiación.

Tipos de aparatos de espirometría

Muchos recuerdan los grandes dispositivos de volumen-desplazamiento con fuelle o campana sellada con agua, tan apreciados en los laboratorios de fisiología, pero los espirómetros más utilizados en atención primaria son ahora dispositivos electrónicos que detectan el flujo:

1. Pequeños dispositivos portátiles que proporcionan lecturas digitales. Son las opciones más baratas y caben en un maletín médico, pero no proporcionan una visualización gráfica (espirograma) y, por lo tanto, puede resultar difícil juzgar cuándo se ha completado una espiración. También deben utilizarse en combinación con gráficos de predicción y una calculadora para interpretar los resultados.

2. Medidores portátiles con impresoras integradas. Normalmente más caros que (1.) pero proporcionarán cálculos, espirogramas para controlar el soplado y una impresión que incluye un bucle de volumen de flujo.

3. Sistemas diseñados para funcionar con un ordenador que muestran un gráfico, realizan cálculos de los valores previstos y la reversibilidad y proporcionan una impresión para los registros. También permiten enviar las pruebas por correo electrónico para obtener una segunda opinión y almacenarlas electrónicamente.

Sea cual sea el equipo utilizado, los dispositivos deben calibrarse, mantenerse, limpiarse y desinfectarse periódicamente siguiendo las instrucciones del fabricante. Las boquillas desechables con válvula "unidireccional" reducen el riesgo de infección cruzada (pero evitan los bucles flujo-volumen inspiratorio).

Una buena práctica debería consistir en llevar un registro de calibración y mantenimiento y una lista de los pacientes a los que se ha realizado la prueba con el espirómetro (por ejemplo, para permitir el rastreo de contactos en caso de prueba involuntaria de un paciente con tuberculosis).

Contraindicaciones de la espirometría

La mayoría de las contraindicaciones de la espirometría son relativas más que absolutas, y deben sopesarse con el beneficio de realizar la espirometría. La información sobre las contraindicaciones se basa en gran medida en la opinión de expertos, con escasa o ninguna evidencia de alta calidad. Las contraindicaciones generalmente aceptadas son:⁹

• Hemoptisis de origen desconocido (ya que las maniobras espiratorias forzadas pueden agravar la enfermedad subyacente).

• Neumotórax.

• Enfermedad cardiovascular inestable (las maniobras espiratorias forzadas pueden empeorar la angina o provocar cambios en la presión arterial, infarto de miocardio reciente o embolia pulmonar.

• Aneurismas torácicos, abdominales o cerebrales (riesgo de rotura por aumento de la presión torácica).

• Cirugía ocular reciente (por ejemplo, cirugía de cataratas).

• Presencia de una enfermedad o síntoma agudo que pueda interferir con la realización de la prueba (por ejemplo, náuseas, vómitos).

• Cirugía torácica o abdominal reciente.

La definición de "reciente" varía en función del procedimiento o afección; véase Cooper (2011) para más detalles.⁹

El embarazo en sí no es una contraindicación para la espirometría, aunque los valores pueden ser difíciles de interpretar cuando se comparan con los rangos normales derivados de personas no embarazadas.¹⁰ Puede haber algunas situaciones especiales en las que la espirometría deba evitarse o utilizarse con precaución, como en la preeclampsia o en las mujeres a las que se ha practicado un cerclaje cervical.⁹

Instrucciones para la espirometría

• Antes de la prueba, el estado del paciente debe ser estable (idealmente, seis semanas desde la última exacerbación).

• Estar de pie no es obligatorio, pero puede proporcionar mejores resultados. Estar sentado es más seguro para los ancianos y los enfermos; si está sentado, el paciente debe sentarse recto, con la cabeza ligeramente extendida.

• Inspire al máximo.

• Sujeta la boquilla entre los dientes y luego aplica los labios para conseguir un cierre hermético.

• Espire lo más fuerte y rápido posible. El paciente debe aspirar al flujo máximo en el momento en que comienza la espiración. Con dispositivos manuales, vigile la rotación de la veleta y asegúrese de que no empiece a girar mientras se lleva el espirómetro a los labios, evitando así artefactos.

• Siga espirando hasta que los pulmones estén "vacíos".

• Algunos hacen que los usuarios practiquen sólo el vaciado de los pulmones, es decir, que realicen una capacidad vital lenta (CVL: la cantidad de aire que se puede expulsar durante la mayor inspiración posible cuando se respira suavemente) antes de hacer que repitan lo mismo lo más rápidamente posible. Esto permite comparar la CVS con la capacidad vital forzada (CVF: la cantidad máxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones tras una inspiración máxima) y permite al usuario descartar los intentos deficientes cuando la CVF es inferior al volumen espiratorio.

• Limite a ocho el número total de intentos (práctica y grabación).

Deben realizarse tres golpes satisfactorios y tomarse los mejores valores para la interpretación. Los criterios para los golpes satisfactorios son:

• La insuflación debe continuar hasta que se alcance una meseta de volumen, lo que puede llevar más de 12 segundos en la EPOC grave.

• Las lecturas de FVC y FEV1 deben estar dentro del 5% o 100 ml.

• El gráfico volumen-tiempo espiratorio debe ser suave y sin irregularidades.

Pruebas de reversibilidad

• Realice primero una espirometría basal.

• Debe ofrecerse una prueba de reversibilidad a las personas con espirometría de patrón obstructivo (relación FEV1/FVC inferior al 70%).

• Prueba de reversibilidad broncodilatadora: antes de realizar la prueba broncodilatadora, el paciente debe suspender los agonistas _beta2 de acción corta durante 6 horas, los broncodilatadores de acción prolongada durante 12 horas y las teofilinas durante 24 horas. Administrar broncodilatador (al menos 400 microgramos de salbutamol) y repetir la espirometría a los 15 minutos.

• Pruebas de reversibilidad de esteroides: se realiza un ensayo con esteroides (30 mg de prednisolona al día durante 2 semanas o 200 microgramos de beclometasona o corticosteroide inhalado equivalente durante 6-8 semanas).

Mediciones de espirometría

Interpretar las lecturas de la espirometría

Para una evaluación completa es necesario:

• Considere los valores derivados de la espirometría: FEV1, FVC.

• Calcular el cociente FEV1/FVC.

• Compárelos con los valores previstos del individuo (en función de su edad, sexo, etnia y estatura).

• Deben utilizarse los valores de referencia derivados de las ecuaciones de la Global Lung Initiative, que contienen datos de muchas nacionalidades diferentes y, por lo tanto, permiten tener en cuenta al menos algunos aspectos de la etnia.¹¹¹²

FEV1

El FEV1 se recomienda encarecidamente como medida de elección en la EPOC, ya que:

• Es reproducible y objetiva, con rangos normales bien definidos.

• Puede medirse rápida y fácilmente en todos los estadios de la enfermedad. En la EPOC muy avanzada, la espiración forzada puede provocar el cierre de las vías respiratorias y el atrapamiento del aire, por lo que la VCS puede ser una mejor medida de la función pulmonar.

• Variation on different occasions on the same patient is low (<170 ml).

• El FEV1 es un buen predictor de la morbilidad y mortalidad futuras, mejor que el FEV1/FVC.

• Las mediciones seriadas proporcionan pruebas de la progresión de la enfermedad.

• Las mediciones del flujo máximo no distinguen entre obstrucción y restricción del flujo aéreo y pueden subestimar gravemente el grado de obstrucción de las vías respiratorias en la EPOC.

• En el asma leve, es probable que el FEV1 muestre los grados menores de obstrucción del flujo aéreo que se producen más tarde en el esfuerzo espiratorio.

FVC

• Es probable que se produzca una reducción de la CVF en pacientes con EPOC de moderada a grave, causada por el daño alveolar y la coalescencia, junto con la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar.

• Los pacientes con asma crónica pueden presentar una reducción de la CVF.¹³

Relación FEV1/FVC

• A ratio of <70% implies obstructive disease.

• In older patients, the FEV1/FVC may fall to <70% in the absence of airway obstruction, so use tables to compare to predicted values; however, in everyone, if the value is >70%, obstruction is effectively excluded.

• El sello distintivo de un defecto obstructivo es la ralentización del flujo espiratorio, de modo que una baja proporción de la CVF se espira en el primer segundo y el cociente FEV1/CVF se reduce.

• Si el paciente tiene un defecto ventilatorio restrictivo, el FEV1 y la FVC se reducen, pero en proporción, por lo que el cociente FEV1/FVC sigue siendo normal (superior al 75%).

• Los defectos ventilatorios restrictivos pueden deberse a diversas enfermedades intrapulmonares (p. ej., fibrosis pulmonar, edema pulmonar, colapso o consolidación pulmonar), pero también de forma importante a afecciones extrapulmonares (p. ej., derrame pleural grande, deformidad de la caja torácica (escoliosis), tras cirugía pulmonar y con debilidad de los músculos respiratorios). Evidentemente, las mediciones deben interpretarse en el contexto clínico y, si se descubre una anomalía restrictiva, la RxC suele ser esencial para la interpretación.

Patrones restrictivos y obstructivos

La espirometría anormal se divide en patrones ventilatorios restrictivos y obstructivos:

• Patrón ventilatorio restrictivo: debido a condiciones en las que el volumen pulmonar está reducido - p. ej., alveolitis fibrosante, escoliosis. La CVF y el VEF1 se reducen proporcionalmente:
  

  • FVC reduced <80%.

  • FEV1 reducido.

  • FEV1/FVC normal.

• Patrón ventilatorio obstructivo: debido a condiciones en las que las vías respiratorias están obstruidas debido a un estrechamiento difuso de las vías respiratorias por cualquier causa - p. ej., asma, EPOC, bronquiectasias extensas, fibrosis quística, tumores pulmonares. La CVF y el VEF1 se reducen de forma desproporcionada:
  

  • FVC normal o reducida.

  • FEV1 reduced <80%.

  • FEV1/FVC reduced <70%.

Bucles de caudal

Los bucles de flujo-volumen muestran la velocidad de flujo a medida que se vacía el pulmón; la forma del bucle depende de las propiedades mecánicas del pulmón y los distintos diagnósticos proporcionan bucles de formas diferentes:

• Normal: en la espiración se produce un aumento rápido hasta el flujo espiratorio máximo, seguido de un descenso uniforme y constante hasta que se completa la espiración.

• Asma: normalmente la curva tiene una forma cóncava suave, ya que la obstrucción de las vías respiratorias es relativamente constante durante toda la espiración.

• EPOC: normalmente, la curva está inclinada o "doblada", ya que los pulmones con EPOC se colapsan con la espiración forzada.

• Enfermedad restrictiva: la curva suele tener una altura normal pero con un gradiente muy pronunciado a medida que disminuye el volumen pulmonar.

Véase el apartado "Otras lecturas y referencias" para una ilustración diagramática de los bucles de volumen de flujo.

Usos de la espirometría en atención primaria

Todos los pacientes con sospecha de EPOC deberían someterse a una espirometría para facilitar el diagnóstico inicial.

Una proporción considerable de los pacientes identificados clínicamente como EPOC en la práctica general no padecen la enfermedad según los criterios de la espirometría, y el diagnóstico inexacto es más frecuente en pacientes con comorbilidades.¹⁴

EPOC¹⁵

Véanse por separado los artículos Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Diagnóstico de la EPOC.

• La espirometría es fundamental para realizar un diagnóstico de EPOC y sólo se puede realizar un diagnóstico seguro de EPOC con una espirometría. Sin embargo, no existe una prueba diagnóstica única para la EPOC. El diagnóstico depende del juicio clínico basado en una combinación de anamnesis, exploración física y confirmación de la presencia de obstrucción del flujo aéreo mediante espirometría.

• La espirometría es el único método preciso para medir la obstrucción del flujo aéreo en pacientes con EPOC. La medición de la tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) puede subestimar significativamente la gravedad de la limitación del flujo aéreo.

• A diagnosis of airflow obstruction can be made if the FEV1/FVC <0.7 (ie 70%) and FEV1 <80% predicted.

• Clasificación de la gravedad de la EPOC del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

  • Estadio 1 - leve: 80% o más (debe haber síntomas para diagnosticar EPOC en personas con obstrucción leve del flujo aéreo).

  • Fase 2 - moderada: 50-79%.

  • Estadio 3 - grave: 30-49%.

  • Estadio 4 - muy grave: inferior al 30% (o FEV1 inferior al 50% pero con insuficiencia respiratoria).

• La presencia de obstrucción persistente del flujo aéreo debe confirmarse mediante la realización de una espirometría posbroncodilatadora.

  • Por lo general, la EPOC se asocia a una obstrucción del flujo aéreo no reversible, o no totalmente reversible, pero una proporción considerable de personas con EPOC muestran una reversibilidad broncodilatadora clínicamente significativa.¹⁶

• Los cambios en el bucle de volumen de flujo pueden proporcionar información adicional sobre la obstrucción leve del flujo aéreo.

• La medición de la VCS puede permitir la evaluación de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes incapaces de realizar una maniobra forzada hasta la espiración completa.

• La espirometría puede utilizarse para evaluar la gravedad de la limitación del flujo aéreo y puede ayudar a predecir el pronóstico.

• Todos los pacientes con EPOC deben someterse a un control anual del FEV1 para evaluar la progresión de su enfermedad, ya que el nivel de FEV1 está relacionado con complicaciones como el desarrollo de insuficiencia respiratoria o hipertensión pulmonar. Las mediciones seriadas a lo largo de varios años permiten evaluar la tasa de descenso del FEV1, un indicador del riesgo de mortalidad en la EPOC.

• La espirometría es un mal predictor de la discapacidad y la calidad de vida en la EPOC. La espirometría por sí sola no puede separar el asma de la EPOC.

• Deben considerarse diagnósticos o investigaciones alternativos en:
  

  • Older people without typical symptoms of COPD where the FEV1/FVC ratio is <0.7.

  • Personas más jóvenes con síntomas de EPOC en las que el cociente FEV1/FVC es de 0,7 o superior.

Asma ⁷

• El NICE recomienda la espirometría como prueba objetiva de primera línea para apoyar el diagnóstico del asma en todas las personas mayores de 5 años, junto con la prueba FeNO en mayores de 17 años.

• La espirometría puede ser normal en individuos actualmente asintomáticos y no excluye el asma; debe repetirse, idealmente cuando estén sintomáticos. Sin embargo, un espirograma normal cuando se está sintomático hace que el asma sea un diagnóstico poco probable.

• En aquellos casos en los que haya indicios de obstrucción de las vías respiratorias y una probabilidad intermedia de asma, organice pruebas de reversibilidad y/o un ensayo de tratamiento durante un periodo definido. Las directrices del NICE sugieren que las pruebas de reversibilidad no deben ser rutinarias si las características clínicas y la espirometría sugieren fuertemente la EPOC.¹⁵

• Los síntomas respiratorios lentamente progresivos en un fumador de mediana edad o de edad avanzada se deben con mayor probabilidad a la EPOC, pero no es infrecuente que los pacientes padezcan ambas enfermedades, lo que es más probable si los síntomas han aparecido antes de los 35 años y si los síntomas varían en gravedad.