Diagnóstico de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción del flujo aéreo que suele ser progresiva, no totalmente reversible y que no experimenta cambios notables a lo largo de varios meses. El diagnóstico se sospecha a partir de los síntomas (sobre todo la disnea o la tos) y los signos, generalmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo o tabaquismo pasivo, y se apoya en una espirometría.¹

Hay artículos independientes sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tratamiento de la EPOC estable, las exacerbaciones agudas de la EPOC y el uso de la oxigenoterapia en la EPOC.

Presentación¹

• En las primeras fases, la EPOC puede producir síntomas mínimos o ninguno.

• La búsqueda oportunista de casos debe basarse en la presencia de factores de riesgo (edad y tabaquismo) y síntomas. El diagnóstico debe confirmarse mediante espirometría.

• A medida que la enfermedad avanza, los síntomas varían en cada paciente.

• Los síntomas individuales aislados no son útiles para excluir o realizar el diagnóstico de EPOC.

Síntomas

• Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en pacientes mayores de 35 años que tengan un factor de riesgo (generalmente el tabaquismo) y que presenten uno o más de los siguientes síntomas:
  

  • Disnea de esfuerzo.

  • Tos crónica.

  • Producción regular de esputo.

  • Frecuentes "bronquitis" invernales.

  • Sibilancias.

• A los pacientes en los que se considera el diagnóstico de EPOC también se les debe preguntar por la presencia de los siguientes factores: pérdida de peso, intolerancia al esfuerzo, despertar nocturno sin aliento, hinchazón de tobillos, fatiga. Pregunte también por el dolor torácico y la hemoptisis, que son síntomas inusuales en la EPOC y deberían hacer considerar un diagnóstico alternativo.

Debe utilizarse la escala de disnea del Consejo de Investigación Médica (MRC) para calificar el nivel de disnea:

• No tiene problemas de disnea, excepto al hacer ejercicio extenuante.

• Falta de aliento al apresurarse o subir una ligera cuesta.

• Camina más despacio que sus coetáneos en terreno llano porque le falta el aire o tiene que pararse para respirar cuando camina a su propio ritmo.

• Se detiene para respirar tras caminar unos 100 m o tras unos minutos en terreno llano.

• Demasiado jadeante para salir de casa, o jadeante al vestirse o desvestirse.

Señales

Los signos clínicos individuales no son útiles para establecer el diagnóstico de EPOC y en algunos pacientes puede no haber signos físicos anormales. Pueden estar presentes los siguientes signos:

• Caquexia.

• Tórax hiperinflado, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios, movimiento paradójico de las costillas inferiores, distancia cricoesternal reducida.

• Sibilancias o sonidos respiratorios silenciosos.

• Reducción de la matidez cardíaca a la percusión.

• Edema periférico.

• Cianosis.

• Elevación de la presión venosa yugular (PVY).

Investigaciones: espirometría^{1 2}

La espirometría debe realizarse en pacientes con características sospechosas de EPOC. Concretamente, en los mayores de 35 años, fumadores o exfumadores (o con antecedentes de exposición a otros factores de riesgo, como los contaminantes atmosféricos), y que presenten tos crónica y/o alguno de los otros síntomas típicos enumerados anteriormente. La espirometría también debe considerarse en pacientes con bronquitis crónica. Una proporción significativa de estos pacientes desarrollará una limitación del flujo aéreo.

La espirometría es el único método preciso para medir la obstrucción del flujo aéreo en pacientes con EPOC. La espirometría debe realizarse en el momento del diagnóstico y para reconsiderar el diagnóstico, si los pacientes muestran una respuesta excepcionalmente buena al tratamiento. También se utiliza para controlar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no se correlaciona necesariamente bien con la gravedad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida, por lo que deben tenerse en cuenta otros factores que se comentan a continuación para realizar una evaluación completa.

La evaluación se basa en mediciones posbroncodilatadoras. El diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo puede realizarse para un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) inferior a 0,7 (es decir, 70%) y un FEV1 inferior al 80% previsto.

Clasificación de la gravedad de la EPOC del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

• Estadio 1: leve - FEV1 >80% previsto.

• Estadio 2: moderado - FEV1 del 50-79% previsto.

• Estadio 3: grave - el FEV1 es del 30-49% del previsto.

• Estadio 4: muy grave - FEV1 inferior al 30% previsto (o FEV1 inferior al 50% pero con insuficiencia respiratoria).

Se utilizan los valores de referencia de la Iniciativa Pulmonar Mundial de 2012, pero se reconoce que no son aplicables a todos los grupos étnicos, aunque el intervalo de edad se extiende ahora hasta los 93 años.³

Las pruebas de reversibilidad no son necesarias como parte del proceso diagnóstico rutinario en la mayoría de las personas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de EPOC viene sugerido por la combinación de la historia clínica, los signos y la espirometría posbroncodilatador. La respuesta clínica a los broncodilatadores o a los corticosteroides inhalados no puede predecirse por la respuesta a una prueba de reversibilidad. Si los pacientes refieren una notable mejoría de los síntomas en respuesta al tratamiento inhalado, debe reconsiderarse el diagnóstico de EPOC.

Consulte también el artículo independiente Calculadora de espirometría.

Otras investigaciones^{1 2}

En el momento de su evaluación diagnóstica inicial, además de la espirometría todos los pacientes deben tener:

• CXR para excluir otras patologías.

• Hemograma para identificar anemia o policitemia.

• IMC calculado.

Deben realizarse investigaciones adicionales para excluir diagnósticos alternativos y comorbilidad y para ayudar al tratamiento en algunas circunstancias:

• Mediciones domiciliarias seriadas del flujo máximo: para excluir el asma si persiste la duda diagnóstica.

• Alfa-1-antitripsina: si es de aparición precoz, antecedentes mínimos de tabaquismo o antecedentes familiares.

• Medición del factor de transferencia de monóxido de carbono: para investigar los síntomas que parecen desproporcionados con respecto a la alteración espirométrica.

• Tomografía computarizada del tórax: para investigar los síntomas que parecen desproporcionados en relación con el deterioro espirométrico, investigar las anomalías observadas en una RxC y evaluar la idoneidad para la cirugía. Tenga en cuenta que la presencia de enfisema en la TC es un factor de riesgo independiente de cáncer de pulmón.

• ECG y ecocardiografía: para evaluar el estado cardíaco si hay rasgos de cardiopatía o hipertensión pulmonar.

• Cultivo de esputo: para identificar organismos si el esputo es persistente y purulento.

Evaluación de la gravedad y el pronóstico

La espirometría se correlaciona mal con los síntomas y el impacto en la calidad de vida. Una verdadera evaluación de la gravedad debe incluir no sólo una valoración del grado de obstrucción al flujo aéreo, sino también el impacto en la persona, el riesgo de exacerbaciones e ingresos y la amenaza para la vida. Esto ayudará a orientar el tratamiento y el pronóstico. Incluya en la evaluación

• Resultados de la espirometría.

• Disnea (escala MRC) - véase más arriba.

• Carga sintomática. La puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC (prueba CAT) puede ser útil.^{4 5}

• Índice de masa corporal (IMC)

• Capacidad de ejercicio.

• Gravedad y frecuencia de las exacerbaciones y necesidad de ingreso hospitalario.

• Hipoxia crónica y/o cor pulmonale.

• Comorbilidad/multi-morbilidad.

• Condición de fumador.

• Fragilidad.

Diagnóstico diferencial^{1 2}

• Asma.

• Bronquiectasias.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Cáncer de pulmón.

• Bronquiolitis obliterante.

• Displasia broncopulmonar.

• Tuberculosis.

¿Es EPOC o asma?

Las características clínicas que ayudan a diferenciarlas incluyen:

• Edad de inicio: generalmente más joven en el asma.

• Antecedentes de tabaquismo: en la mayoría con EPOC.

• Variabilidad de los síntomas: la disnea es variable en las personas con asma; persistente y progresiva en la EPOC. En las personas asmáticas, la disnea varía entre el día y la noche y entre el día y la noche.

• Síntomas nocturnos: más frecuentes en el asma.

• Presencia de tos productiva persistente: frecuente en la EPOC pero no en el asma.

La observación longitudinal de los pacientes (ya sea mediante espirometría, flujo máximo o síntomas) puede ser necesaria para ayudar a diferenciar la EPOC del asma. Para ayudar a resolver los casos en los que persiste la duda diagnóstica, o en los que están presentes tanto la EPOC como el asma, deben utilizarse los siguientes hallazgos para ayudar a identificar el asma:

• Respuesta amplia (más de 400 ml) a los broncodilatadores.

• Respuesta amplia (más de 400 ml) a 30 mg de prednisolona oral al día durante dos semanas.

• Mediciones seriadas del flujo máximo que muestren una variabilidad diurna o diaria del 20% o superior.

No existe EPOC clínicamente significativa si el FEV1 y el cociente FEV1/FVC vuelven a la normalidad con el tratamiento farmacológico.