Exacerbaciones agudas de la EPOC

Consulte también los artículos independientes Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diagnóstico de la EPOC y Tratamiento de la EPOC estable.

¿Qué son las exacerbaciones de la EPOC?

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se definen como un empeoramiento sostenido de los síntomas del paciente respecto a su estado estable habitual, que va más allá de las variaciones normales del día a día y es de inicio agudo.

Los síntomas más comunes son:

• Empeoramiento de la disnea.

• Tose.

• Aumento de la producción de esputo.

• Cambio de color del esputo.¹

¿Cuál es la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC? (Epidemiología)²

La frecuencia de las exacerbaciones agudas tiende a aumentar a medida que aumenta la gravedad de la EPOC subyacente.³ Además, las exacerbaciones contribuyen a la progresión de la enfermedad. Algunas personas son especialmente propensas a las exacerbaciones, aunque no se conocen con exactitud las causas.

Las agudizaciones de la EPOC son una causa frecuente de ingreso, ya que representan uno de cada ocho ingresos urgentes en el Reino Unido, lo que la convierte en la segunda causa más común de ingreso hospitalario de urgencia.

¿Cuáles son los factores desencadenantes de las exacerbaciones de la EPOC?

El desencadenante en la mayoría de los casos es una infección vírica; otras causas son las infecciones bacterianas, los contaminantes atmosféricos y la temperatura ambiente. El rinovirus humano es el virus más comúnmente aislado. Las causas víricas tienden a provocar exacerbaciones más graves y duraderas que acaban en hospitalización.

• Entre las causas víricas conocidas de las exacerbaciones de la EPOC se encuentran los rinovirus, la gripe, la parainfluenza, los coronavirus, los adenovirus, el virus respiratorio sincitial y el COVID-19.

• Las infecciones bacterianas adquiridas en la comunidad suelen deberse a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae y, con menor frecuencia, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa también pueden causar exacerbaciones de la EPOC.

• Contaminantes comunes como el dióxido de nitrógeno, las partículas, el dióxido de azufre y el ozono también pueden desencadenar exacerbaciones.

Síntomas de las exacerbaciones de la EPOC (presentación)¹

Una exacerbación de la EPOC provoca un deterioro agudo de los síntomas respiratorios, en particular un aumento de la disnea y la tos, y un aumento del volumen del esputo y/o un cambio en el color del esputo. Las exacerbaciones de la EPOC pueden asociarse a los siguientes síntomas:

• Aumento de la disnea.

• Aumento de la tos; aumento de la purulencia del esputo y aumento del volumen del esputo.

• Síntomas de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, resfriados y dolores de garganta).

• Aumento de las sibilancias y la opresión torácica.

• Malestar.

• Reducción de la tolerancia al ejercicio.

• Retención de líquidos.

• Aumento de la fatiga.

• Dificultad respiratoria marcada con disnea y taquipnea, confusión aguda, aumento de la cianosis, edema periférico.

• Insuficiencia respiratoria: puede desarrollarse y requerir ventilación no invasiva (VNI).

Diagnóstico diferencial²

Otras causas de síntomas similares en pacientes con EPOC son:

• Neumonía.

• Neumotórax.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Embolia pulmonar.

• Cáncer de pulmón.

• Obstrucción de las vías respiratorias superiores.

• Derrame pleural.

• Aspiración recurrente.

• Fractura de costilla.

• Bronquiectasias.

Investigaciones¹

Las pruebas de función pulmonar no son fiables durante una exacerbación, por lo que no se recomiendan como investigación rutinaria. En atención primaria, no se recomienda el envío rutinario de una muestra de esputo. La evaluación es clínica y consiste en realizar una anamnesis, examinar el tórax y comprobar la temperatura y la saturación periférica de oxígeno.

En el hospital:

• CXR.

• Gasometría arterial.

• Hemograma, pruebas de función renal y electrolitos.

• Electrocardiograma (ECG): para comorbilidades y diagnósticos diferenciales.

• Cultivos de esputo.

• Hemocultivo si hay pirexia.

• Nivel de teofilina si la persona está en tratamiento con teofilina.

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC¹

Evaluación de la necesidad de tratamiento hospitalario

La evaluación de la gravedad incluye valorar si la persona puede ser tratada en casa o si necesita ingreso. Las siguientes son características que sugieren que la persona puede necesitar tratamiento hospitalario:

• Disnea marcada.

• Taquipnea.

• Respiración con los labios fruncidos.

• Utilización de los músculos accesorios (esternomastoideos y abdominales) en reposo.

• Confusión aguda o alteración del nivel de conciencia.

• Cianosis de nueva aparición.

• Empeoramiento del edema periférico.

• Rápida aparición.

• Reducción marcada de las actividades de la vida diaria.

• Incapacidad para desenvolverse en casa.

• Mal estado general o deterioro del mismo.

• Ya reciben oxigenoterapia a domicilio.

• Oxygen saturation levels <90%.

Cuidados intermedios: Los programas de hospitalización a domicilio, proporcionados por equipos respiratorios comunitarios, pueden estar disponibles en algunas zonas y son una alternativa al ingreso hospitalario.

• Los programas de hospitalización a domicilio y alta asistida son seguros y eficaces, y deberían utilizarse como una forma alternativa de tratar a los pacientes con exacerbaciones de EPOC que, de otro modo, tendrían que ser ingresados o permanecer en el hospital.

• Actualmente no hay datos suficientes para hacer recomendaciones firmes sobre qué pacientes con una exacerbación son los más adecuados para el Hospital a Domicilio o el alta precoz.

• La selección del paciente para el alta hospitalaria o el alta asistida debe depender de los recursos disponibles y de la ausencia de factores asociados a un peor pronóstico, por ejemplo, la acidosis. Siempre que sea posible, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente.

Gestión en la práctica general

• La mayoría de las exacerbaciones pueden tratarse en la comunidad con broncodilatadores, esteroides normalmente y, a veces, antibióticos.

• Aumentar la dosis o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta (los inhaladores utilizados con un dispositivo espaciador son tan eficaces como los nebulizadores).

• Esteroides orales:
  

  • Prednisolona 30 mg al día durante 5 días (para todos los pacientes con un aumento significativo de la disnea, salvo contraindicación).

  • No hay ninguna ventaja en un tratamiento más prolongado con corticosteroides y puede haber efectos adversos.

  • Debe considerarse la profilaxis de la osteoporosis en pacientes que requieren ciclos frecuentes de corticosteroides orales.

• Antibióticos:⁴

  • El valor de los antibióticos en esta situación es incierto y los estudios muestran resultados contradictorios.⁵

  • Muchas exacerbaciones están provocadas por una infección vírica y no responden a los antibióticos.

  • Considerar el tratamiento antibiótico si el esputo es purulento o hay signos de consolidación. También hay que tener en cuenta la gravedad de los síntomas, los antecedentes de exacerbaciones previas y la necesidad de ingreso hospitalario, los resultados de cultivos de esputo previos y el riesgo de desarrollar resistencias con ciclos repetidos de antibióticos.

  • Cuando el esputo se ha enviado para cultivo, la idoneidad del tratamiento antibiótico debe comprobarse con el cultivo de laboratorio y las sensibilidades cuando estén disponibles.

  • Si no se administran antibióticos, aconsejar buscar ayuda urgentemente si cambia la naturaleza del esputo o si empeoran los síntomas.

  • Las opciones de primera línea en atención primaria son la amoxicilina (500 mg al día durante cinco días), la doxiciclina (200 mg y luego 100 mg al día durante otros cuatro días) o la claritromicina (500 mg al día durante cinco días).

Autogestión

• Animar a las personas con riesgo de sufrir una exacerbación a responder rápidamente a los síntomas de una exacerbación:
  

  • Iniciar tratamiento con corticosteroides orales (salvo contraindicación) si el aumento de la disnea interfiere con las actividades de la vida diaria.

  • Iniciar una terapia antibiótica si su esputo es purulento.

  • Ajuste del tratamiento broncodilatador para controlar los síntomas.

• Proporcionar a las personas con riesgo de exacerbaciones un tratamiento de antibióticos y corticoesteroides en comprimidos para que los conserven en casa. Esto es adecuado para las personas que han tenido una exacerbación en el último año y siguen en riesgo de exacerbaciones, entienden y están seguras de cuándo utilizar los medicamentos y saben cuándo buscar ayuda. Controlar el uso de estos medicamentos y aconsejar a las personas que se pongan en contacto con un profesional sanitario si sus síntomas no mejoran. Educar sobre los riesgos y beneficios de la medicación y sobre cómo y cuándo tomarla correctamente.

Gestión hospitalaria

Tratamiento posterior en el hospital:

• Para administrar el tratamiento broncodilatador pueden utilizarse inhaladores manuales o nebulizadores. Si se utilizan estos últimos, hay que volver a los inhaladores lo antes posible para facilitar un alta hospitalaria más temprana. Si una persona con EPOC es hipercápnica o acidótica, el nebulizador debe funcionar con aire comprimido en lugar de oxígeno (para evitar que empeore la hipercapnia).

• Si es necesario, debe administrarse oxígeno para mantener la _SaO2 dentro del intervalo objetivo individualizado. Controlar regularmente la gasometría arterial.

• Usar corticoesteroides sistémicos y antibióticos como arriba. Además, administrar antibióticos si la RxC muestra consolidación. Si se indica un antibiótico, utilizar tratamiento oral siempre que sea posible. Si se requiere tratamiento intravenoso, revisarlo a las 48 horas y reducirlo si es posible.⁴

• Si la respuesta a los broncodilatadores nebulizados es deficiente, considerar las teofilinas intravenosas, con una monitorización adecuada.

• Evaluar la necesidad de ventilación no invasiva (VNI):

  • Considerar la VMNI para pacientes que tardan en abandonar la ventilación invasiva.

  • Utilizar la VMNI en caso de insuficiencia ventilatoria hipercápnica persistente a pesar de un tratamiento médico óptimo.

  • La VMNI debe ser administrada en un entorno específico por personal formado, experimentado y consciente de sus limitaciones.

  • El tratamiento en unidades de cuidados intensivos, incluida la ventilación invasiva, debe estar disponible cuando sea necesario.

  • Considerar el doxapram sólo si no se dispone de NIV.

• Evaluar la necesidad de intubación mediante la edad, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), el estado funcional, el índice de masa corporal (IMC), la necesidad de oxígeno cuando está estable, las comorbilidades y los ingresos previos en unidades de cuidados intensivos.

• Considerar la fisioterapia con dispositivos de presión espiratoria positiva para determinadas personas con exacerbaciones de EPOC, para ayudar a eliminar el esputo.

Monitoriza la recuperación:

• Evaluar periódicamente los síntomas y observar la capacidad funcional. No realizar rutinariamente la monitorización diaria del flujo espiratorio máximo o FEV1.

• Repetir regularmente las gasometrías arteriales en función de la respuesta al tratamiento.

• Utilizar la pulsioximetría para monitorizar la recuperación de la insuficiencia respiratoria no hipercápnica y no acidótica.

• Utilice gasometrías arteriales intermitentes para controlar la recuperación de la insuficiencia respiratoria hipercápnica o acidótica hasta que la persona esté estable.

• Cambiar a inhaladores portátiles cuando la afección se estabilice.

Antes del alta:

• Los resultados de la oximetría de control o de la gasometría arterial son satisfactorios en las personas que experimentaron insuficiencia respiratoria.

• Realice una espirometría.

• Restablecer el tratamiento de mantenimiento óptimo y evaluar los cuidados rutinarios.

• Organizar el seguimiento y la atención domiciliaria.

• Dar instrucciones claras sobre el uso correcto de los medicamentos (incluido el oxígeno) y la interrupción del tratamiento con corticosteroides. Asegurarse de que los pacientes conocen la duración óptima del tratamiento y los efectos adversos de la terapia prolongada con corticosteroides orales.

• Evaluar formalmente las actividades de la vida diaria si persisten las dudas sobre cómo se desenvolverá la persona en casa.
  

Pronóstico

• Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a un aumento de la mortalidad, una disminución acelerada de la función pulmonar y un deterioro de la calidad de vida.⁶

• Las exacerbaciones de la EPOC que requieren ingreso hospitalario se asocian a una tasa de mortalidad hospitalaria del 3-4%, que aumenta al 11-24% para las personas que requieren tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. La investigación National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death 2015 del Reino Unido mostró que más del 25% de los pacientes que recibían VMNI aguda para una exacerbación de la EPOC morían en el hospital.⁷

• La función pulmonar basal es el mejor predictor de mortalidad y de ingresos repetidos.⁸

• Las exacerbaciones recurrentes provocan un deterioro acelerado de la función pulmonar.⁹

• Durante una exacerbación de la EPOC, los síntomas suelen durar entre 7 y 10 días, pero pueden prolongarse más.² A las ocho semanas, el 20% no ha vuelto al estado anterior a la exacerbación.

• Una revisión de más de 73.000 pacientes en Canadá descubrió que menos de la mitad de los pacientes hospitalizados por una exacerbación sobrevivían otros cinco años.¹⁰

Prevención¹¹

La frecuencia de las exacerbaciones puede reducirse mediante:

• Dejar de fumar.

• Rehabilitación pul monar: puede abordar los factores de riesgo que pueden modificarse y reducir la frecuencia de las exacerbaciones. Aunque los resultados de los estudios son dispares, en conjunto apoyan el uso de la rehabilitación pulmonar.

• Vacunación antigripal y antineumocócica adecuadas.

• Control óptimo de la EPOC estable. Se ha demostrado que el tratamiento broncodilatador con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), un_agonista beta2 de acción prolongada (LABA) o una combinación de ambos reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves. Véase el artículo aparte Manejo de la EPOC estable.

• Control óptimo de las comorbilidades relevantes (p. ej., diabetes mellitus, cardiopatía coronaria).

• El uso de antibióticos profilácticos continuos produce un beneficio clínicamente significativo en la reducción de las exacerbaciones de la EPOC en pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes.¹² Sin embargo, esto debe sopesarse con los riesgos de resistencia (tanto para el individuo como para la sociedad en su conjunto) y los efectos adversos.

El impacto de las exacerbaciones puede minimizarse mediante:

• Facilitar planes de autocontrol, incluidos consejos para responder rápidamente a los síntomas de una exacerbación.

• Iniciar un tratamiento adecuado con corticoides orales y/o antibióticos.

• Uso de VMNI cuando esté indicada (es decir, insuficiencia respiratoria hipercápnica persistente a pesar de un tratamiento médico óptimo que incluya oxigenoterapia).

• Uso de programas de hospitalización a domicilio o de alta asistida.