Tratamiento de la EPOC estable

Existen artículos independientes relacionados: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diagnóstico de la EPOC, Exacerbaciones agudas de la EPOC y Uso de la oxigenoterapia en la EPOC.

Tras el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la atención debe correr a cargo de un equipo multidisciplinar. A la hora de definir la actividad del equipo multidisciplinar deben tenerse en cuenta las siguientes funciones:¹

• Evaluación de los pacientes (por ejemplo, espirometría, evaluación de la necesidad de oxigenoterapia y de la idoneidad de los sistemas de administración de la terapia inhalada).

• Control de los síntomas (incluidas estrategias farmacológicas y no farmacológicas),

• Atención holística en función de la fase de la enfermedad (incluida la gestión de comorbilidades de salud física y mental, asesoramiento sobre prestaciones de la seguridad social y desplazamientos, gestión de complicaciones, asesoramiento sobre nutrición y actividad física y cuidados paliativos).

• Educación de los pacientes y asesoramiento sobre estrategias de autogestión.

• Identificación y seguimiento de pacientes con alto riesgo de exacerbaciones de EPOC.

• Prevención de las exacerbaciones, incluida la vacunación antigripal y antineumocócica.

Tratamiento y gestión de la EPOC: puntos generales¹

Para todas las personas con diagnóstico confirmado de EPOC:

• Ofrecer asesoramiento y apoyo para dejar de fumar. Esta es la única estrategia que puede prevenir el deterioro de la función pulmonar. Ofrecer terapia de sustitución de nicotina, vareniclina o bupropión a quienes deseen dejar de fumar. Todavía no se sabe si los cigarrillos electrónicos son una opción segura y/o eficaz para dejar de fumar.

• Ofrecer la vacunación contra la neumonía y la gripe.

• Ofrecer rehabilitación pulmonar cuando esté indicada (véanse las indicaciones en la sección siguiente).

• Crear un plan de autocontrol individualizado. Incluir la gestión de las exacerbaciones, incluida la medicación de reserva cuando proceda.

• Optimizar el tratamiento y la gestión de las comorbilidades.

• Revise todo lo anterior con regularidad.

• Sólo iniciar terapias farmacológicas cuando se haya ofrecido todo lo anterior cuando sea pertinente y el tratamiento siga siendo necesario para aliviar los síntomas.

Opciones de inhalador¹

Los inhaladores son la base del tratamiento de la EPOC.

Puntos generales:

• Aunque existen pruebas de que el uso óptimo de inhaladores combinados puede mejorar los síntomas y la función pulmonar, no hay pruebas de que detengan el deterioro a largo plazo de la enfermedad.

• Instruya siempre a la persona en el uso de un inhalador manual y asegúrese de que es capaz de utilizarlo correctamente. Si es necesario, considere la posibilidad de utilizar un dispositivo diferente. Un espaciador puede ser apropiado, en cuyo caso prescribir el que va con el inhalador utilizado, y enseñar la técnica. Aconsejar inhalar después de cada accionamiento con un retraso mínimo. Aconsejar lavar la cámara no más de una vez al mes y lavarla a mano con agua tibia y detergente líquido, y dejar que se seque al aire.

• Los nebulizadores pueden ser una vía alternativa de administración en algunas circunstancias si los inhaladores no son eficaces o la persona no puede utilizarlos.

Actualmente se dispone de una gama cada vez más amplia de inhaladores, que incluyen broncodilatadores, esteroides inhalados y combinaciones de los mismos. Brevemente:

• Agonistas_beta2de acción corta(SABA): salbutamol y terbutalina.

• Agonistas_beta2de acción prolongada(LABA): formoterol, salmeterol (dos veces al día) y (una vez al día) indacaterol, olodaterol y vilanterol.

• Antimuscarínicos de acción corta (AME): ipratropio sólo en el Reino Unido.

• Antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA): tiotropio, aclidinio, bromuro de glicopirronio y umeclidinio.

• Corticosteroides inhalados (CSI): fluticasona, budesonida y beclometasona. Las directrices del NICE aconsejan informar a los pacientes de los riesgos de los corticosteroides inhalados a largo plazo, en particular el mayor riesgo de neumonía. El tratamiento con un CSI por sí solo no parece mejorar los resultados, pero hay pruebas de que puede hacerlo en determinadas opciones de combinación.

• Existen numerosas combinaciones de las anteriores, entre ellas:

  • SABA más SAMA: ha demostrado ser más eficaz que cualquiera de los dos componentes por sí solo para mejorar los síntomas y el volumen espiratorio forzado en un segundo (_FEV1).

  • LABA más LAMA: también más eficaces que cualquiera de los dos componentes por sí solos, mejorando los síntomas, el _FEV1 y reduciendo el riesgo de exacerbaciones.

  • CSI más LABA: más eficaces que cualquiera de los dos componentes por sí solos para reducir las exacerbaciones y mejorar el estado de salud en personas con EPOC de moderada a grave y propensas a las exacerbaciones.

  • Terapia triple: LABA más LAMA más CSI: existen pruebas en evolución de que la triple terapia mejora los síntomas, el estado de salud y la función pulmonar, y reduce las exacerbaciones en comparación con otras combinaciones.^{2 3} La terapia triple está autorizada para las personas con EPOC de moderada a grave que no se controlan con otras combinaciones.

Elección del inhalador⁴

Existe un documento útil del NHS que resume la prescripción recomendada y las opciones de tratamiento disponibles.⁵ También hay que tener en cuenta las diferencias en la emisión de_CO2 de los distintos dispositivos.

La GOLD aconseja agrupar a los pacientes según la carga sintomática y el riesgo de exacerbaciones futuras.⁴

Alto riesgo de exacerbaciones futuras

El riesgo elevado de exacerbación viene dado por antecedentes de > 2 exacerbaciones moderadas, o una o más exacerbaciones graves, que han conducido a la hospitalización.

• Este grupo se denomina Grupo E y recibe el mismo tratamiento, independientemente de la carga sintomática.

• Su tratamiento inicial es un agonista _beta2 de acción prolongada (LABA) + agente muscarínico de acción prolongada (LAMA). Un dispositivo combinado puede resultar más cómodo y rentable.

• Considerar la adición de un corticosteroide inhalado (CSI) cuando el recuento de eosinófilos en sangre sea > 300 células por microlitro, o cuando el recuento esté entre 100-300 pero con antecedentes de una exacerbación moderada en el último año.

• Considerar la eliminación del componente ICS si hay un episodio de neumonía.

Bajo riesgo de exacerbaciones futuras

Those at low risk and divided into those with low symptom burden (Group A) and those with high symptom burden (Group B). Group A have a COPD Assessment Test score of <10, and Group B have a score >10.⁶

• El grupo A se trata con un broncodilatador (agonista _beta2 de acción corta o agente muscarínico de acción corta).

• El grupo B se trata con un agonista _beta2 de acción prolongada (LABA) + un agente muscarínico de acción prolongada (LAMA).

No existe un papel inicial para los corticosteroides inhalados en este grupo con bajo riesgo de exacerbaciones en el último informe GOLD.

Este razonamiento difiere de la guía NICE 2019 que prioriza los síntomas asmáticos como el rasgo tratable clave.¹

EPOC y características asmáticas

Para los pacientes con características sugestivas de un componente asmático (diagnóstico seguro de asma o atopia, recuento de eosinófilos en sangre más elevado, variación sustancial del FEV1 a lo largo del tiempo o variación diurna sustancial del flujo espiratorio máximo), puede considerarse una combinación LABA + LAMA, con la adición de un CSI si se produce una exacerbación que requiera hospitalización, o 2 exacerbaciones moderadas.

EPOC sin características asmáticas

El tratamiento inicial es con un combinado LABA + LAMA, sólo añadiendo ICS durante 3 meses de prueba SI la carga sintomática sigue siendo alta.

Otros medicamentos¹

Corticosteroides orales

• Normalmente no se recomienda el tratamiento de mantenimiento con corticosteroides orales en la EPOC.

• Algunas personas con EPOC avanzada pueden necesitar corticosteroides orales de mantenimiento si no se puede interrumpir el tratamiento tras una exacerbación. Mantenga la dosis lo más baja posible, vigile la osteoporosis y ofrezca profilaxis.

Teofilina

• Ofrecer sólo después de probar broncodilatadores de acción corta y prolongada o a personas que no pueden utilizar terapia inhalada.

• La teofilina puede utilizarse en combinación con agonistas _beta2 y antagonistas muscarínicos.

• Tenga cuidado al prescribir a personas mayores debido a la farmacocinética, comorbilidades e interacciones con otros medicamentos.

• Reducir la dosis de teofilina si se prescriben antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas (u otros fármacos que se sabe que interactúan) para tratar una exacerbación.

Terapia mucolítica

• Considerar en personas con tos productiva crónica y continuar su uso si mejoran los síntomas.

• Una revisión sistemática de 2022 demostró que la carbocisteína reducía el número de exacerbaciones.⁷

• Las directrices recomiendan no utilizar de forma rutinaria agentes mucoactivos para prevenir las exacerbaciones.

Antibióticos profilácticos

• Sólo en personas seleccionadas, debido a los posibles efectos adversos y al riesgo de resistencia a los antibióticos. Normalmente, esto se haría con la ayuda de un especialista. Compruebe primero el cultivo de esputo.

• En su caso, se suele aconsejar azitromicina 250 mg tres veces por semana. Compruebe el ECG y la LFT basales antes de empezar.

• Sólo está indicado cuando hay exacerbaciones frecuentes y/o graves.

• No es necesario suspender la azitromicina durante las exacerbaciones agudas. Debe prescribirse un fármaco no macrólido de reserva para las exacerbaciones que se produzcan a pesar de la profilaxis.

Roflumilast

Roflumilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4 y puede ser utilizado como una opción por los especialistas, además de la terapia broncodilatadora para la EPOC grave en adultos con bronquitis crónica, sólo si:⁸

• El _FEV1 después de un broncodilatador es inferior al 50% del valor normal previsto; y

• La persona ha tenido dos o más exacerbaciones en los 12 meses anteriores a pesar del tratamiento inhalado triple (LAMA más LABA más ICS).

Oxígeno

Esto puede ser necesario en personas con EPOC grave. La evaluación para la oxigenoterapia y la prescripción de oxígeno se tratan en los artículos separados Uso de oxigenoterapia en la EPOC y Prescripción de oxígeno.

Vacunación y terapia antiviral

• La vacunación antineumocócica y la vacunación anual contra la gripe deben ofrecerse a todos los pacientes con EPOC.

• Antivirales para la gripe: zanamivir y oseltamivir se recomiendan para el tratamiento de adultos en situación de riesgo que presenten una enfermedad similar a la gripe durante un periodo en el que las directrices nacionales informen a los profesionales de que el virus de la gripe está circulando, y que puedan iniciar la terapia en las 48 horas siguientes a la aparición de los síntomas.⁹

• El zanamivir debe utilizarse con precaución en personas con EPOC debido al riesgo de broncoespasmo. Los pacientes a los que se prescriba zanamivir deben disponer de un broncodilatador de acción rápida.¹⁰

Los tratamientos que no se recomiendan son la terapia antioxidante (suplementos de alfa-tocoferol y beta-caroteno) y la terapia antitusiva.

Tratamiento y gestión no farmacológicos¹

Rehabilitación pulmonar

• Describir el compromiso necesario para la rehabilitación pulmonar y los consiguientes beneficios para las personas con EPOC.¹¹

• Ofrecerlo a todas las personas con EPOC que corresponda, incluidas las que hayan tenido una hospitalización reciente por una exacerbación y las que se consideren funcionalmente discapacitadas por la EPOC (por lo general, grado 3 o superior del Consejo de Investigación Médica (MRC)).

• La rehabilitación pulmonar no es adecuada para las personas que no pueden caminar, tienen angina inestable o han sufrido un infarto de miocardio reciente.

• Adaptar el programa a las necesidades individuales, e incluir entrenamiento físico, educación sobre enfermedades e intervención nutricional, psicológica y conductual.

Véase también el artículo separado Rehabilitación pulmonar.

Fisioterapia

Si los pacientes tienen un exceso de esputo, se les debe enseñar el uso de mascarillas de presión espiratoria positiva (PEP) y técnicas de ciclo activo de respiración.

Terapia ocupacional

Evaluar la necesidad de derivación a terapia ocupacional. Revisar periódicamente la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y el efecto de los síntomas sobre ella.

Servicios sociales

Considerar la necesidad de derivación a los servicios sociales si existe discapacidad causada por EPOC u otras comorbilidades.

Nutrición

El efecto de la obesidad sobre la EPOC sigue siendo objeto de estudio y actualmente no está claro.¹² Tanto el sobrepeso como la insuficiencia ponderal pueden tener efectos adversos, y la propia enfermedad puede influir en el peso corporal.^{13 14} Debe calcularse el índice de masa corporal (IMC). Si el IMC es anormal (alto o bajo) o cambia con el tiempo, el paciente debe ser remitido para recibir asesoramiento dietético. Si el IMC es bajo, los pacientes también deben recibir suplementos nutricionales para aumentar su ingesta calórica total, y se les debe animar a hacer ejercicio para aumentar los efectos de los suplementos nutricionales.

Consejos sobre viajes y ocio

• Los pasajeros con EPOC están potencialmente en riesgo por la reducción de la presión parcial de oxígeno y la expansión de gases dentro de cavidades corporales cerradas (bullas y neumotórax). Se recomienda una prueba de provocación hipóxica para aquellos con saturaciones de oxígeno en reposo por debajo del 95%, o aquellos que desaturan por debajo del 84% en la prueba de marcha de seis minutos, o están en riesgo de hipercapnia.¹⁵

• Informar a las personas con enfermedad bullosa del mayor riesgo de neumotórax durante los viajes en avión.

• En general, no se recomienda bucear a las personas con EPOC.

Planes de autogestión

Desarrollar planes personalizados en colaboración con la persona (y su familia/cuidadores, si procede). Educar e informar sobre la EPOC y los factores de riesgo de las exacerbaciones. Desarrollar planes específicos de gestión de las exacerbaciones con y para las personas en situación de riesgo. Ofrecer tratamientos de reserva con antibióticos y corticoides orales si se ha producido una exacerbación en el año anterior y la persona corre el riesgo de sufrir una nueva exacerbación, y si es capaz de utilizar estos medicamentos de forma adecuada y solicitar su sustitución cuando sea necesario. En el artículo Exacerbaciones agudas de la EPOC se ofrecen consejos específicos sobre la medicación utilizada.

Seguimiento y revisión¹

• Revisar a las personas con EPOC leve o moderada al menos una vez al año y a las que padecen EPOC muy grave al menos dos veces al año.

• Las personas con EPOC grave estable no suelen necesitar revisiones hospitalarias periódicas, pero deben existir mecanismos acordados localmente para permitir una evaluación hospitalaria rápida cuando sea necesario.

• Las personas que requieren intervenciones, como la ventilación no invasiva (VNI) a largo plazo, deben ser revisadas periódicamente por especialistas.

• Obstrucción del flujo de salida leve, moderada o grave:
  

  • Evaluar: hábito tabáquico y deseo de dejar de fumar, adecuación del control de los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio, frecuencia de las exacerbaciones), presencia de complicaciones, efectos de cada tratamiento farmacológico, técnica de inhalación, necesidad de derivación a servicios especializados y terapéuticos, y necesidad de rehabilitación pulmonar.

  • Medida: _FEV1 y capacidad vital forzada (FVC), IMC y escala de disnea MRC.

• Obstrucción del flujo de salida muy grave:
  

  • Evaluar: el hábito de fumar y el deseo de dejar de fumar, la adecuación del control de los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio, frecuencia de las exacerbaciones), la presencia de cor pulmonale, la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo, el estado nutricional, la presencia de depresión, los efectos de cada tratamiento farmacológico, la técnica de inhalación, la necesidad de servicios sociales y de terapia ocupacional, la necesidad de derivación a servicios especializados y terapéuticos, y la necesidad de rehabilitación pulmonar.

  • Medición: _FEV1 y FVC, IMC, escala de disnea MRC y saturación de oxígeno de la sangre arterial (_SaO2).

Remisión¹

La derivación para asesoramiento, investigaciones especializadas o tratamiento puede ser apropiada en cualquier fase de la enfermedad, no sólo en el caso de personas con discapacidad grave. Los posibles motivos de derivación son los siguientes:

• Incertidumbre diagnóstica.

• Sospecha de EPOC grave.

• La persona solicita una segunda opinión.

• Aparición de cor pulmonale.

• Evaluación para oxigenoterapia, terapia con nebulizador a largo plazo o terapia con corticosteroides orales.

• Enfermedad pulmonar bullosa.

• Disminución rápida del _FEV1.

• Evaluación para la rehabilitación pulmonar.

• Evaluación para cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante de pulmón.

• Respiración disfuncional.

• Inicio de los síntomas a una edad inferior a 40 años o con antecedentes familiares de deficiencia de alfa-1-antitripsina.

• Síntomas desproporcionados al déficit de función pulmonar.

• Infecciones frecuentes.

• Hemoptisis.

Indicaciones quirúrgicas

• Bullectomía: remitir a los pacientes que presentan disnea y una TC muestra una bulla que ocupa al menos un tercio del hemitórax.

• Cirugía de reducción del volumen pulmonar: remita a las personas con EPOC grave para que se planteen una cirugía de reducción del volumen pulmonar si siguen sin respirar con restricciones marcadas de sus actividades de la vida diaria, a pesar del tratamiento médico óptimo (incluida la rehabilitación), y si cumplen todos los criterios siguientes:
  

  • _FEV1 inferior al 50%.

  • No fuman.

  • Pueden completar una distancia de seis minutos a pie de al menos 140 m (si están limitados por la disnea).

• La inserción de una válvula endobronquial para reducir el volumen pulmonar en el enfisema avanzado cuenta con el apoyo del NICE en manos de especialistas, siempre que existan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría.¹⁶

  • La evidencia sobre el uso de coils endobronquiales para reducir el volumen pulmonar es limitada, por lo que el NICE aconseja que sólo se utilicen en el contexto de un ensayo clínico y tras la evaluación de un equipo multidisciplinar de reducción del volumen pulmonar.¹⁷

• Trasplante pulmonar: considerar la derivación para trasplante de aquellos que:

  • padecer EPOC grave, con un _FEV1 inferior al 50% y una disnea que afecte a su calidad de vida a pesar de un tratamiento médico óptimo ; y

  • No fume ; y

  • Haber completado la rehabilitación pulmonar; y

  • No tener contraindicaciones para el trasplante (por ejemplo, comorbilidades o fragilidad).
    
    

Cuidados paliativos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica¹

Véase también el artículo sobre cuidados paliativos.

• Los opiáceos deben utilizarse cuando sea apropiado para paliar la disnea en personas con EPOC terminal que no responden a otro tratamiento médico.

• Utilizar benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes mayores y oxígeno para tratar la disnea.

• Facilitar el acceso a equipos multidisciplinares de cuidados paliativos y hospicios.