Manejo de la EPOC estable

Hay artículos separados relacionados: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diagnóstico de EPOC, Exacerbaciones Agudas de la EPOC y Uso de la terapia de oxígeno en la EPOC.

Tras el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la atención debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario. Se deben considerar las siguientes funciones al definir la actividad del equipo multidisciplinario:¹

• Evaluación de pacientes (por ejemplo, espirometría, evaluación de la necesidad de oxigenoterapia y la idoneidad de los sistemas de administración para la terapia inhalada).

• Manejo de síntomas (incluyendo estrategias farmacológicas y no farmacológicas),

• Cuidado holístico dependiendo de la etapa de la condición (incluyendo el manejo de comorbilidades de salud física y mental, asesoramiento sobre beneficios de seguridad social y viajes, manejo de complicaciones, asesoramiento sobre nutrición y actividad física y cuidados paliativos).

• Educación de los pacientes y asesorar a los pacientes sobre estrategias de autogestión.

• Identificación y monitoreo de pacientes en alto riesgo de exacerbaciones de EPOC.

• Prevención de exacerbaciones, incluyendo Influenza y vacunación contra el neumococo.

Tratamiento y manejo de la EPOC: puntos generales¹

Para todos con un diagnóstico confirmado de EPOC:

• Ofrecer consejos para dejar de fumar y apoyo. Esta es la única estrategia que puede prevenir el deterioro de la función pulmonar. Ofrezca terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina o bupropión a aquellos que deseen dejar de fumar. Aún no se sabe si los cigarrillos electrónicos son una opción segura y/o efectiva para dejar de fumar.

• Ofrecer vacunación para neumonía e influenza.

• Ofrecer rehabilitación pulmonar donde se indique (ver sección a continuación para indicaciones.)

• Crea un plan de autogestión individualizado. Incluye el manejo de exacerbaciones, incluyendo medicación de reserva cuando sea apropiado.

• Optimizar el tratamiento/gestión de las comorbilidades.

• Revisa todo lo anterior regularmente.

• Solo inicie terapias farmacológicas cuando todo lo anterior haya sido ofrecido, donde sea relevante, y aún se necesite tratamiento para aliviar los síntomas.

Los inhaladores son la base del tratamiento para la EPOC.

Puntos generales:

• Aunque hay evidencia de que el uso óptimo de inhaladores combinados puede mejorar los síntomas y la función pulmonar, no hay evidencia de que detengan el deterioro a largo plazo de la condición.

• Siempre eduque a la persona en el uso de un inhalador de mano y asegúrese de que pueda usarlo correctamente. Considere un dispositivo diferente si es necesario. Un espaciador puede ser apropiado, en cuyo caso prescriba el que va con el inhalador utilizado y enseñe la técnica. Recomiende inhalar después de cada activación con un retraso mínimo. Aconseje lavar el espaciador no más de una vez al mes y lavarlo a mano usando agua tibia y detergente para platos, y deje que el espaciador se seque al aire.

• Los nebulizadores pueden ser una vía alternativa de administración en algunas circunstancias si los inhaladores no son efectivos o la persona no puede usarlos.

Ahora está disponible una gama cada vez más amplia de inhaladores, incluidos broncodilatadores, esteroides inhalados y combinaciones de estos. Brevemente:

• Agonistas beta₂-agonistas de acción corta (SABA): salbutamol y terbutalina.

• Beta de acción prolongada₂de acción prolongada (LABA): formoterol, salmeterol (dos veces al día) e (una vez al día) indacaterol, olodaterol y vilanterol.

• Antimuscarínicos de acción corta (SAMAs): ipratropio solo en el Reino Unido.

• Antimuscarínicos de acción prolongada (LAMAs): tiotropio, aclidinio, bromuro de glicopirronio y umeclidinio.

• Corticosteroides inhalados (ICS): incluyendo fluticasona, budesonida y beclometasona. Las directrices de NICE aconsejan informar a los pacientes sobre los riesgos de los corticosteroides inhalados a largo plazo, en particular el aumento del riesgo de neumonía. El tratamiento con un ICS solo no parece mejorar los resultados, pero hay evidencia de que puede hacerlo en ciertas opciones de combinación.

• Hay numerosas combinaciones de lo anterior, incluyendo:

  • SABA más SAMA: demostrado ser más efectivo que cualquiera de los componentes por separado en mejorar los síntomas y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF₁).

  • LABA más LAMA: también más efectivo que cualquiera de los componentes por separado, mejorando los síntomas, FEV₁ y reducir el riesgo de exacerbaciones.

  • ICS más LABA: más efectivo que cualquiera de los componentes por separado para reducir las exacerbaciones y mejorar el estado de salud en personas con EPOC moderada a severa y propensas a exacerbaciones.

  • Terapia triple: LABA más LAMA más ICS: hay evidencia en evolución de que la terapia triple mejora los síntomas, el estado de salud y la función pulmonar, y reduce las exacerbaciones en comparación con otras combinaciones.^{2 3} La terapia triple está autorizada para aquellos con EPOC de moderada a severa que no está controlada con otras opciones de combinación.

Hay un documento útil del NHS que resume las prescripciones recomendadas y las opciones de tratamiento disponibles.⁵ Hay diferencias en CO₂ emisión para diferentes dispositivos a considerar también.

GOLD aconseja agrupar a los pacientes según la carga de síntomas y el riesgo de futuras exacerbaciones.⁴

Alto riesgo de futuras exacerbaciones

El alto riesgo de exacerbación se determina por antecedentes de más de 2 exacerbaciones moderadas, o una o más exacerbaciones graves, que conducen a la hospitalización.

• Este grupo se llama Grupo E e se tratan el la, misma del la de síntomas.

• Su tratamiento inicial es una agonista beta₂ de acción prolongada (LABA) + agonista muscarínico de (LAMA). Un dispositivo combinado puede ser más conveniente y rentable.

• Considere agregar en corticosteroide inhalado (ICS) donde la donde el conteo de eosinófilos en sangre es > 300 células por microlitro, o donde el conteo está entre 100-300 pero con un historial de una exacerbación moderada en el último año.

• Considere eliminar el componente ICS si hay un episodio de neumonía.

Bajo riesgo de futuras exacerbaciones

Aquellos con bajo riesgo se dividen en aquellos con baja carga de síntomas (Grupo A) y aquellos con alta carga de síntomas (Grupo B). El Grupo A tiene una puntuación en la Prueba de Evaluación de la EPOC de <10, y el Grupo B tiene una puntuación >10.⁶

• Grupo A se tratan un una broncodilatador (beta₂ agonista o agente muscarínico de acción corta).

• Grupo B se tratan un una beta2₂ agonista (LABA) + agente muscarínico de acción prolongada (LAMA).

No hay un papel inicial para los corticosteroides inhalados en este grupo con bajo riesgo de exacerbaciones en el último informe GOLD.

Este razonamiento difiere de la guía NICE 2019 que prioriza los síntomas asmáticos como el rasgo tratable clave.¹

Características de la EPOC y el asma

Para pacientes con características que sugieren un componente asmático (diagnóstico seguro de asma o atopia, mayor conteo de eosinófilos en sangre, variación sustancial en FEV1 a lo largo del tiempo o variación diurna sustancial en el flujo espiratorio máximo), se puede considerar una combinación de LABA + LAMA, con la adición de un ICS si hay una exacerbación que requiera hospitalización, o 2 exacerbaciones moderadas.

EPOC sin características asmáticas

El tratamiento inicial es con una combinación de LABA + LAMA, añadiendo ICS solo para una prueba de 3 meses SI la carga de síntomas sigue siendo alta.

Corticosteroides orales

• El uso de terapia de corticosteroides orales para el mantenimiento en la EPOC no se recomienda normalmente.

• Algunas personas con EPOC avanzada pueden necesitar corticosteroides orales de mantenimiento si el tratamiento no puede ser interrumpido después de una exacerbación. Mantenga la dosis lo más baja posible, controle la osteoporosis y ofrezca profilaxis.

Teofilina

• Ofrecer solo después de pruebas con broncodilatadores de acción corta y prolongada o a personas que no pueden usar terapia inhalada.

• La teofilina se puede usar en combinación con beta₂-agonistas y antagonistas muscarínicos.

• Tenga cuidado al prescribir a personas mayores debido a la farmacocinética, comorbilidades e interacciones con otros medicamentos.

• Reduzca la dosis de teofilina si se prescriben antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas (u otros medicamentos conocidos por interactuar) para tratar una exacerbación.

Terapia mucolítica

• Considere en personas con tos productiva crónica y continúe su uso si los síntomas mejoran.

• Una revisión sistemática de 2022 mostró que la carbocisteína redujo el número de exacerbaciones.⁷

• Las directrices recomiendan no usar rutinariamente agentes mucoactivos para prevenir exacerbaciones.

Antibióticos profilácticos

• Solo en personas seleccionadas, debido a los posibles efectos adversos y al riesgo de resistencia a los antibióticos. Normalmente, esto se haría con la intervención de un especialista. Verifique primero el cultivo de esputo.

• Cuando sea apropiado, azitromicina 250 mg tres veces al semana generalmente se recomienda. Verifique el ECG y las pruebas de función hepática de referencia antes de comenzar.

• Solo indicado donde hay exacerbaciones frecuentes y/o severas.

• No es necesario suspender la azitromicina durante las exacerbaciones agudas. Se debe prescribir un no macrólido de reserva para estar preparado para las exacerbaciones que ocurran a pesar de la profilaxis.

Roflumilast

Roflumilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa‑4 y puede ser utilizado como una opción por especialistas además de la terapia con broncodilatadores para la EPOC grave en adultos con bronquitis crónica, solo si:⁸

• FEV₁ después de un broncodilatador es menos del 50% del valor normal previsto; y

• La persona ha tenido dos o más exacerbaciones en los últimos 12 meses a pesar de la terapia inhalada triple (LAMA más LABA más ICS).

Oxígeno

Esto puede ser necesario en personas con EPOC grave. La evaluación para la terapia de oxígeno y la prescripción de oxígeno se tratan en el apartado separado Uso de la terapia de oxígeno en la EPOC y Prescripción de oxígeno artículos.

Vacunación y terapia antiviral

• Vacunación neumocócica y una vacunación contra la influenza debería ofrecerse a todos los pacientes con EPOC.

• Antivirales para la influenza: se recomienda zanamivir y oseltamivir para el tratamiento de adultos en riesgo que presentan una enfermedad similar a la influenza durante un período en el que la guía nacional informa a los profesionales que el virus de la influenza está circulando, y que pueden comenzar la terapia dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas.⁹

• El zanamivir debe usarse con precaución en personas con EPOC debido al riesgo de broncoespasmo. Los pacientes a quienes se les prescribe zanamivir deben tener un broncodilatador de acción rápida disponible.¹⁰

Los tratamientos que no se recomiendan incluyen la terapia antioxidante (suplementos de alfa-tocoferol y beta-caroteno) y la terapia antitusiva.

Rehabilitación pulmonar

• Describa el compromiso necesario para la rehabilitación pulmonar y los beneficios consecuentes para las personas con EPOC.¹¹

• Ofrecer a todas las personas adecuadas con EPOC, incluidas aquellas que han tenido una hospitalización reciente por una exacerbación y aquellas que se consideran funcionalmente discapacitadas por EPOC (generalmente Grado 3 y superior del Consejo de Investigación Médica (MRC)).

• La rehabilitación pulmonar no es adecuada para personas que no pueden caminar, tienen angina inestable o han tenido un infarto de miocardio reciente.

• Adapte el programa a las necesidades individuales e incluya entrenamiento físico, educación sobre enfermedades e intervención nutricional, psicológica y conductual.

Vea también el separado Rehabilitación Pulmonar artículo.

Fisioterapia

Si los pacientes tienen esputo excesivo, se les debe enseñar el uso de máscaras de presión espiratoria positiva (PEP) y técnicas de ciclo activo de respiración.

Terapia ocupacional

Evalúe la necesidad de derivación a terapia ocupacional. Revise regularmente la capacidad para realizar actividades relacionadas con la vida diaria y el efecto que los síntomas tienen en esto.

Servicios sociales

Considere la necesidad de derivar a servicios sociales si hay discapacidad causada por EPOC u otras comorbilidades.

Nutrición

El efecto de la obesidad en la EPOC aún se está investigando y actualmente no está claro.¹² Tanto el bajo peso como el sobrepeso pueden tener efectos adversos y la condición en sí misma puede afectar el peso corporal.^{13 14} Se debe calcular el índice de masa corporal (IMC). Si el IMC es anormal (alto o bajo) o cambia con el tiempo, se debe remitir al paciente para recibir asesoramiento dietético. Si el IMC es bajo, también se debe proporcionar a los pacientes suplementos nutricionales para aumentar su ingesta calórica total y se les debe animar a hacer ejercicio para aumentar los efectos de la suplementación nutricional.

Consejos de viaje y ocio

• Los pasajeros con EPOC están potencialmente en riesgo debido a la reducción de la presión parcial de oxígeno y la expansión de gases dentro de cavidades corporales cerradas (bullas y neumotórax). Se recomienda una prueba de desafío hipóxico para aquellos con saturaciones de oxígeno en reposo por debajo del 95%, o aquellos que desaturan por debajo del 84% en la prueba de caminata de seis minutos, o están en riesgo de hipercapnia.¹⁵

• Informar a las personas con enfermedad ampollosa sobre el mayor riesgo de a tensión durante los viajes en avión.

• Por lo general, no se recomienda el buceo para personas con EPOC.

Planes de autogestión

Desarrollar planes personalizados en colaboración con el individuo (y su familia/cuidadores cuando sea relevante). Educar e informar sobre la EPOC y los factores de riesgo para las exacerbaciones. Desarrollar planes específicos de manejo de exacerbaciones con y para aquellos en riesgo. Ofrecer cursos de reserva de un antibiótico y esteroide oral si ha habido una exacerbación en el año anterior y la persona está en riesgo de una mayor exacerbación, y si pueden usar estos medicamentos adecuadamente y solicitar reemplazos según sea necesario. El asesoramiento específico sobre el uso de medicamentos se cubre en el apartado separado Exacerbaciones Agudas de la EPOC artículo.

• Revisar a las personas con EPOC leve o moderada al menos una vez al año y a aquellas con EPOC muy grave al menos dos veces al año.

• Las personas con EPOC grave estable normalmente no necesitan revisiones hospitalarias regulares, pero deben existir mecanismos acordados localmente para permitir una evaluación hospitalaria rápida cuando sea necesario.

• Las personas que requieren intervenciones, como la ventilación no invasiva a largo plazo (NIV), deben ser revisadas regularmente por especialistas.

• Obstrucción del flujo de salida leve, moderada o severa:
  

  • Evaluar: estado de tabaquismo y deseo de dejar de fumar, adecuación del control de síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio, frecuencia de exacerbaciones), presencia de complicaciones, efectos de cada tratamiento farmacológico, técnica de inhalación, necesidad de derivación a servicios especializados y de terapia, y necesidad de rehabilitación pulmonar.

  • Medir: FEV₁ y capacidad vital forzada (FVC), IMC y escala de disnea MRC.

• Obstrucción de salida muy severa:
  

  • Evaluar: estado de tabaquismo y deseo de dejar de fumar, adecuación del control de síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio, frecuencia de exacerbaciones), presencia de cor pulmonale, necesidad de oxigenoterapia a largo plazo, estado nutricional, presencia de depresión, efectos de cada tratamiento farmacológico, técnica de inhalación, necesidad de servicios sociales y de terapia ocupacional, necesidad de derivación a servicios especializados y de terapia, y necesidad de rehabilitación pulmonar.

  • Medir: FEV₁ y FVC, IMC, escala de disnea MRC y saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO₂).

La derivación para asesoramiento, investigaciones especializadas o tratamiento puede ser apropiada en cualquier etapa de la enfermedad, no solo para personas con discapacidades severas. Las posibles razones para la derivación incluyen:

• Incertidumbre diagnóstica.

• Sospecha de EPOC severa.

• El individuo solicita una segunda opinión.

• Inicio de cor pulmonale.

• Evaluación para terapia de oxígeno, terapia con nebulizador a largo plazo o terapia con corticosteroides orales.

• Enfermedad pulmonar bullosa.

• Rápido deterioro en FEV₁.

• Evaluación para la rehabilitación pulmonar.

• Evaluación para cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante de pulmón.

• Respiración disfuncional.

• Inicio de síntomas antes de los 40 años o con antecedentes familiares de deficiencia de alfa-1-antitripsina.

• Síntomas desproporcionados en relación con el déficit de función pulmonar.

• Infecciones frecuentes.

• Hemoptisis.

Indicaciones para cirugía

• Bullectomía: remitir a los pacientes que tienen dificultad para respirar y una tomografía computarizada muestra una bula que ocupa al menos un tercio del hemitórax.

• Cirugía de reducción de volumen pulmonar: remitir a personas con EPOC grave para considerar la cirugía de reducción de volumen pulmonar si continúan con dificultad para respirar y tienen restricciones marcadas en sus actividades diarias, a pesar de la terapia médica óptima (incluida la rehabilitación), y si cumplen con todos los siguientes criterios:
  

  • FEV₁ menos del 50%.

  • Ellos no fuman.

  • Pueden completar una distancia de caminata de seis minutos de al menos 140 m (si están limitados por la falta de aliento).

• Inserción de válvula endobronquial reducir el volumen pulmonar en el enfisema avanzado está respaldado por NICE en manos de especialistas, siempre que existan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría.¹⁶

  • La evidencia sobre el uso de espirales endobronquiales para reducir el volumen pulmonar es limitada, por lo que NICE aconseja que esto solo se use en el contexto de un ensayo clínico y después de la evaluación por un equipo multidisciplinario de reducción de volumen pulmonar.¹⁷

• Trasplante de pulmón: considerar la derivación para trasplante para aquellos que:

  • Tengo EPOC severo, con FEV₁ menos del 50% y dificultad para respirar que afecta su calidad de vida a pesar del tratamiento médico óptimo; y

  • No fumar; y

  • Han completado la rehabilitación pulmonar; y

  • No tener contraindicaciones para el trasplante (por ejemplo, comorbilidades o fragilidad).
    
    

Vea también el separado Cuidados Paliativos artículo.

• Los opioides deben usarse cuando sea apropiado para aliviar la disnea en personas con EPOC en etapa terminal que no responden a otras terapias médicas.

• Utilice benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes mayores y oxígeno para tratar la dificultad para respirar.

• Proporcionar acceso a equipos multidisciplinarios de cuidados paliativos y hospicios.