Uso de la terapia de oxígeno en la EPOC

Vea también los artículos separados: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diagnóstico de EPOC, Manejo de la EPOC estable y Exacerbaciones agudas de la EPOC.

Puntos generales sobre la terapia de oxígeno en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Existe una fuerte evidencia del beneficio de supervivencia de la terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT) en pacientes con EPOC e hipoxemia crónica severa cuando se utiliza al menos 15 horas al día.

• Por lo tanto, la terapia de oxígeno en la EPOC debe usarse con cuidado en situaciones agudas, pero puede tener beneficios distintos a largo plazo. La hipoxemia crónica causa hipertensión pulmonar progresiva lentamente con el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha y posible cor pulmonale con policitemia secundaria. La policitemia secundaria aumenta la viscosidad de la sangre y, por lo tanto, la resistencia al flujo. También hay estancamiento y una tendencia a la trombosis.

• Aunque se ha demostrado que el oxígeno domiciliario a largo plazo es beneficioso en casos de hipoxemia severa, su valor en grados menores de hipoxemia requiere más investigación.¹

• Los estudios de las unidades de quemados sugieren una fuerte asociación entre las lesiones por quemaduras y el tabaquismo mientras se utiliza la terapia de oxígeno. Se fomenta la educación continua y un enfoque prudente al prescribir terapia de oxígeno en el hogar a fumadores conocidos.²

Terapia de oxígeno en el entorno agudo (en el hospital)³

• Para la mayoría de los pacientes con EPOC, deberías apuntar a un SaO₂ del 88-92%, (en comparación con el 94-98% para la mayoría de los pacientes gravemente enfermos que NO están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica). Marque claramente la saturación objetivo en la hoja de medicamentos.

• El objetivo de la terapia de oxígeno (controlada) es aumentar la PaO₂ sin empeorar la acidosis. Por lo tanto, administre oxígeno al 24% (a través de una máscara Venturi) a 2-3 L/minuto o al 28% (a través de máscara Venturi, 4 L/minuto) o cánula nasal a 1-2 L/minuto. Apunte a una saturación de oxígeno del 88-92% para pacientes con antecedentes de EPOC hasta que se hayan verificado los gases en sangre arterial (GSA).

• Trate a los pacientes mayores de 50 años con posible EPOC de la misma manera (por ejemplo, fumadores de larga duración con antecedentes de disnea crónica) y obtenga GSA urgentemente.
  

  Es particularmente importante verificar los GSA de inmediato si el paciente ha sido traído de emergencia por una ambulancia: los equipos de ambulancia deben administrar oxígeno de alto flujo si un paciente está hipóxico, independientemente de su historial previo.

• Mida los gases en sangre arterial (ABG) dentro de 30-60 minutos de comenzar el oxígeno suplementario o cambiar su concentración. Si PaCO₂ normal, la concentración del oxígeno suplementario puede aumentarse al 94-98%.

• Vale la pena señalar que una revisión sistemática a gran escala cuestionó los beneficios de aumentar el SaO₂ por encima del 96% en adultos gravemente enfermos.⁴ La Sociedad Torácica Británica (BTS) ha respondido que el enfoque principal de su consejo es proporcionar terapia de oxígeno dirigida en lugar de liberal. Por lo tanto, considera que sus directrices no necesitan ser cambiadas en esta etapa.

• La terapia de oxígeno tendrá que ser complementada con otras intervenciones para cualquier exacerbación aguda de la EPOC.

• El riesgo de acidosis respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aumenta si el PaO₂ está por encima de 10.0 kPa debido al uso excesivo de oxígeno previo. Si se desarrolla acidosis (disminución del pH) con un aumento de PaCO₂, otras intervenciones terapéuticas deben discutirse con el equipo médico agudo; puede ser necesario involucrar a la unidad de tratamiento intensivo (UTI) y deben tomarse decisiones sobre el límite de atención en este punto. Se debe considerar la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) y la terapia de oxígeno dirigida.

• La terapia de oxígeno debe suspenderse una vez que el paciente esté clínicamente estable con oxígeno de baja concentración. La saturación de oxígeno en aire debe ser monitoreada durante 5 minutos después de detener la terapia de oxígeno. Si se mantiene en el rango deseado, debe volver a comprobarse a la hora.

Terapia de oxígeno a largo plazo⁵⁶

Las evaluaciones para la terapia de oxígeno a largo plazo para la EPOC son realizadas por equipos especializados, es decir, equipos respiratorios comunitarios o servicios de atención secundaria, e iniciadas y monitoreadas por esos servicios.

Una vez que se inicia, es probable que la OTLD sea de por vida. Generalmente se administra un mínimo de 15 horas al día, incluyendo durante la noche cuando la hipoxemia arterial empeora durante el sueño (algunos abogan por 18 o incluso 24 horas al día). Vea también el apartado separado Prescripción de oxígeno artículo.

• Evalúe la necesidad de terapia de oxígeno en personas con cualquiera de los siguientes:
  

  • Obstrucción muy severa del flujo de aire - volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF₁) menos del 30% previsto.

  • Cianosis.

  • Policitemia.

  • Edema periférico.

  • Presión venosa yugular elevada.

  • Saturación de oxígeno 92% o menos al respirar aire.

• Considere la evaluación para personas con obstrucción severa del flujo de aire (FEV₁ 30-49% previsto).

• Evalúe midiendo los gases en sangre arterial (ABG) en dos ocasiones con al menos tres semanas de diferencia en personas con EPOC estable confirmada que están recibiendo el manejo médico óptimo. Obtener ABG en la comunidad puede ser difícil y puede requerir una visita al hospital local o la participación de la enfermera especialista en respiración.

• Ofrecer LTOT a personas con PaO₂ menos de 7.3 kPa cuando es estable (o menos de 8 kPa cuando es estable y con edema periférico, policitemia (hematocrito ≥55%) o hipertensión pulmonar).

• Tenga en cuenta que la terapia de oxígeno inapropiada en personas con EPOC puede causar depresión respiratoria.

• Considere si el riesgo de tropezar con el equipo de suministro de oxígeno supera los beneficios de la oxigenoterapia a largo plazo (LTOT).

• Todos los entornos de atención médica deben tener un oxímetro de pulso para garantizar que se identifique a todas las personas que necesitan LTOT y para revisar a las personas que reciben LTOT al menos una vez al año.

• Las personas que reciben oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) deben respirar oxígeno suplementario durante al menos 15 horas al día. Si fuman o viven con alguien que fuma, adviértales sobre el riesgo de incendio y explosión. Ofrezca asesoramiento para dejar de fumar cuando sea apropiado.

• Utilice concentradores de oxígeno para proporcionar el suministro fijo para LTOT en casa.

• Remita a las personas que son hipercápnicas o acidóticas en oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) a un centro especializado para considerar la ventilación no invasiva a largo plazo (NIV).

• La VNI debe utilizarse como el tratamiento de elección para la insuficiencia ventilatoria hipercápnica persistente durante las exacerbaciones que no responden a la terapia médica.

Terapia de oxígeno ambulatoria⁶

• Ofrecer terapia de oxígeno ambulatorio (AOT) a personas que ya están en LTOT y que desean usar oxígeno fuera del hogar, tras la evaluación de un especialista.

• Considérelo en individuos motivados que tienen desaturación durante el ejercicio y PaO₂ menor o igual a 7.3 kPa y cuya capacidad de ejercicio y/o dificultad para respirar mejora con oxígeno.

El BTS recomienda:⁵

• La AOT no debe ofrecerse de manera rutinaria a pacientes que no son elegibles para LTOT.

• AOT no debe ofrecerse de manera rutinaria a pacientes que ya están en LTOT.

• La evaluación de AOT solo debe ofrecerse a pacientes que ya están en LTOT si son móviles al aire libre.

• Se debe ofrecer AOT a los pacientes para su uso durante el ejercicio en un programa de rehabilitación pulmonar o durante un programa de ejercicios tras una evaluación formal que demuestre una mejora en la resistencia al ejercicio.

Terapia de oxígeno de ráfaga corta

• La terapia de oxígeno de corta duración (SBOT) se administra típicamente a los pacientes para aliviar la dificultad respiratoria que no se alivia con otros tratamientos.

• Se utiliza de forma intermitente en casa por períodos cortos, por ejemplo, de 10 a 20 minutos a la vez.

• El oxígeno utilizado de esta manera tradicionalmente se ha prescrito para pacientes no hipoxémicos y se ha utilizado para el alivio subjetivo de la disnea antes del ejercicio para la oxigenación o después del ejercicio para el alivio de la disnea y la recuperación del esfuerzo. Sin embargo, las directrices de la BTS desaconsejan específicamente el uso de SBOT en EPOC con o sin hipoxemia en este escenario.

• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) aconseja que no se debe usar SBOT para manejar la dificultad para respirar en personas con EPOC de leve a moderada.⁶

Receta⁷

Ver los relacionados separados Prescripción de oxígeno artículo para obtener detalles completos, pero algunos aspectos se repiten aquí.

• Los pacientes deben ser evaluados primero por un equipo de especialistas antes de que un médico de cabecera pueda hacer la prescripción.

• El suministro de oxígeno domiciliario ha sido transferido de las farmacias comunitarias a las empresas regionales de suministro de oxígeno.⁸ Estas empresas son responsables de suministrar cilindros, concentradores y oxígeno líquido como parte de un servicio integrado.

• El oxígeno debe ser solicitado directamente a una de las cuatro compañías regionales de suministro a través del Formulario de Pedido de Oxígeno Domiciliario (HOOF).⁹ Esto ha reemplazado la prescripción de oxígeno en recetas FP10.

• Las notas para completar el formulario están en el reverso - asegúrese de especificar todos los detalles (notablemente, la concentración de oxígeno).

• Los pedidos regulares deberían tardar tres días; los de emergencia deberían entregarse en cuatro horas.

• El servicio de oxígeno a domicilio del NHS está disponible en todo el Reino Unido. Sin embargo, la entrega es diferente en Escocia e Irlanda del Norte:

  • En Escocia, los pacientes deben ser remitidos para una evaluación por un consultor respiratorio. Si se confirma la necesidad de un concentrador, el consultor organizará la provisión de un concentrador a través de la Agencia de Servicios Comunes. Los prescriptores deben completar un Formulario de Pedido de Oxígeno Domiciliario Escocés (SHOOF) y enviarlo por correo electrónico a Health Facilities Scotland. Luego, Health Facilities Scotland se coordinará con su contratista para organizar el suministro de oxígeno.

  • En Irlanda del Norte, los concentradores de oxígeno y cilindros deben ser recetados en el formulario HS21. Los concentradores de oxígeno son suministrados por un contratista local.

  • En Irlanda del Norte, las recetas para cilindros de oxígeno y accesorios pueden ser dispensadas por farmacéuticos contratados para proporcionar servicios de oxígeno a domicilio.

Maximizar el beneficio

• Como regla general, es más económico usar un concentrador de oxígeno en lugar de cilindros si se requiere oxígeno por más de ocho horas al día o si las prescripciones superan los 21 cilindros al mes. Use cánulas nasales a 2-4 L/minuto (dependiendo de los gases en sangre).

• No hay beneficio del LTOT por menos de 15 horas al día.

• Los fumadores deben dejar de fumar o es poco probable que obtengan beneficios. Existe un riesgo muy significativo de quemaduras e incendios.

• Obtén el máximo beneficio de otras formas de terapia, incluidos los inhaladores.

Monitoreo

• Es necesario monitorear los gases arteriales del paciente. Simplemente medir SaO₂ no es suficiente, ya que se requiere una evaluación de la hipercapnia y su respuesta a la terapia de oxígeno.

• Los GSA pueden ser radiales, femorales o del lóbulo de la oreja. Recoja una muestra cuando el paciente haya estado respirando aire durante al menos 30 minutos después de haber recibido oxígeno suplementario previamente.

• Una vez que la terapia haya comenzado, mida los gases en sangre arterial (ABG) con la terapia de oxígeno (durante al menos 30 minutos en terapia, utilizando el mismo equipo que en casa si es posible), para evaluar la respuesta y asegurar pO₂ es >8.0 kPa sin hipercapnia inaceptable.

• Posteriormente, mida los gases arteriales (ABGs) cuando el paciente esté clínicamente estable y recibiendo la terapia óptima en dos ocasiones con al menos tres semanas de diferencia.

• Todos los pacientes deben ser visitados en casa dentro de las cuatro semanas posteriores a la prescripción por una enfermera especialista, fisioterapeuta o técnico (dependiendo de los arreglos locales), con experiencia en la provisión de terapia de oxígeno domiciliaria. El objetivo es proporcionar educación y apoyo y medir la SaO₂ con oximetría tanto en aire como con terapia. Esto debería ser del 92% o más con terapia. Esto debe ser seguido por visitas a los tres meses y luego cada 6-12 meses por un trabajador de salud respiratoria.

Viajes

Viajar por tierra o mar presenta algunos problemas potenciales:

• pO reducido₂ en las cabinas de avión aumentará la hipoxia en aquellos pacientes con hipoxia al nivel del mar.

• La BTS indica que los viajes aéreos comerciales están contraindicados para pacientes que requieren oxígeno habitualmente al nivel del mar a un flujo que exceda los 4 L/minuto.¹⁰

• La mayoría de las principales aerolíneas pueden proporcionar oxígeno suplementario a bordo y asistencia con el embarque si se organiza con anticipación.

• Por lo general, es posible organizar la provisión temporal de LTOT en una farmacia local durante unas vacaciones, pero muchos pacientes pueden manejarse bien sin LTOT durante varios días.