Uso de la oxigenoterapia en la EPOC

Véanse también los artículos separados: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diagnóstico de la EPOC, Tratamiento de la EPOC estable y Exacerbaciones agudas de la EPOC.

Generalidades sobre la oxigenoterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Existen pruebas sólidas del beneficio para la supervivencia de la oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) en pacientes con EPOC e hipoxemia crónica grave cuando se utiliza durante al menos 15 horas diarias.

• Por lo tanto, la oxigenoterapia en la EPOC debe utilizarse con precaución en el contexto agudo, pero puede aportar claros beneficios a largo plazo. La hipoxemia crónica causa hipertensión pulmonar lentamente progresiva con el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha y posible cor pulmonale con policitemia secundaria. La policitemia secundaria aumenta la viscosidad de la sangre y, por tanto, la resistencia al flujo. También se producen lodos y una tendencia a la trombosis.

• Mientras que el oxígeno domiciliario a largo plazo ha demostrado ser beneficioso en la hipoxemia grave, su valor en grados menores de hipoxemia requiere más investigación.¹

• Los estudios realizados en unidades de quemados sugieren una fuerte asociación entre las lesiones por quemaduras y el tabaquismo durante el uso de oxigenoterapia. Se recomienda una educación continua y un enfoque prudente a la hora de prescribir oxigenoterapia domiciliaria a fumadores conocidos.²

Oxigenoterapia en el contexto agudo (en el hospital)³

• Para la mayoría de los pacientes con EPOC, el objetivo debe ser una _SaO2 del 88-92% (en comparación con 94-98% para la mayoría de los pacientes agudos que NO presentan riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica). Marque claramente la saturación objetivo en el cuadro farmacológico.

• El objetivo de la oxigenoterapia (controlada) es elevar la _PaO2 sin empeorar la acidosis. Por lo tanto, administrar oxígeno al 24% (mediante mascarilla Venturi) a 2-3 L/minuto o al 28% (mediante mascarilla Venturi, 4 L/minuto) o cánula nasal a 1-2 L/minuto. Procure una saturación de oxígeno del 88-92% en pacientes con antecedentes de EPOC hasta que se haya comprobado la gasometría arterial.

• Trate de la misma manera a los pacientes mayores de 50 años con posible EPOC (p. ej., fumadores de larga duración con antecedentes de disnea crónica) y hágales ABG urgentemente.
  

  Es especialmente importante comprobar rápidamente la gasometría arterial si el paciente ha sido trasladado de urgencia por una ambulancia: los equipos de ambulancia tienen que administrar oxígeno a alto flujo si un paciente está hipóxico, independientemente de los antecedentes.

• Medir la gasometría arterial en los 30-60 minutos siguientes al inicio del oxígeno suplementario o al cambio de su concentración. Si la PaCO2_{es normal} , la concentración del oxígeno suplementario puede aumentarse hasta el 94-98%.

• Cabe señalar que una revisión sistemática a gran escala cuestionó los beneficios de elevar la _SaO2 por encima del 96% en adultos gravemente enfermos.⁴ La Sociedad Británica del Tórax (BTS) ha respondido que el principal objetivo de su consejo es proporcionar una oxigenoterapia selectiva en lugar de liberal. Por lo tanto, considera que no es necesario modificar sus directrices en este momento.

• La oxigenoterapia deberá complementarse con otras intervenciones para cualquier exacerbación aguda de la EPOC.

• El riesgo de acidosis respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aumenta si la _PaO2 es superior a 10,0 kPa debido a un uso previo excesivo de oxígeno. Si se desarrolla acidosis (descenso del pH) con un aumento de _la PaCO2, es necesario discutir otras intervenciones terapéuticas con el equipo médico de agudos; puede ser necesaria la participación de la unidad de tratamiento intensivo (UCI) y las decisiones relativas al techo asistencial deben tomarse en este momento. Debe considerarse la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) y la oxigenoterapia dirigida.

• La oxigenoterapia debe interrumpirse una vez que el paciente esté clínicamente estable con oxígeno a baja concentración. La saturación de oxígeno en aire debe controlarse durante 5 minutos después de interrumpir la oxigenoterapia. Si se mantiene en el intervalo deseado, debe volver a comprobarse al cabo de 1 hora.

Oxigenoterapia a largo plazo⁵⁶

Las evaluaciones de la oxigenoterapia a largo plazo para la EPOC las realizan equipos especializados, es decir, equipos respiratorios comunitarios o servicios de atención secundaria, y las inician y supervisan dichos servicios.

Una vez iniciada, es probable que la LTOT sea de por vida. Suele administrarse durante un mínimo de 15 horas al día, incluida la noche cuando la hipoxemia arterial empeora durante el sueño (algunos abogan por 18 o incluso 24 horas al día). Véase también el artículo independiente Prescripción de oxígeno.

• Evaluar la necesidad de oxigenoterapia en personas con alguno de los siguientes trastornos:
  

  • Obstrucción muy grave del flujo aéreo: volumen espiratorio forzado en un segundo (_FEV1) inferior al 30% del previsto.

  • Cianosis.

  • Policitemia.

  • Edema periférico.

  • Presión venosa yugular elevada.

  • Saturación de oxígeno del 92% o inferior al respirar aire.

• Considerar la evaluación de personas con obstrucción grave del flujo aéreo (_FEV1 30-49% predicho).

• Evaluar mediante la medición de los GBA en dos ocasiones con un intervalo de al menos tres semanas en personas con EPOC estable confirmada que estén recibiendo un tratamiento médico óptimo. La obtención de GBA en la comunidad puede ser difícil y puede requerir una visita al hospital local o la participación de la enfermera especializada en enfermedades respiratorias.

• Ofrecer LTOT a personas con _PaO2 inferior a 7,3 kPa cuando estén estables (o inferior a 8 kPa cuando estén estables y con edema periférico, policitemia (hematocrito ≥55%) o hipertensión pulmonar).

• Tenga en cuenta que una oxigenoterapia inadecuada en personas con EPOC puede causar depresión respiratoria.

• Considere si el riesgo de caerse sobre el equipo de administración de oxígeno supera los beneficios de la LTOT.

• Todos los centros sanitarios deben disponer de un oxímetro de pulso para garantizar que se identifica a todas las personas que necesitan LTOT y para revisar a las personas que reciben LTOT al menos una vez al año.

• Las personas que reciben LTOT deben respirar oxígeno suplementario durante al menos 15 horas al día. Si fuman o viven con alguien que fuma, adviértales del riesgo de incendio y explosión. Ofrezca consejos para dejar de fumar cuando proceda.

• Utilizar concentradores de oxígeno para proporcionar el suministro fijo de LTOT en casa.

• Remitir a las personas hipercápnicas o acidóticas en TSVI a un centro especializado para que consideren la ventilación no invasiva (VNI) a largo plazo.

• La VMNI debe utilizarse como tratamiento de elección para la insuficiencia ventilatoria hipercápnica persistente durante las exacerbaciones que no responden al tratamiento médico.

Oxigenoterapia ambulatoria⁶

• Ofrecer oxigenoterapia ambulatoria (OAT) a las personas que ya reciben LTOT y desean utilizar oxígeno fuera del domicilio, previa evaluación por un especialista.

• Considérelo en individuos motivados que presenten desaturación durante el ejercicio y _PaO2 inferior o igual a 7,3 kPa y cuya capacidad de ejercicio y/o disnea mejoren con oxígeno.

El BTS recomienda:⁵

• La AOT no debe ofrecerse de forma rutinaria a los pacientes que no sean elegibles para la LTOT.

• La AOT no debe ofrecerse de forma rutinaria a los pacientes que ya reciben LTOT.

• La evaluación de la AOT sólo debe ofrecerse a los pacientes que ya están en LTOT si son móviles al aire libre.

• El AOT debe ofrecerse a los pacientes para su uso durante el ejercicio en un programa de rehabilitación pulmonar o durante un programa de ejercicio tras una evaluación formal que demuestre una mejora en la resistencia al ejercicio.

Oxigenoterapia de corta duración

• La oxigenoterapia de corta duración (SBOT) suele administrarse a los pacientes para aliviar la disnea que no se alivia con ningún otro tratamiento.

• Se utiliza de forma intermitente en casa durante periodos cortos, por ejemplo, de 10 a 20 minutos cada vez.

• El oxígeno utilizado de esta forma se ha pedido tradicionalmente para pacientes no hipoxémicos y se ha utilizado para el alivio subjetivo de la disnea antes del ejercicio para la oxigenación o después del ejercicio para el alivio de la disnea y la recuperación del esfuerzo. Sin embargo, las directrices del BTS desaconsejan específicamente el SBOT en EPOC con o sin hipoxemia en este escenario.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja no utilizar el SBOT para controlar la disnea en personas con EPOC de leve a moderada.⁶

Prescripción⁷

Para más información, consulte el artículo relacionado Prescripción de oxígeno, aunque algunos aspectos se repiten aquí.

• Los pacientes deben ser evaluados primero por un equipo de especialistas antes de que un médico de cabecera pueda hacer la prescripción.

• El suministro de oxígeno a domicilio se ha transferido de las farmacias comunitarias a empresas regionales de suministro de oxígeno.⁸ Estas empresas se encargan de suministrar botellas, concentradores y oxígeno líquido como parte de un servicio integrado.

• El oxígeno debe pedirse directamente a una de las cuatro empresas regionales de suministro a través del formulario de pedido de oxígeno a domicilio (HOOF).⁹ Esto ha sustituido a la prescripción de oxígeno en las recetas FP10.

• Las notas para rellenar el formulario están en el reverso: asegúrese de especificar todos los detalles (en particular, la concentración de oxígeno).

• Los pedidos normales deberían tardar tres días; los urgentes, cuatro horas.

• El servicio de oxígeno a domicilio del NHS está disponible en todo el Reino Unido. Sin embargo, la prestación es diferente en Escocia e Irlanda del Norte:

  • En Escocia, los pacientes deben ser remitidos a un especialista en enfermedades respiratorias para su evaluación. Si se confirma la necesidad de un concentrador, el especialista organizará el suministro de un concentrador a través de la Agencia de Servicios Comunes. Los prescriptores deben rellenar un formulario de pedido de oxígeno a domicilio escocés (Scottish Home Oxygen Order Form, SHOOF) y enviarlo por correo electrónico a Health Facilities Scotland. A continuación, Health Facilities Scotland se pondrá en contacto con su contratista para organizar el suministro de oxígeno.

  • En Irlanda del Norte, los concentradores de oxígeno y las botellas deben prescribirse mediante el formulario HS21. Los concentradores de oxígeno los suministra un contratista local.

  • En Irlanda del Norte, los farmacéuticos contratados para prestar servicios de oxígeno a domicilio pueden dispensar recetas de botellas de oxígeno y accesorios.

Maximizar los beneficios

• Como norma general, es más económico utilizar un concentrador de oxígeno que botellas si se necesita oxígeno durante más de ocho horas al día o si las prescripciones superan las 21 botellas al mes. Utilice cánulas nasales a 2-4 L/minuto (en función de los ABG).

• No se obtienen beneficios de la LTOT durante menos de 15 horas al día.

• Los fumadores deben dejar de fumar o es poco probable que obtengan beneficios. Existe un riesgo muy importante de quemaduras e incendios.

• Obtener un beneficio óptimo de otras formas de terapia, incluidos los inhaladores.

Supervisión

• Es necesario monitorizar la gasometría arterial del paciente. No basta con medir la _SaO2, ya que es necesario evaluar la hipercapnia y su respuesta a la oxigenoterapia.

• Los ABG pueden ser radiales, femorales o del lóbulo de la oreja. Recoja una muestra cuando el paciente haya estado respirando aire durante al menos 30 minutos después de haber recibido cualquier suplemento de oxígeno previo.

• Una vez iniciada la terapia, medir la gasometría arterial con oxigenoterapia (durante al menos 30 minutos en terapia, utilizando el mismo equipo que en casa si es posible), para evaluar la respuesta y asegurar que la _pO2 es >8,0 kPa sin hipercapnia inaceptable.

• Posteriormente, mida la gasometría arterial cuando el paciente esté clínicamente estable y en tratamiento óptimo en dos ocasiones con un intervalo de al menos tres semanas.

• Todos los pacientes deben ser visitados en su domicilio en las cuatro semanas siguientes a la prescripción por una enfermera especializada, un fisioterapeuta o un técnico (en función de las disposiciones locales), con experiencia en la administración de oxigenoterapia domiciliaria. El objetivo es proporcionar educación y apoyo y medir la _SaO2 con oximetría tanto en aire como con terapia. El valor debe ser del 92% o superior con terapia. A continuación, un neumólogo visitará al paciente a los tres meses y a los 6-12 meses.

Viajar

Viajar por tierra o por mar presenta algunos problemas potenciales:

• La reducción de la _pO2 en las cabinas de los aviones aumentará la hipoxia en aquellos pacientes con hipoxia a nivel del mar.

• La BTS establece que los viajes aéreos comerciales están contraindicados para pacientes con necesidad habitual de oxígeno a nivel del mar a un flujo superior a 4 L/minuto.¹⁰

• La mayoría de las grandes compañías aéreas pueden proporcionar oxígeno suplementario a bordo y asistencia en el embarque si se acuerda con antelación.

• Por lo general, es posible obtener temporalmente LTOT en una farmacia local durante las vacaciones, pero muchos pacientes pueden arreglárselas bien sin LTOT durante varios días.