Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes debidos a una obstrucción del flujo aéreo que no es totalmente reversible. La limitación del flujo aéreo suele ser progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. La obstrucción del flujo aéreo se debe a una combinación de daños en las vías respiratorias y en el parénquima. En la actualidad, EPOC es el término preferido para los pacientes con obstrucción del flujo aéreo a los que anteriormente se diagnosticaba bronquitis crónica o enfisema.¹

El informe de la Iniciativa Mundial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2023 define la EPOC como una afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alvéolos (enfisema) que causan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo.²

La obstrucción del flujo aéreo se define como un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador reducido (donde FEV1 es el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y FVC es la capacidad vital forzada), de forma que FEV1/FVC es inferior a 0,7. Si el FEV1 es igual o superior al 80% del valor normal previsto, el diagnóstico de EPOC sólo debe hacerse en presencia de síntomas respiratorios, como disnea o tos.

Normalmente, el impulso respiratorio se inicia en gran medida por la _PaCO2, pero en la EPOC la hipoxia puede ser una fuerte fuerza impulsora, que por lo tanto puede reducirse si se corrige la hipoxia.

Causas de la EPOC (etiología)³

Las anomalías en las vías respiratorias o los alvéolos están causadas por la exposición a partículas o gases nocivos. En la mayoría de los casos, esto se debe al consumo de tabaco, aunque también pueden estar implicadas otras toxinas y contaminantes:

• Contaminación atmosférica (en el exterior, pero también en el interior a causa de la cocina y la calefacción mediante la quema de combustibles de biomasa).

• Tabaco procedente de otros tipos de inhalación, como pipas, puros y pipas de agua, como el narguile.

• Fumar marihuana.

• Exposición profesional a polvos, humos y productos químicos.

Otros posibles factores de riesgo son

• Sexo - Tradicionalmente, la EPOC ha sido más común en los hombres, pero cada vez es más frecuente en las mujeres debido a los niveles comparativamente altos de tabaquismo entre las mujeres en los países de ingresos altos.

• Edad: la EPOC es más frecuente a medida que aumenta la edad.

• Problemas de desarrollo: falta de maduración debida a la prematuridad o al bajo peso al nacer.

• Infecciones respiratorias recurrentes en la infancia.

• Asma.

• Deficiencia de alfa-1 antitripsina.

• Bajo nivel socioeconómico.

• VIH.

El asma y la EPOC pueden solaparse. El síndrome de solapamiento asma-EPOC (ACOS) es una entidad que aún no tiene una definición universal.⁴

¿Es frecuente la EPOC? (Epidemiología)^{1 5}

• A escala mundial, la EPOC es la cuarta causa de muerte y se espera que sea la tercera en 2020.

• Se calcula que 1,2 millones de personas padecen EPOC en el Reino Unido. Cada año se diagnostican 115.000 casos nuevos.⁶ Sin embargo, la EPOC sigue estando infradiagnosticada. Se cree que entre el 60 y el 85% de los pacientes, principalmente con enfermedad leve a moderada, no están diagnosticados.

• La mayoría de los pacientes no son diagnosticados hasta pasados los cincuenta años. La EPOC está estrechamente relacionada con los niveles de privación: las tasas de EPOC son más elevadas en las comunidades más desfavorecidas.

• La EPOC suele asociarse a comorbilidades, en particular enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, cáncer de pulmón, osteoporosis, debilidad muscular, depresión y ansiedad.

Diagnóstico de EPOC¹

Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en pacientes mayores de 35 años que tengan un factor de riesgo (generalmente el tabaquismo) y que presenten disnea de esfuerzo, tos crónica, producción regular de esputo, "bronquitis" invernal frecuente o sibilancias.

Un hallazgo incidental de enfisema o de signos de enfermedad crónica de las vías respiratorias en una radiografía de tórax o en una tomografía computarizada debe llevar a considerar una revisión respiratoria en atención primaria y una espirometría.

Tabaquismo: en todas las personas con EPOC debe documentarse un historial de tabaquismo actualizado, que incluya el número de años fumados (número de cigarrillos fumados al día, dividido por 20, multiplicado por el número de años fumados). También debe realizarse una evaluación de su "disposición al cambio".

La obstrucción del flujo aéreo y el diagnóstico de EPOC deben confirmarse con una espirometría posbroncodilatadora.

Para más información sobre síntomas, signos, pruebas y diagnóstico diferencial, consulte el artículo Diagnóstico de la EPOC.

Gravedad y estadificación de la enfermedad¹

La discapacidad en la EPOC puede quedar mal reflejada en el FEV1. Una evaluación más exhaustiva también incluye:

• Grado de obstrucción al flujo aéreo y discapacidad.

• Frecuencia de las exacerbaciones.

• Factores pronósticos como:

  • Falta de aliento.

  • Factor de transferencia pulmonar del monóxido de carbono.

  • Fragilidad.

  • Gravedad y frecuencia de las exacerbaciones.

  • Condición de fumador.

  • Oxigenoterapia a largo plazo y/o ventilación no invasiva (VNI) a domicilio.

  • Ingresos hospitalarios.

  • Multimorbilidad y carga sintomática.

  • Capacidad de ejercicio.

  • Índice de masa corporal (IMC).

  • Presencia de hipoxia crónica o cor pulmonale.

Gravedad según FEV1

Severity of airflow obstruction in terms of FEV1 as a percentage of predicted can be assessed in those with post-bronchodilator FEV1/FVC <0.7. Symptoms should be present to diagnose COPD in people with mild airflow obstruction.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2018 y el informe de 2018 de la Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) recomiendan la siguiente estadificación:^{1 3}

• Estadio 1 - leve: FEV1 ≥80% del previsto.

• Estadio 2 - moderado: FEV1 50-79% de lo previsto.

• Estadio 3 - grave: FEV1 30-49% del previsto.

• Stage 4 - very severe: FEV1 <30% of predicted. (or for NICE, FEV1 less than 50% but with respiratory failure).

Gravedad por disnea

Para ello se utiliza la escala de disnea del Consejo de Investigación Médica (MRC):¹

• Grado 1: sin problemas de disnea, excepto en caso de esfuerzo intenso.

• Grado 2: falta de aliento al apresurarse en terreno llano o al subir una ligera pendiente.

• Grado 3: camina más despacio que sus coetáneos porque le falta el aire o tiene que pararse para respirar cuando camina a su propio ritmo.

• Grado 4: se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o se detiene tras unos minutos de marcha en terreno llano.

• Grado 5: demasiado jadeante para salir de casa o jadeante al vestirse o desvestirse.

Tratamiento de la EPOC⁵

El tratamiento (incluida la derivación y la indicación de cirugía) se trata en los artículos correspondientes:

• Tratamiento de la EPOC estable.

• Exacerbaciones agudas de la EPOC.

• Uso de la oxigenoterapia en la EPOC.

• Rehabilitación pulmonar.

Un plan eficaz de tratamiento de la EPOC incluye la prevención (reducción de los factores de riesgo, en particular dejar de fumar), la evaluación y el seguimiento de la enfermedad y su progresión, la intervención farmacológica según lo requieran los síntomas y la prevención de infecciones (a todos los pacientes con EPOC se les debe ofrecer la vacunación antineumocócica y una vacuna anual contra la gripe). La espirometría puede utilizarse para controlar la progresión de la enfermedad.¹

Adopte un enfoque multidisciplinar. Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar es eficaz para mejorar los síntomas y la calidad de vida.⁷ Considere la posibilidad de derivar a las personas con esputo excesivo a un fisioterapeuta para que les asesore sobre el uso de dispositivos respiratorios de presión positiva y técnicas de ciclo activo de respiración. Considere derivar a las personas a los servicios sociales y a terapia ocupacional si tienen dificultades con las actividades de la vida diaria o discapacidad. Los equipos respiratorios comunitarios proporcionan un apoyo y un asesoramiento inestimables. Las comorbilidades también pueden requerir derivación y/o gestión por parte del equipo de atención primaria.

Es importante educar al paciente, los cuidadores y la familia (de forma que la persona pueda entenderlo).

Complicaciones de la EPOC⁸

• La hipoxemia crónica provoca una hipertensión pulmonar lentamente progresiva con desarrollo de hipertrofia ventricular derecha y posible cor pulmonale.

• Neumotórax.

• Insuficiencia respiratoria.

• Arritmias, incluida la fibrilación auricular.

• Infección.

• Policitemia secundaria.

• Depresión.

Pronóstico^{1 6}

El índice BODE (índice de IMC, obstrucción del flujo aéreo, disnea y capacidad de ejercicio) solía utilizarse para evaluar el pronóstico en pacientes con EPOC estable. Sin embargo, el NICE ya no lo recomienda, principalmente porque el BODE no es mejor que el FEV1 para predecir el pronóstico en algunos pacientes y requiere mucho tiempo.

• La EPOC es progresiva y los pacientes se deterioran, pero la historia natural de la enfermedad varía según las personas.

• En 2012, el 5,3% de todas las muertes en el Reino Unido se debieron a la EPOC.⁶ Más del 90% de las muertes relacionadas con la EPOC se producen en el grupo de edad de más de 65 años. La EPOC es una comorbilidad importante en las personas que mueren por otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo, especialmente la cardiopatía coronaria y el cáncer de pulmón.

• Por lo general, la EPOC presenta una progresión variable y lenta, a menudo a lo largo de años y puntuada en gran medida por exacerbaciones impredecibles que aceleran el deterioro del bienestar y el estado funcional. Esta trayectoria de la enfermedad en la EPOC puede ser heterogénea, y algunos pacientes pueden no experimentar una variabilidad o declive hacia la EPOC terminal. ⁹

• En los pacientes que dejan de exponerse al humo del tabaco y a otras sustancias nocivas, la enfermedad puede seguir progresando, pero el ritmo de disminución de la función pulmonar puede ralentizarse.

• Las exacerbaciones repetidas provocan un deterioro irreversible de la función pulmonar, por lo que debe hacerse lo posible por reducirlas. Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes presentan un deterioro más rápido de la función pulmonar, peor calidad de vida y mayor mortalidad.¹⁰

• El aumento de los ingresos hospitalarios por exacerbaciones se asocia a un mayor riesgo de muerte.¹¹

• La comorbilidad es frecuente y tiene un impacto adverso significativo en el pronóstico.³

• Existe una "paradoja de la obesidad" en la que la obesidad resulta ser protectora para la mortalidad en la EPOC.¹² Sin embargo, esto puede deberse a que la pérdida de peso se asocia a un aumento de la mortalidad.

Prevención de la EPOC⁸

• Abandono del tabaquismo y restricción de otros posibles factores de riesgo, como el polvo y los productos químicos de origen profesional.

• Reducir el riesgo de exacerbaciones: por ejemplo, vacunación antigripal y antineumocócica.

• En el Reino Unido, esto puede hacerse a través del sitio web GOV.UK del Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales (DEFRA), donde se puede consultar el índice diario de calidad del aire en su zona (véase "Lecturas complementarias", más abajo).