Insuficiencia respiratoria

¿Qué es la insuficiencia respiratoria?

La insuficiencia respiratoria ocurre cuando una enfermedad del corazón o los pulmones lleva a la incapacidad de mantener niveles adecuados de oxígeno en la sangre (hipoxia) o niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre (hipercapnia).¹

• La insuficiencia respiratoria hipoxémica se caracteriza por una tensión arterial de oxígeno (PaO₂) de <8 kPa (60 mm Hg) con tensión normal o baja de dióxido de carbono arterial (PaCO₂).

• La insuficiencia respiratoria hipercápnica es la presencia de un PaCO₂ >6 kPa (45 mm Hg) and PaO₂ <8 kPa.

La insuficiencia respiratoria puede ser aguda (se desarrolla en minutos u horas en pacientes sin evidencia o con evidencia menor de enfermedad respiratoria preexistente), aguda sobre crónica (un deterioro agudo en un individuo con insuficiencia respiratoria preexistente) o crónica (se desarrolla durante varios días o más en pacientes con enfermedad respiratoria existente).¹

Causas comunes de la insuficiencia respiratoria tipo I

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Neumonía.

• Edema pulmonar.

• Fibrosis pulmonar.

• Asma.

• Neumotórax.

• Embolia pulmonar.

• Hipertensión pulmonar.

• Enfermedad cardíaca congénita cianótica.

• Bronquiectasias.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• Respiratory illness associated with el VIH infection.²

• Cifoescoliosis.

• Obesidad.³

Causas comunes de la insuficiencia respiratoria tipo II

• EPOC.

• Asma severa.

• Sobredosis de drogas, envenenamiento.

• Miastenia gravis.

• Polineuropatía.

• Poliomielitis.

• Trastornos musculares.

• Lesiones en la cabeza y lesiones en el cuello.

• Obesidad.

• Edema pulmonar.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda en adultos.

• Hipotiroidismo.

The cause of respiratory failure is often clear from a thorough history and physical examination. See also the separate Historia y examen del sistema respiratorio article.

Síntomas

• La historia puede indicar la causa subyacente, por ejemplo, disnea paroxística nocturna y ortopnea en edema pulmonar.

• Tanto la confusión como la reducción de la conciencia pueden ocurrir.

Signos

• Los hallazgos pulmonares localizados están determinados por la causa subyacente.

• Las características neurológicas pueden incluir inquietud, ansiedad, confusión, convulsiones o coma.

• La taquicardia y las arritmias cardíacas pueden resultar de la hipoxemia y la acidosis.

• Cianosis.

• La policitemia es una complicación de la hipoxemia prolongada.

• Cor pulmonale: la hipertensión pulmonar está frecuentemente presente y puede inducir insuficiencia ventricular derecha, lo que lleva a hepatomegalia y edema periférico.

Las investigaciones dependerán de la causa individual y la gravedad de la insuficiencia respiratoria y la comorbilidad. Las investigaciones pueden incluir:

• Análisis de gases en sangre arterial: confirmación del diagnóstico.

• CXR: a menudo identifica la causa de la insuficiencia respiratoria.

• FBC: la anemia puede contribuir a la hipoxia tisular; la policitemia puede indicar insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica.

• Pruebas de función renal y pruebas de función hepática: pueden proporcionar pistas sobre la etiología o identificar complicaciones asociadas con la insuficiencia respiratoria. Las anomalías en los electrolitos como el potasio, el magnesio y el fosfato pueden agravar la insuficiencia respiratoria y la disfunción de otros órganos.

• Cinasa de creatina sérica y troponina I: para ayudar a excluir un infarto de miocardio reciente. La cinasa de creatina elevada también puede indicar miositis.

• Pruebas de función tiroidea (el hipotiroidismo puede causar insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica).

• Espirometría: útil en la evaluación de la insuficiencia respiratoria crónica.

• Ecocardiografía: si se sospecha de una causa cardíaca de insuficiencia respiratoria aguda.

• Las pruebas de función pulmonar son útiles en la evaluación de la insuficiencia respiratoria crónica.

• ECG: para evaluar una causa cardiovascular; también puede detectar disritmias resultantes de hipoxemia severa o acidosis.

• Imágenes de TC, por ejemplo, CTPA para evaluar embolia pulmonar, o HRCT para evaluar enfermedad pulmonar parenquimatosa.

• Cateterización del corazón derecho: debe considerarse si hay incertidumbre sobre la función cardíaca, la adecuación de la reposición de volumen y la entrega de oxígeno sistémico.

• La presión de enclavamiento capilar pulmonar puede ser útil para distinguir el edema cardiogénico del no cardiogénico.

• Estudios microbiológicos.

• Histopatología de aspirado pulmonar.

Un paciente con insuficiencia respiratoria aguda generalmente necesita una admisión hospitalaria inmediata y puede requerir ingreso en una unidad de alta dependencia o en cuidados intensivos posteriormente. Muchos pacientes con insuficiencia respiratoria crónica pueden ser tratados en casa, dependiendo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, la causa subyacente, las comorbilidades y las circunstancias sociales.

• Puede ser necesaria la reanimación inmediata.

• Manejo adecuado de la causa subyacente.

The management will depend on the individual patient and treatment may be within the context of cuidados paliativos.

Hipoxemia

• Asegurar una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos, generalmente lograda con un PaO₂ of 60 mm Hg or an arterial oxygen saturation (SaO₂) de más del 90%.

• Tenga cuidado con el uso prolongado de oxígeno de alta concentración en personas con EPOC u otras condiciones asociadas con la retención de CO2. Aumentar la concentración alveolar de oxígeno en alvéolos mal ventilados inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica, produciendo un desajuste ventilación-perfusión y conduciendo a la hipercapnia.⁴

• Assisted ventilation:
  

  • Ventilación mecánica:

    • El objetivo de la ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es apoyar un intercambio gaseoso adecuado sin dañar los pulmones.⁵

    • Se utiliza para aumentar PaO₂ and to lower PaCO₂.

    • También descansa los músculos respiratorios y es una terapia adecuada para la fatiga muscular respiratoria.

    • Desvincular a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de la ventilación mecánica puede ser muy difícil.⁶

  • Ventilación no invasiva (VNI):

    • Se ha utilizado cada vez más como una alternativa a la ventilación invasiva.⁷⁸

    • Mejora la supervivencia y reduce las complicaciones en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda.⁹

    • Las principales indicaciones son la exacerbación de la EPOC, el edema pulmonar cardiogénico, los infiltrados pulmonares en pacientes inmunocomprometidos.¹⁰

    • Cuando se utiliza para destetar a los pacientes de la ventilación mecánica, reduce las tasas de muerte y neumonía sin aumentar el riesgo de fracaso en el destete o reintubación.⁶

  • Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO):

    • Es un pilar de la terapia en pacientes neonatales y pediátricos con insuficiencia respiratoria y/o cardíaca potencialmente mortal. También se ha utilizado en adultos con insuficiencia respiratoria grave.¹¹

    • El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que la evidencia sobre la seguridad de la ECMO para la insuficiencia respiratoria aguda grave en adultos es adecuada, pero muestra que existe un riesgo de efectos secundarios graves¹²

Las estrategias para apoyar la oxigenación pueden causar daños sustanciales a través de lesiones por estiramiento pulmonar, toxicidad por oxígeno, riesgos de transfusión y sobreestimulación cardíaca.¹³

Hipercapnia y acidosis respiratoria

Corrija la causa subyacente y/o proporcione ventilación asistida.

• Pulmonar: por ejemplo, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar y complicaciones secundarias al uso de ventilación mecánica.

• Cardiovascular: por ejemplo, cor pulmonale, hipotensión, reducción del gasto cardíaco, arritmias, pericarditis e infarto agudo de miocardio.

• Gastrointestinal: por ejemplo, hemorragia, distensión gástrica, íleo, diarrea y neumoperitoneo. La ulceración duodenal causada por el estrés es común en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

• Policitemia.

• Infección adquirida en el hospital: por ejemplo, la neumonía, las infecciones del tracto urinario y la sepsis relacionada con catéteres son complicaciones frecuentes de la insuficiencia respiratoria aguda.

• Renal: la lesión renal aguda y las anomalías de los electrolitos y el equilibrio ácido-base son comunes en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia respiratoria.

• Nutricional: incluyendo la desnutrición y las complicaciones relacionadas con la administración de nutrición enteral o parenteral. Complicaciones asociadas con sondas nasogástricas, por ejemplo, distensión abdominal y diarrea.

La tasa de mortalidad asociada con la insuficiencia respiratoria depende de la causa subyacente, así como de la rapidez del diagnóstico y la eficacia del tratamiento.