Hemoptisis

¿Qué es la hemoptisis?

La hemoptisis es la expectoración de sangre que se origina en el tracto respiratorio por debajo del nivel de la laringe. La hemoptisis debe diferenciarse de:

• Hematemesis - vómito de sangre del tracto gastrointestinal (GI).

• Pseudohemoptisis - donde un reflejo de tos es estimulado por sangre reportado derivado de los pulmones o los bronquios. Esto puede ser de la cavidad oral o nasofaringe (por ejemplo, después de una epistaxis) o tras la aspiración de hematemesis en los pulmones.

Las clasificaciones de gravedad varían. Aunque se han descrito volúmenes de 100 a 1000 mL de sangre como indicativos de hemoptisis masiva, no se ha aceptado universalmente un volumen específico. Sin embargo, un gran volumen de sangre expectorada por sí solo no debería definir la hemoptisis masiva, sino más bien una cantidad de sangre suficiente para causar una condición que amenace la vida del paciente, lo cual suele ser una definición más correcta y funcional de hemoptisis severa.¹

Causas de la hemoptisis (etiología)¹

En la mayoría de los casos, la hemoptisis es un evento autolimitado, pero en menos del 5% puede ser grave o masiva, representando una condición potencialmente mortal que requiere investigaciones y tratamiento urgentes.

A pesar de que la hemoptisis se considera un síntoma de 'alarma', no se encuentra una causa identificable en el 15-20% de los casos y estos se denominan hemoptisis idiopática o criptogénica.²

La hemoptisis es rara en los niños y a menudo solo se presenta cuando el sangrado es considerable, ya que los niños tienden a tragar en lugar de expectorar su esputo. La infección del tracto respiratorio es la causa más común. La inhalación de cuerpos extraños es la segunda causa más común (particularmente en niños más pequeños) y la cardiopatía congénita y la bronquiectasia secundaria a la fibrosis quística son otras causas importantes.

¿Qué tan común es la hemoptisis? (epidemiología)

La hemoptisis es común. En la mayoría de los casos, es leve, autolimitada y relacionada con una infección transitoria, pero debe considerarse un signo serio debido al riesgo de patología subyacente.

La contribución relativa de diferentes causas depende de la población local. En el pasado, la tuberculosis era una causa principal, pero en países que ahora tienen una baja prevalencia de tuberculosis (como el Reino Unido), la mayoría de los casos de hemoptisis que se presentan en atención primaria se deben a infecciones agudas del tracto respiratorio superior e inferior, siendo el cáncer de pulmón una causa mucho menor pero significativa.³

Síntomas de hemoptisis (presentación)

La hemoptisis en sí misma es un síntoma. Sin embargo, los pacientes pueden tener dificultades para identificar el origen de su sangrado - es importante diferenciar entre hemoptisis y hematemesis o pseudohemoptisis.

Síntomas

La presencia de síntomas adicionales puede indicar el diagnóstico subyacente.

• Tos de inicio abrupto, fiebre con esputo sanguinolento y purulento - sugiere neumonía aguda o bronquitis.

• Tos productiva crónica - sugiere bronquitis crónica o bronquiectasia.

• Fiebres, sudores nocturnos y pérdida de peso - considere TB y otras infecciones o malignidad.

• Anorexia, pérdida de peso y tos cambiante: considere la posibilidad de carcinoma broncogénico.

• Disnea, fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, esputo rosado espumoso - sugiere insuficiencia cardíaca congestiva.

• Disnea y dolor torácico pleurítico - considerar una embolia pulmonar.

Signos

Registrar signos vitales, incluyendo niveles de saturación de oxígeno. Fiebre, taquicardia, taquipnea, pérdida de peso e hipoxia son todos relevantes. Verificar la presencia de caquexia, cianosis, palidez, equimosis, telangiectasias y linfadenopatía.

• Inspeccione la cavidad nasal y la orofaringe en busca de:
  

  • Causas extrapulmonares (pseudohemoptisis).

  • Signos de vasculitis.

  
  El engrosamiento gingival, la gingivitis en mora, la nariz en silla de montar y la perforación nasal sugieren GPA.

• Realizar un examen cardiovascular. Los signos significativos pueden incluir:
  

  • El soplo diastólico de la estenosis mitral.

  • Signos de FVI.

  • Taquipnea, taquicardia, desdoblamiento fijo del S2, roce pleural y dolor o hinchazón unilateral en la pierna que pueden indicar enfermedad tromboembólica.

• Signos pulmonares que pueden encontrarse con hemoptisis incluyen:
  

  • Estertores inspiratorios finos (asociados con sangre alveolar).

  • Roncos inspiratorios y espiratorios (asociados con secreciones de las vías respiratorias y sangre).

  
  Busque evidencia de una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección del tracto respiratorio inferior. El sibilante unilateral y la consolidación distal aumentan la sospecha de un tumor endobronquial. El sibilante unilateral o el estridor también pueden indicar la presencia de un cuerpo extraño. Con matidez apical y caquexia, TB debería ser considerado.

• El acropaquias puede reflejar una enfermedad pulmonar crónica (cáncer de pulmón, bronquiectasias, absceso pulmonar).

• Linfadenopatía supraclavicular, caquexia, voz ronca, síndrome de Cushing, hiperpigmentación, y Síndrome de Horner puede estar asociado con malignidad.

Diagnóstico de hemoptisis (investigaciones)

La broncoscopia combinada con tecnología de imagen generalmente identifica el sitio de sangrado en los pulmones.

Imágenes

• Una radiografía de tórax es una investigación inicial razonable.

  • Aproximadamente el 30% de los pacientes con hemoptisis tienen radiografías de tórax normales.

  • Tenga en cuenta que una CXR normal no descartar cáncer de pulmón.⁴

  • Un resultado normal de una radiografía de tórax generalmente requiere otras investigaciones, como una tomografía computarizada.¹

• Una tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso es más efectiva para establecer el sitio y la etiología de la hemoptisis. Generalmente se ha preferido sobre la broncoscopia como la siguiente investigación, cuando una radiografía de tórax no ha identificado la etiología de la hemoptisis.³

• La angiografía por TC (ATC) puede desempeñar un papel crucial en la evaluación de la causa y el origen de la hemoptisis y en la orientación del radiólogo intervencionista antes del tratamiento. Es particularmente útil cuando se planea una embolización. También se utiliza para detectar una embolia pulmonar.¹⁵

Broncoscopia

• La broncoscopia con fibra óptica permite la visualización directa, la toma de muestras de tejido para biopsia y el tratamiento endoscópico.

• Actualmente, generalmente se prefiere la TC sobre la broncoscopia, al menos inicialmente.³

• La broncoscopia es más útil para detectar lesiones endobronquiales.³

• La broncoscopia puede ser útil:³

  • Obtener una biopsia de tejido de una masa pulmonar accesible por la vía endobronquial.

  • Permitir la intubación y el bloqueo de emergencia de un segmento bronquial sangrante, en caso de hemoptisis masiva (utilizando un broncoscopio rígido).

  • Como una investigación diagnóstica adicional después de una tomografía de tórax negativa.

• El papel de la broncoscopia con una tomografía de tórax negativa es controvertido.

  • Las directrices de BTS de 2013 recomendaron proceder a la broncoscopia para la hemoptisis persistente a pesar de una tomografía computarizada negativa.⁶

  • Una revisión sistemática y un meta-análisis de 2024 encontraron que las tomografías computarizadas de tórax son más efectivas para el diagnóstico de hemoptisis que la broncoscopia, y que una tomografía computarizada de tórax que sea normal o muestre una enfermedad benigna puede ser suficiente para excluir el cáncer de pulmón en personas con hemoptisis, sin necesidad de realizar una broncoscopia.⁷

Otras investigaciones

• ECG +/- ecocardiograma (eco) - si se sospecha una causa cardíaca o EP.

• Otros exámenes dependen del entorno clínico, pero pueden incluir hemograma completo (FBC), velocidad de sedimentación (ESR), electrolitos y urea (U&Es), estudios de coagulación, análisis de orina, gases en sangre arterial, citología y cultivo de esputo, frotis y cultivo de bacilo ácido-alcohol resistente (AFB), prueba de dímero D, y VIH prueba.

Manejo de la hemoptisis

El tratamiento depende de la causa subyacente. Para el manejo de una EP, consulte el documento separado Embolia pulmonar artículo.

Hemoptisis menor

El esfuerzo debe concentrarse en determinar el origen de la hemoptisis, proporcionando tratamiento específico cuando esté disponible y excluyendo patologías subyacentes graves.

• Donde haya una causa probable, gestione según esa condición (por ejemplo, antibióticos para la neumonía) con medidas de seguridad en atención primaria.

• Las personas con hemoptisis inexplicada de 40 años o más deben ser derivadas urgentemente bajo la vía de espera de dos semanas para descartar un cáncer de pulmón subyacente.⁸

  • Esto generalmente implicará una tomografía computarizada del tórax.

  • Una radiografía de tórax (CXR) es una investigación inicial útil y requerida en algunas áreas antes de la derivación, pero recuerde que una radiografía de tórax normal no excluir cáncer de pulmón.

Hemoptisis moderada

La hemoptisis moderada (30-50 ml en las últimas 24 horas) requiere hospitalización para observación, debido al mayor riesgo de sangrado abundante adicional.

Hemoptisis mayor⁹

Esta es una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad. Sin embargo, hay pocos ensayos controlados grandes y de buena calidad que analicen la mejor gestión para guiar la práctica, particularmente en el dilema médico versus quirúrgico.

• Reanimar según los principios 'ABC'. Intubar cuando haya signos de insuficiencia respiratoria aguda. Se debe considerar la intubación selectiva del bronquio principal derecho o izquierdo con un tubo endotraqueal de gran lumen único o, alternativamente, el uso de un tubo de doble lumen. Mantener las saturaciones de oxígeno con oxígeno de alto flujo y succión. Obtener acceso intravenoso y administrar líquidos/transfusión de sangre según sea apropiado. Corregir cualquier anomalía de coagulación. El paciente requerirá ingreso en cuidados intensivos.

• Localización del sitio de sangrado a través de radiología y broncoscopia temprana. La radiografía de tórax e incluso la tomografía computarizada pueden no ser útiles (debido a la presencia de sangre aspirada). La broncoscopia con fibra óptica a menudo tiene éxito en localizar el sitio de sangrado si se realiza mientras el paciente está sangrando.

• Terapias específicas para controlar el sangrado:
  

  • Angiografía y embolización - la embolización endovascular es la técnica más efectiva y mínimamente invasiva para manejar la hemoptisis masiva y recurrente.²

  • Terapia broncoscópica:
    

    • Lavado salino helado.

    • Agentes tópicos - por ejemplo, uso de trombina o pegamento de fibrinógeno-trombina.

    • Taponamiento con catéter de balón endobronquial.

    • Fotocoagulación con láser.

    • Electrocauterio endobronquial.

  • Resección quirúrgica:
    

    • Segmentectomía.

    • Lobectomía.

    • Neumonectomía.

    
    En condiciones de emergencia, la cirugía es difícil, tiene un alto riesgo de complicaciones sépticas y una tasa de mortalidad significativa. La cirugía suele ser solo el tratamiento de elección en casos seleccionados, como traumatismo torácico y ruptura iatrogénica de la arteria pulmonar. Por lo tanto, la cirugía de emergencia debe reservarse para pacientes con hemoptisis persistente que amenace la vida.¹⁰

  • Radioterapia - puede usarse para tratar aspergilomas y tumores vasculares.

  • Terapia antifibrinolítica - aunque actualmente no hay evidencia suficiente para determinar si los antifibrinolíticos pueden usarse para tratar la hemoptisis de cualquier causa, hay evidencia limitada que sugiere que pueden reducir la duración del sangrado, el riesgo de intervenciones adicionales y la duración de la estancia hospitalaria.¹⁰¹¹

Cuidados paliativos¹²

La hemoptisis es el síntoma de presentación en el 7-10% de los cánceres de pulmón.¹³ Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón lo experimentarán a lo largo de su enfermedad.¹²

El manejo de la hemoptisis en el contexto de una enfermedad maligna depende del volumen de pérdida de sangre, su causa (el sangrado puede no estar relacionado con la progresión del tumor; la enfermedad tromboembólica o la infección también pueden causarlo) y el pronóstico.

Dada la sombría prognosis de una hemoptisis masiva, la reanimación activa puede no ser deseada o apropiada. En estas circunstancias, el énfasis debe estar en el alivio del dolor y del miedo en el paciente y en el apoyo a los testigos y la familia:

• Cuide al paciente con ellos acostados sobre el lado del tumor.

• Administrar opioide parenteral y benzodiazepina de acción rápida.

• Disimula la sangre con toallas rojas o verdes.

En algunos casos, la probabilidad de tal hemorragia puede predecirse (basándose en la ubicación del tumor, hemorragias anteriores, etc.) y puede ser apropiado discutir y planificar tal eventualidad con el paciente y su familia.

Cuando se desea un tratamiento activo, el manejo de una hemorragia mayor es como se indicó anteriormente. Con hemoptisis más leve, las medidas adicionales de cuidados paliativos pueden incluir:

• Hemostáticos orales - por ejemplo, ácido tranexámico.

• Supresión de la tos.

• Anticoagulación (donde EP).

• Antibióticos (donde hay infección).

• Radioterapia o tratamiento con láser del sitio del tumor.

• La broncoscopia terapéutica con taponamiento con balón e infusión de agentes vasoactivos como la adrenalina (epinefrina) puede ser exitosa. La angiografía bronquial con embolización de la arteria bronquial a veces puede controlar la hemoptisis.

Pronóstico

La hemoptisis puede ser un síntoma leve y autolimitado o puede anunciar una enfermedad subyacente grave. La hemoptisis masiva puede causar la muerte directamente y tiene un mal pronóstico, peor en algunos grupos como aquellos con un cáncer subyacente.