Dolor en el cuadrante superior derecho

Descripción

El dolor en el cuadrante superior derecho (CUD) puede estar causado por una gran variedad de afecciones. La edad, el sexo y el estado general del paciente influirán en el diagnóstico probable. La anamnesis y la exploración también centrarán el diagnóstico diferencial. Características como la aparición aguda o crónica, la pérdida de peso, la pirexia, el malestar general y los síntomas urinarios o intestinales pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Es importante decidir si se trata de un abdomen agudo. Hay artículos separados relacionados: Dolor en el cuadrante superior izquierdo, Dolor abdominal, Dolor abdominal en el embarazo y Dolor abdominal en niños.

Presentación

Síntomas

Infórmate primero sobre el dolor:

• Pida al paciente que señale dónde está. Observe si el paciente utiliza un solo dedo o indica que la zona es más difusa.[Sitio]

• Pregunte al paciente qué estaba haciendo cuando empezó el dolor. Anote si el inicio fue repentino o gradual. [Inicio]

• Pida al paciente que describa la naturaleza del dolor: punzante, quemante, agarrotante, continuo o intermitente, etc.[Carácter]

• Establece si hay radiación.[Radiación]

• Pregunte si hay algún síntoma[asociado].

• Pregunte cuánto tiempo hace que tienen el dolor.[Tiempo]

• Pregunte al paciente si existen factores[agravantes] o aliviantes.

• Establezca el grado de[Gravedad] del dolor - puntúelo 'sobre 10'.

Estos puntos pueden recordarse con la nemotecnia"SÓCRATES".

• Anotar los antecedentes médicos. Hacer una encuesta sistemática. El paciente puede ofrecer voluntariamente información como pirexia, tos o disuria. Discutir:

• • Apetito.

  • Cualquier cambio de peso.

  • Intestinos.

  • Orina.

  • Fumar y beber.

  • Medicamentos: recetados y de venta libre.

  • Los antecedentes familiares y sociales pueden ser útiles.

Señales

• Observe el estado general del paciente, es decir, si se encuentra bastante bien, en estado de shock, pirexial o disneico. Observe si hay ictericia.

• Anote la temperatura, la frecuencia y calidad del pulso y la tensión arterial.

• El paciente debe estar adecuadamente desvestido y tanto el paciente como el examinador deben estar en una posición cómoda. Se requiere un examen sistemático de todo el abdomen. La exploración abdominal se describe en otro artículo. Véase el artículo separado Exploración abdominal.

• Se requiere un examen completo de otros sistemas corporales - por ejemplo, examen del sistema respiratorio, especialmente si el diagnóstico es elusivo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial bruto es vasto, pero tras una anamnesis y exploración adecuadas debería ser mucho menor. El siguiente orden no pretende indicar probabilidad:

Enfermedades del hígado y la vesícula biliar

• La enfermedad hepática sólo suele ser dolorosa si estira la cápsula del hígado, como en la insuficiencia cardíaca congestiva. El hígado puede resultar dañado por un traumatismo contuso. La hepatoesplenomegalia puede deberse a una neoplasia maligna, como un linfoma o una leucemia mieloide crónica, o a una enfermedad autoinmune, como la cirrosis biliar primaria.

• El síndrome de Budd-Chiari puede presentarse con dolor RUQ.

• Los cálculos biliares son frecuentes y se hacen más comunes a medida que avanzan los años. La mayoría son asintomáticos, pero pueden causar dolor en cualquier momento.

• Otra enfermedad de la vesícula biliar es el carcinoma de la vesícula biliar, que siempre va asociado también a cálculos.

• La colangitis ascendente presenta una tríada clásica de dolor, fiebre e ictericia.

Lesiones intestinales

• Las lesiones de la flexura hepática incluyen el carcinoma (primario o secundario), la enfermedad diverticular, la colitis isquémica, el estreñimiento y la enfermedad de Crohn.

• Debe considerarse una apendicitis aguda atípica¹.

• Los síntomas recurrentes pueden deberse al síndrome del intestino irritable.

• Considere la posibilidad de cáncer de ovario en una mujer mayor.

• El divertículo de Meckel puede presentarse de diversas formas, generalmente en niños. El diagnóstico suele realizarse mediante laparotomía. A menudo hay pérdida de sangre por el recto.

• Considerar vólvulo².

Enfermedades cardiovasculares

• El dolor de un aneurisma disecante de aorta abdominal suele ser más acusado en la espalda y puede originarse en el tórax y extenderse por las piernas. Otras arterias pueden tener aneurismas y sangrar.

• El dolor cardíaco puede presentarse ocasionalmente como dolor abdominal superior.

• La insuficiencia cardiaca congestiva puede estirar la cápsula hepática.

Trastornos renales

• Pielonefritis.

• Nefrolitiasis.

• Cáncer renal.

• Otras enfermedades del riñón o del uréter, incluida la hidronefrosis y la obstrucción de las vías urinarias.

Enfermedades respiratorias

El dolor puede provenir del lóbulo inferior derecho de los pulmones.

• Neumonía lobar.

• Infarto por embolia pulmonar. Si se sospecha esto, compruebe si hay evidencia de trombosis venosa profunda.

Enfermedad endocrina o exocrina

• Cetoacidosis diabética.

• Crisis Addisoniana.

• Tuberculosis suprarrenal.

• Carcinoma metastásico.

• El dolor del páncreas tiende a ser central y más alto en la espalda, a menudo entre las escápulas, aunque puede ser atípico y engañoso. La amilasa se eleva en la obstrucción intestinal, pero en la pancreatitis aguda está muy elevada.

• El carcinoma de páncreas suele producir un dolor entre las escápulas, que cede al inclinarse hacia delante.

Infecciones

• El herpes zóster puede presentarse como dolor antes de que aparezcan las típicas vesículas en la piel. Lo que duele es la piel y no las estructuras más profundas.

• Absceso subfrénico o incluso gas tras laparotomía o, más a menudo, laparoscopia. De nuevo el dolor puede referirse al hombro.

• Una enfermedad rara es el síndrome de Fitz-Hugh y Curtis. Se trata de una inflamación de la cápsula hepática asociada a una infección del tracto genital. Puede presentarse en el 4-27% de los pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica.³. Clásicamente se presenta como un dolor RUQ agudo y pleurítico, pero los signos de salpingitis pueden estar ausentes.

Embarazo

El último trimestre del embarazo plantea problemas añadidos. Las elevaciones leves de las enzimas hepáticas pueden preceder a enfermedades potencialmente mortales, como el hígado graso agudo del embarazo o el síndrome del final del embarazo con hemólisis, niveles elevadosde enzimas hepáticasy recuento bajode plaquetas(HELLP).

La preeclampsia, el síndrome HELLP y la AFLP forman un espectro de enfermedades que va desde los síntomas leves hasta la disfunción multiorgánica grave potencialmente mortal. Se ha demostrado que son las principales causas de disfunción hepática grave durante el embarazo.

Otras consideraciones

• El dolor puede proceder de los nervios de la columna vertebral o de los nervios periféricos que irrigan la zona. La tuberculosis espinal es una causa poco frecuente de dolor abdominal.⁴.

• El dolor abdominal recurrente no es infrecuente en los atletas de resistencia y su diagnóstico puede ser difícil.

• Los niños son muy inespecíficos sobre el "dolor de barriga" y casi cualquier cosa puede presentarse como tal. Compruebe los oídos, la garganta y la orina. La adenitis mesentérica suele presentarse con pirexia leve y probablemente otras linfadenopatías.⁵.

• Las lesiones asociadas al dolor en el cuadrante superior izquierdo pueden presentarse ocasionalmente en el otro lado. El situs inversus se da en 1 de cada 10.000 personas.

Esta lista no es en absoluto exhaustiva. Hay muchas otras causas más raras de dolor abdominal, como la fiebre mediterránea familiar, la tabes dorsal y la infestación por gusanos. También existe la posibilidad del síndrome de Münchhausen.

Investigaciones

La elección de las investigaciones dependerá de las conclusiones anteriores.

• El recuento sanguíneo completo, la VSG y la PCR pueden indicar la presencia de una infección o de un proceso inflamatorio, aunque no son capaces de diferenciar las causas agudas de las crónicas.⁶. Las hemorragias pueden causar anemia. Esto puede indicar malignidad.

• Las pruebas de función hepática anormales se producirán si el hígado está afectado y en la cirrosis biliar primaria habrá autoanticuerpos antimitocondriales positivos. Suele presentarse en una mujer de mediana edad con ictericia y prurito.

• El análisis de orina puede sugerir una infección del tracto urinario, incluida la pielonefritis, o una lesión que cause hemorragia microscópica, como cálculos o neoplasia.

• La RxC y la vista lateral pueden mostrar una lesión del lóbulo inferior derecho. El colapso por infección y el infarto tienen un aspecto similar. Las radiografías simples de abdomen, erectas y supinas, pueden mostrar patrones intestinales anormales, niveles de líquido o gas o líquido bajo el diafragma. El 70% de los cálculos renales y el 30% de los biliares son radiopacos.

• Puede ser necesaria una colonoscopia o un enema opaco de doble contraste para las lesiones colónicas.

• La ecografía es útil para investigar el tracto renal en busca de cálculos o dilatación. Es la mejor forma de detectar cálculos biliares. También se puede utilizar para comprobar si el hígado está agrandado y establecer si tiene un patrón homogéneo o zonas de diferente densidad de ecos.⁷.

• Para investigar la columna vertebral, la tomografía computarizada es buena para revelar lesiones óseas; sin embargo, la resonancia magnética es mejor para mostrar lesiones del sistema nervioso.

• La TC abdominal o la RM pueden ser útiles para definir una lesión. En las personas con sobrepeso, en las que la ecografía puede resultar difícil, la resonancia magnética ofrece resultados similares. Las imágenes radioisotópicas pueden mostrar el hígado y el bazo.

• En el embarazo, la RM puede ser la opción preferida. Sin embargo, la TC se utiliza cada vez más en casos específicos; por ejemplo, es el método más fiable para diagnosticar a pacientes con sospecha de obstrucción del tracto urinario debido a cálculos. Los estudios sugieren que el riesgo para el feto de la radiación ionizante implicada en la TC es mínimo. Si un análisis de riesgos y beneficios confirma que la TC es beneficiosa para la paciente, no debe denegarse.