Diagnóstico e investigación de la insuficiencia cardíaca

Véanse también los artículos independientes Tratamiento de la insuficiencia cardíaca, Rehabilitación cardíaca y Cuidados paliativos de la insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que provoca una reducción del gasto cardíaco y/o una elevación de las presiones intracardíacas en reposo o en esfuerzo. caracterizada por:

• Síntomas típicos: dificultad respiratoria, fatiga, hinchazón de tobillos.

• Signos típicos: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular(PVY), edema periférico, hepatomegalia.

• Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer ruido cardíaco, soplos cardíacos, anomalías en el ecocardiograma, concentración elevada de péptido natriurético.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) exigen la presencia de síntomas, signos y pruebas objetivas para poder diagnosticar una insuficiencia cardíaca.¹ La insuficiencia cardíaca tiene diversas etiologías (véase "Etiología", más adelante); intente siempre determinar la causa. La insuficiencia cardíaca nunca debe ser el único diagnóstico, ya que es un síndrome que se produce como consecuencia de otras entidades diagnósticas.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca

Agudos y crónicos

La insuficiencia cardíaca se ha descrito tradicionalmente comoinsuficiencia cardí aca aguda o insuficiencia cardíaca crónica, pero esto puede ser confuso y debe utilizarse para describir el tiempo, más que la gravedad. La insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse como una insuficiencia cardíaca de nueva aparición en personas sin disfunción cardíaca conocida, o como una descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica.

El NICE divide así la insuficiencia cardíaca en dos entidades, con directrices separadas para la insuficiencia cardíaca aguda y la crónica.^{2 3} La primera se dirige esencialmente a un ingreso agudo en atención secundaria, mientras que la segunda se centra más en el diagnóstico de la enfermedad de larga duración en atención primaria y su derivación a un servicio especializado de atención secundaria, así como el tratamiento posterior y el seguimiento en la comunidad. La directriz de la ESC aborda la insuficiencia cardíaca aguda y crónica conjuntamente en un solo documento.¹

Fracción de eyección^{1 3}

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es el porcentaje de sangre del ventrículo izquierdo que se expulsa con cada latido. Se mide en la ecocardiografía transtorácica y también puede evaluarse mediante resonancia magnética, ecocardiografía transoesofágica y exploraciones de medicina nuclear.

La insuficiencia cardíaca se ha agrupado por gravedad en función de la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esto se basó en los ensayos originales de tratamiento de la insuficiencia cardíaca que demostraron una mejora sustancial de los resultados en los pacientes con FEVI superior al 40%. La guía sobre insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología utiliza la siguiente clasificación de la insuficiencia cardíaca:

• Reducción de la FEVI (HFrEF): 40% o menos; reducción significativa de la función sistólica del VI.

• Función sistólica del VI ligeramente reducida (HFmrEF): FEVI entre 41% y 49%.

• Fracción de eyección preservada (HFpEF): 50% o superior.

La insuficiencia cardíaca se divide en:

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida : definida como insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección inferior al 40%.

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada . Suele afectar más a la relajación que a la contracción del ventrículo izquierdo, y la fracción de eyección es normal o al menos superior al 40%.

• Las directrices de la ESC también definen una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección media (ICfmrEF) del 40-49%, que consideran una zona gris en la que la fracción de eyección normal es del 50 o más. La definición de normal varía algo entre los expertos, pero las directrices del NICE y de la ESC coinciden en el punto de corte del 40% para las definiciones de fracción de eyección reducida frente a preservada.

Esta distinción es importante desde el punto de vista clínico, ya que los dos tipos principales de insuficiencia cardíaca son representativos de causas, características demográficas y comorbilidades diferentes y, lo que es más importante, el tratamiento es distinto.

Otras clasificaciones

En el pasado se han utilizado otros términos, pero ya no están en uso. El término insuficiencia de alto o bajo gasto se ha sustituido por el de fracción de eyección. Del mismo modo, ya no se utilizan los términos insuficiencia sistólica y diastólica. La clasificación según la gravedad de los síntomas se trata más adelante en la sección "Estadificación", aunque la gravedad de los síntomas no se correlaciona necesariamente con la evaluación de la función ventricular izquierda.

Epidemiología^{3 4}

La prevalencia de la insuficiencia cardíaca aumenta con la edad. La edad media del primer diagnóstico es de 76 años. Se calcula que en el Reino Unido la prevalencia de la insuficiencia cardíaca es de aproximadamente:

• 1 de cada 35 personas de 65 a 74 años.

• 1 de cada 15 personas de 75 a 84 años.

• Algo más de 1 de cada 7 personas de 85 años o más.

La incidencia de la insuficiencia cardíaca en Europa es de aproximadamente 5 por 1.000 personas/año en adultos, y la prevalencia es del 1-2% en adultos (1% para los menores de 55 años, y más del 10% para los mayores de 70 años).

En las personas con insuficiencia cardíaca, aproximadamente el 50% tiene una fracción de eyección reducida y el otro 50% tiene una fracción de eyección preservada o ligeramente reducida.

La insuficiencia cardíaca representa alrededor del 2% de todos los días-cama hospitalizados en el SNS y el 5% de todos los ingresos de urgencias médicas en el SNS.

Etiología

Las cardiopatías coronarias y la hipertensión son las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca en el Reino Unido.

• Cardiopatía valvular:
  

  • La estenosis aórtica puede causar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debido a una poscarga crónica excesiva.

  • Laregurgitación aórtica o mitral, la comunicación interauricular (CIA), la comunicación interventricular (CIV ) y la incompetencia tricuspídea provocan una precarga excesiva.

• Insuficiencia cardiaca secundaria a enfermedad miocárdica:
  

  • Enfermedad coronaria(infarto de miocardio (IM) e isquemia, arritmias - por ejemplo, fibrilación auricular (FA), bloqueo cardíaco).

  • Hipertensión (aumento de la resistencia vascular, a menudo con HVI pero fracción de eyección preservada).

  • Cardiomiopatías.

  • Fármacos: p. ej., betabloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, citotóxicos.

  • Toxinas - por ejemplo, alcohol, cocaína, mercurio, cobalto, arsénico.

  • Endocrino - p. ej., diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal, exceso de hormona del crecimiento, feocromocitoma.

  • Nutricional - por ejemplo, deficiencias de tiamina, selenio, carnitina, y obesidad, caquexia.

  • Infiltrativa - por ejemplo, sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, eosinofilia de Löffler, enfermedad del tejido conectivo.

  • Infecciosas - por ejemplo, enfermedad de Chagas, VIH.

• Arritmias: taquiarritmias o bradiarritmias.

• Afecciones en las que hay un aumento de la demanda periférica del corazón: se produce cuando el gasto cardíaco es normal o aumenta ante necesidades mucho mayores. Puede ocurrir con un corazón normal, pero incluso antes si existe una cardiopatía. Puede denominarse insuficiencia cardiaca de alto gasto. Las causas son:
  

  • Anemia.

  • Embarazo.

  • Sepsis.

  • Hipertiroidismo.

  • Enfermedad ósea de Paget.

  • Malformaciones arteriovenosas.

  • Beriberi.

Presentación⁴

En general, el corazón falla en su conjunto. Sin embargo, a veces una carga desproporcionada recae en un ventrículo y esto influye en el patrón de síntomas y signos. No existe ningún síntoma o signo que sea a la vez sensible y específico de la insuficiencia cardíaca crónica.⁵

Síntomas de la insuficiencia cardíaca

Los pacientes no tienen necesariamente todas y algunas pueden ser predominantes a veces. Además, los pacientes pueden estar deprimidos o quejarse de efectos secundarios relacionados con los fármacos.

• Disnea de esfuerzo y fatiga (puede limitar la tolerancia al ejercicio).

• Ortopnea (disnea al tumbarse).

• Disnea paroxística nocturna (DPN).

• Retención de líquidos (puede causar edema pulmonar o periférico. En este último caso, el paciente puede quejarse de aumento de peso, hinchazón de tobillos o sensación de hinchazón).

• Tos nocturna (± esputo espumoso de color rosa) o sibilancias.

• Mareo o síncope.

• Anorexia.

Signos de insuficiencia cardíaca

• Puede haber taquicardia en reposo, presión arterial (PA) sistólica baja, ápex desplazado (dilatación del VI) o abombamiento del VD (hipertensión pulmonar), presión de pulso estrecha o pulsus alternans (alternancia de presiones de pulso grandes y pequeñas) y elevación de la VJP.

• Puede haber un ritmo de galope debido a la presencia de S3 (véase también el artículo separado Auscultación cardíaca ) o soplos de valvulopatía mitral o aórtica.

• Crepitantes bilaterales basales de fin de inspiración ± sibilancias ("asma cardíaca").

• Taquipnea.

• Derrames pleurales.

• Hepatomegalia sensible - pulsátil en regurgitación tricuspídea, con ascitis.

• A menudo, edema periférico extenso. Puede haber tobillos hinchados, edema sacro o ascitis.

• En la insuficiencia aguda, el paciente puede parecer enfermo y agotado y puede haber cianosis.

The peak expiratory flow rate may be reduced but, if it is <150 litres/minute, suspect chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma.

Investigaciones³

Una vez realizada la anamnesis y la exploración, el NICE recomienda las siguientes pruebas.

Medida NT-proBNP

Debe realizarse un análisis de sangre para comprobar el péptido natriurético tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP) en todas las personas con insuficiencia cardíaca. Las directrices anteriores del NICE distinguían entre el tratamiento de las personas con antecedentes de IM y las que no los tenían, pero las directrices actualizadas de 2018 recomiendan que:

• Todos aquellos con sospecha de insuficiencia cardiaca y un nivel de NT-proBNP >2.000 ng/L (236 pmol/L) deben ser remitidos urgentemente, para someterse a una evaluación especializada y a una ecocardiografía transtorácica en un plazo de dos semanas. (Esto equivale a un nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) >400 pg/mL (116 pmol/L) cuando no se dispone de NT-proBNP).

• Todos aquellos con sospecha de insuficiencia cardiaca y un nivel de NT-proBNP entre 400 y 2.000 ng/L (47 a 236 pmol/L) son remitidos a una evaluación especializada y a una ecocardiografía transtorácica en un plazo de seis semanas. (Esto equivale a un nivel de BNP entre 100-400 pg/mL (29-116 pmol/L) cuando no se dispone de NT-proBNP).

• If the levels are normal (NT-proBNP level <400 ng/L or BNP ≤100 pg/ml), heart failure is unlikely and other diagnoses should be considered. If there is still clinical suspicion of heart failure, discuss with a specialist physician.

Tenga en cuenta que los niveles de BNP pueden ser elevados en otras situaciones distintas de la insuficiencia cardíaca, por ejemplo:

• Hipertrofia ventricular izquierda.

• Isquemia.

• Taquicardia.

• Hipoxemia.

• Renal dysfunction (eGFR <60).

• Edad superior a 70 años.

• Cirrosis hepática.

• Sepsis.

• EPOC.

• Diabetes.

Tenga en cuenta que los niveles de BNP pueden reducirse en determinadas circunstancias como:

• Obesidad.

• Origen afrocaribeño.

• Medicación: diuréticos, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, betabloqueantes, antagonistas de los receptores mineralocorticoides.

ECG

Realizar un ECG a todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca. Esto no sólo identifica posibles factores etiológicos (por ejemplo, infarto de miocardio o arritmias), sino que también es necesario para tomar decisiones terapéuticas, como el control de la frecuencia y la anticoagulación para la FA o la estimulación para la bradicardia. Un ECG normal hace que la insuficiencia cardiaca sea muy improbable (sensibilidad del 89%).¹

Ecocardiografía

Tras la derivación, todos los pacientes deben someterse a una ecocardiografía transtorácica en el plazo indicado. De este modo se identifican las valvulopatías y la disfunción ventricular, y se detectan las derivaciones.

En las personas que presenten una nueva sospecha de insuficiencia cardíaca aguda, considere la posibilidad de realizar una ecocardiografía transtorácica en las 48 horas siguientes al ingreso para orientar el tratamiento especializado precoz.²

Otras pruebas

Considerar pruebas adicionales para excluir otros diagnósticos y determinar la etiología, incluyendo:

• Análisis de sangre: FBC, U&E y eGFR, LFTs, HbA1c, lípidos, TFTs; considerar enzimas cardíacas si es posible un IM no diagnosticado en los días precedentes.

• Radiografía de tórax: proporciona pruebas de apoyo para la insuficiencia cardíaca y ayuda a excluir otras posibles causas de disnea. Los hallazgos típicos en la insuficiencia cardíaca incluyen:
  

  • Cardiomegalia (relación cardiotorácica >50%).

  • Hipertrofia ventricular.

  • Venas prominentes del lóbulo superior (desviación del lóbulo superior).

  • Manguito peribronquial.

  • Sombras intersticiales o alveolares difusas - clásicas "alas de murciélago" perihiliares o nodulares (especialmente con EPOC preexistente).

  • Líquido en las fisuras.

  • Derrames pleurales.

  • Líneas Kerley B.

  
  Aparte de la congestión pulmonar, los hallazgos de la RxC sólo son predictivos de insuficiencia cardiaca cuando coexisten signos y síntomas típicos.

• Análisis de orina.

• Pruebas de función pulmonar(flujo máximo o espirometría).

• Resonancia magnética cardiaca: la prueba de referencia para evaluar los volúmenes ventriculares, la masa y el movimiento de la pared. Puede utilizarse con contraste para identificar inflamación, infiltración y cicatrización del miocardio. La resonancia magnética o las imágenes con radionúclidos pueden ser útiles en los casos en que la ecocardiografía ofrece imágenes deficientes.

Puesta en escena

La Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca de la New York Heart Association (NYHA) ha proporcionado una clasificación funcional clínicamente útil, que se describe a continuación:⁶

• Clase I: ausencia de síntomas con la actividad física ordinaria.

• Clase II: ligera limitación de la actividad física por los síntomas.

• Clase III: una actividad inferior a la ordinaria provoca síntomas.

• Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad sin síntomas.

Indicaciones para la derivación al especialista^{3 4}

Todas las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca deben ser derivadas a un equipo multidisciplinar especializado en insuficiencia cardíaca. Remitir para evaluación inmediata a todas las personas con síntomas graves o mujeres embarazadas con sospecha de insuficiencia cardíaca.

Los adultos con sospecha de insuficiencia cardiaca deben ser evaluados por un especialista y someterse a una ecocardiografía transtorácica en las dos semanas siguientes a su remisión si tienen un nivel muy elevado de péptido natriurético N-terminal pro-B (NT-proBNP) (más de 2.000 ng/L), o en seis semanas si tienen un nivel elevado de NT-proBNP (entre 400 y 2.000 ng/L).⁷

Pronóstico de la insuficiencia cardíaca⁴

• En general, el pronóstico es malo: aproximadamente el 50% de las personas con insuficiencia cardíaca mueren en los cinco años siguientes al diagnóstico.

• La tasa de mortalidad en el Reino Unido parece estar mejorando. Según la Auditoría Nacional de Insuficiencia Cardiaca del Reino Unido, la mortalidad de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca será del 9% en 2020-21.

• El pronóstico de las personas con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del VI conservada es un poco mejor que el de las personas con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. En general, cuanto menor es la fracción de eyección, peor es el pronóstico.

• Otros factores de mal pronóstico (aunque esto depende del tipo de insuficiencia cardíaca) son:⁸

  • Aumento de la edad.

  • Fumar.

  • Diabetes y otras comorbilidades (como fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, EPOC).

  • Obesidad o IMC bajo.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se trata en el artículo independiente Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.