Estenosis aórtica

¿Qué es la estenosis aórtica?

La válvula aórtica normal está formada por tres finas cúspides que sobresalen de la pared en el origen de la aorta. La estenosis aórtica (EA) se refiere a una válvula tensa. La esclerosis aórtica suele considerarse precursora de la EA calcificada y degenerativa, pero la esclerosis es bastante más frecuente que la estenosis.

¿Quién padece estenosis aórtica?(Epidemiología)¹

• La estenosis aórtica se ha convertido en el tipo más frecuente de cardiopatía valvular en Europa y Norteamérica. Se presenta con mayor frecuencia como EA calcificada en adultos de edad avanzada (2-7% de la población mayor de 65 años)² .

• La estenosis aórtica se produce en casi el 10% de los adultos mayores de 80 años, con una tasa de mortalidad cercana al 50% a los dos años, a menos que se alivie la obstrucción del flujo de salida³ .

• La segunda causa más frecuente, que predomina en el grupo de edad más joven, es congénita.

• La EA reumática se ha vuelto poco frecuente en los países desarrollados.

Factores de riesgo de la estenosis aórtica

Una válvula bicúspide congénita predispone tanto a la EA como a la regurgitación⁴ .

Presentación de la estenosis aórtica⁵

Véanse también los artículos separados Auscultación cardiaca y Soplos cardiacos en niños. La estenosis de la válvula aórtica es la forma más común de cardiopatía valvular en la población anciana y se produce con frecuencia junto con la enfermedad arterial coronaria⁶ .

• Los síntomas de la estenosis aórtica incluyen dificultad para respirar al hacer esfuerzos, angina de pecho, mareos o síncope.

• En ocasiones, el soplo característico puede ser débil, por lo que el paciente puede presentar insuficiencia cardiaca de causa desconocida.

• La desaparición del segundo ruido aórtico es específica de la EA grave, aunque no es un signo sensible.

Síntomas de la estenosis aórtica

• Incluso con un gradiente de presión bastante marcado a través de la válvula aórtica, los pacientes pueden estar asintomáticos durante muchos años, pero aún así pueden ser susceptibles de sufrir eventos súbitos.

• La EA predispone a la angina de pecho y es un motivo para auscultar el tórax cuando un paciente presenta angina de pecho.

• También puede provocar síncope de esfuerzo e incluso muerte súbita, por lo que deben evitarse los esfuerzos violentos.

• Los síntomas de la enfermedad congénita suelen aparecer entre los 10 y los 20 años.

• La tríada clásica de dolor torácico, insuficiencia cardiaca y síncope suele aparecer después de los 50 años.

• La fatiga puede ser la forma de presentación en los niños.

• El síncope, especialmente en caso de esfuerzo, puede deberse a una arritmia o a la aparición súbita de insuficiencia cardiaca con disminución del gasto cardiaco.

Signos de estenosis aórtica

• El examen del pulso en la EA significativa revela un carácter plano y de ascenso lento denominado pulsus parvus et tardus⁷ . La tensión arterial mostrará una presión de pulso estrecha (diferencia entre las presiones sistólica y diastólica). En los ancianos, una aorta rígida puede hacer que este signo sea menos evidente.

• La exploración del sistema cardiovascular incluye la palpación del ápex cardíaco. Puede haber un estremecimiento. En la regurgitación, el ventrículo izquierdo aumenta de tamaño, ya que cada latido tiene que bombear el gasto cardíaco necesario más el que regurgita. En la EA, el ventrículo izquierdo se hipertrofia, ya que se necesita más fuerza para expulsar la sangre a través de una válvula cerrada. En el flujo laminar, la resistencia al flujo es proporcional a la 4ª potencia del radio, de modo que una pequeña reducción del calibre tiene un efecto notable sobre la resistencia.

• Soplo de estenosis aórtica:
  

  • El A2 es blando en la EA. En la esclerosis aórtica, A2 es normal o fuerte.

  • Ambas afecciones se asocian a un soplo sistólico precoz y áspero que se transmite a las carótidas. Puede producirse un soplo similar sin estenosis si la turbulencia se debe a un aneurisma aórtico que causa la dilatación de la aorta proximal. Dicha patología puede provocar también fugas de la válvula y con ello un soplo diastólico precoz.

  • El soplo típico del SA es un soplo sistólico de eyección crescendo-decrescendo poco después del primer ruido cardiaco que termina justo antes del segundo ruido cardiaco. Es un soplo áspero, de tono bajo, más fuerte en la base del corazón y más frecuente en el segundo espacio intercostal derecho.

  • Si la insuficiencia cardíaca congestiva provoca una disminución del gasto cardíaco, el soplo será más débil.

  • Puede producirse un chasquido de eyección, sobre todo en las válvulas bicúspides. Los ruidos de eyección son más evidentes en los niños, en los que las válvulas son más móviles, que en las personas mayores.

  • Un cuarto ruido cardíaco indica hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la EA grave. Si el ventrículo izquierdo se dilata y falla, puede oírse un tercer ruido cardíaco.

Diagnóstico diferencial de la estenosis aórtica

Otras causas de soplos que proceden, o parecen proceder, de la válvula aórtica son:

• Esclerosis aórtica.

• Regurgitación aórtica.

• Endocarditis bacteriana subaguda.

• Dilatación de la raíz de la aorta (también puede provocar una fuga de la válvula).

• Soplos de flujo (turbulencias debidas a un gasto cardíaco elevado en caso de anemia, tirotoxicosis y regurgitación aórtica marcada).

• Soplos procedentes de la válvula pulmonar con enfermedad de dicha válvula o comunicación interauricular (las zonas pulmonar y aórtica están muy próximas).

NB: los soplos de flujo pueden ser normales en niños y en neonatos. La interpretación de los ruidos cardíacos en los niños puede ser muy difícil. La valvulopatía aórtica no suele detectarse hasta que el niño tiene unos 2 años.

Derivación de adultos con estenosis aórtica⁸

Ofrecer la derivación a un especialista para:

• Adultos con enfermedad valvular moderada o grave de cualquier tipo.

• Adultos con valvulopatía aórtica bicúspide de cualquier gravedad (incluida la valvulopatía leve).

Mujeres embarazadas o que estén pensando en quedarse embarazadas

Las mujeres con valvulopatías pueden tener un embarazo sin complicaciones.

Remitir a las mujeres embarazadas o que estén pensando en quedarse embarazadas a un cardiólogo con experiencia en la atención a mujeres embarazadas, si presentan alguno de los siguientes síntomas:

• Valvulopatía moderada o grave.

• Valvulopatía aórtica bicúspide de cualquier gravedad (incluida la enfermedad leve) y aortopatía asociada.

• Una válvula protésica. Remitir tanto si tienen síntomas como si no.

Investigación de la estenosis aórtica⁹

• El ECG puede mostrar evidencia de HVI o tensión ventricular izquierda.

• La RxC puede mostrar agrandamiento cardiaco, calcificación del anillo aórtico o evidencia de otra enfermedad. Suele ser normal excepto en la enfermedad avanzada.

• Ecocardiografía:
  

  • Es la herramienta diagnóstica clave. Confirma la presencia de EA, evalúa el grado de calcificación valvular, la función ventricular izquierda y el grosor de la pared, detecta la presencia de otras valvulopatías o patologías aórticas asociadas y proporciona información pronóstica.

  • La ecocardiografía transesofágica debe considerarse cuando la ecocardiografía transtorácica es de calidad insuficiente.

  • La ecocardiografía Doppler es la técnica preferida para evaluar la gravedad de la EA.

• Pruebas de esfuerzo:
  

  • Está contraindicado en pacientes sintomáticos con EA, pero se recomienda en pacientes físicamente activos para desenmascarar los síntomas y en la estratificación del riesgo de pacientes asintomáticos con EA grave.

  • Las pruebas de esfuerzo son seguras en pacientes asintomáticos, siempre que se realicen bajo la supervisión de un médico experimentado mientras se vigila la presencia de síntomas, cambios en la presión arterial y/o cambios en el ECG.

• Tomografía computarizada multicorte (TCMC) y resonancia magnética cardiaca:
  

  • Proporcionar información adicional sobre la evaluación de la aorta ascendente cuando está dilatada.

  • La TCMC puede ser útil para cuantificar el área valvular y la calcificación coronaria, lo que ayuda a evaluar el pronóstico.

  • La TCMC se ha convertido en una importante herramienta diagnóstica para la evaluación de la raíz aórtica, la distribución del calcio, el número de valvas, la aorta ascendente y la patología y las dimensiones de las arterias periféricas antes de proceder a la implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI) (véase "Gestión", más adelante).

• Se ha demostrado que los péptidos natriuréticos predicen la supervivencia sin síntomas y el pronóstico en la EA normal y grave de bajo flujo, y pueden ser útiles en pacientes asintomáticos.

• Todavía puede ser necesario realizar un cateterismo cardíaco para medir las presiones a través de la válvula y evaluar la gravedad de la enfermedad y la necesidad de intervención.

• La angiografía coronaria puede estar indicada como parte de la evaluación de la enfermedad arterial coronaria.

• Los factores de riesgo de la esclerosis aórtica son similares a los de la cardiopatía coronaria, por lo que deben realizarse investigaciones similares.² .

Tratamiento y gestión de la estenosis aórtica⁹

Véase también el artículo Prevención de la endocarditis infecciosa.

Los pacientes con estenosis aórtica deben evitar los grandes esfuerzos. Los pacientes sintomáticos requieren una intervención quirúrgica precoz, ya que ningún tratamiento médico de la EA es capaz de mejorar los resultados. El tratamiento de los pacientes de alto riesgo quirúrgico se ha modificado con la introducción de la TAVI.

Terapia médica

• La progresión de la EA degenerativa es un proceso activo, similar en muchos aspectos a la aterosclerosis.

• El tratamiento con estatinas no debe utilizarse en pacientes con EA si el único propósito es ralentizar la progresión, ya que no se ha demostrado que aporte ningún beneficio.

• No obstante, se recomienda encarecidamente modificar los factores de riesgo ateroscleróticos. La esclerosis y la estenosis aórticas en el grupo de edad avanzada deben considerarse un riesgo importante de cardiopatía coronaria y deben tomarse las medidas oportunas.

• Los pacientes que no son candidatos idóneos para una intervención quirúrgica o TAVI, o que están actualmente a la espera de una intervención quirúrgica o TAVI, pueden ser tratados con digoxina, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (o antagonistas de los receptores de angiotensina-II) si experimentan síntomas de insuficiencia cardíaca.

• Debe tratarse la hipertensión coexistente. Sin embargo, el tratamiento debe ser cuidadosamente titulado para evitar la hipotensión y los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia.

• Es importante mantener el ritmo sinusal, utilizando fármacos antiarrítmicos según esté indicado.

Estenosis aórtica sintomática

La estenosis aórtica grave sintomática tiene mal pronóstico y se recomienda encarecidamente la intervención precoz en todos los pacientes. Las únicas excepciones son aquellos en los que es improbable que la intervención mejore la calidad de vida o la supervivencia debido a comorbilidades graves, o aquellos
con afecciones concomitantes asociadas a una supervivencia inferior a 1 año. Se recomienda la intervención en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica de gradiente alto, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica de bajo gradiente es más difícil.

Estenosis aórtica asintomática

Se recomienda la intervención en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y deterioro de la función del VI sin otra causa, y en aquellos que son asintomáticos durante las actividades normales pero desarrollan síntomas durante la prueba de esfuerzo.

El tratamiento de la estenosis aórtica grave asintomática es por lo demás controvertido y la decisión de intervenir requiere una evaluación cuidadosa de los beneficios y los riesgos en cada paciente. En ausencia de características pronósticas adversas, generalmente se ha recomendado la espera vigilante con una intervención rápida al inicio de los síntomas.

El modo de intervención

El uso de la implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) y la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR) como opciones de tratamiento ha permitido un aumento sustancial del número total de pacientes con estenosis aórtica sometidos a intervención quirúrgica o transcatéter en la última década. Las tasas de complicaciones vasculares, implantación de marcapasos y regurgitación paravalvular son sistemáticamente superiores tras la TAVI, mientras que las hemorragias graves, la lesión renal aguda y la FA de nueva aparición son más frecuentes tras la SAVR.

La valvuloplastia aórtica con balón puede considerarse un puente hacia el TAVI o el SAVR en pacientes con estenosis aórtica descompensada y (cuando sea factible) en aquellos con estenosis aórtica grave que requieran cirugía no cardiaca urgente de alto riesgo. La intervención conlleva un riesgo significativo de complicaciones.

Seguimiento cuando no hay necesidad actual de intervención

• Ofrecer una revisión clínica cada 6 a 12 meses, con un ecocardiograma, a los adultos con valvulopatía grave asintomática si una intervención es adecuada pero no necesaria actualmente.

• Considerar la evaluación ecocardiográfica cada 3 a 5 años en adultos con estenosis aórtica leve.

Para los adultos, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente⁸

Ofrecer una intervención a los adultos con valvulopatía cardíaca grave sintomática. Considerar la derivación de adultos con estenosis aórtica grave asintomática para intervención, si es adecuado, si presentan alguno de los siguientes síntomas:

• Vmax (velocidad pico del chorro aórtico) superior a 5 m/s en la ecocardiografía.

• Área de la válvula aórtica inferior a 0,6 ^cm2 en la ecocardiografía.

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 55%.

• Nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) o proBNP N-terminal (NT-proBNP) superior al doble del límite superior de la normalidad.

• Síntomas desenmascarados en la prueba de esfuerzo.

Considerar la derivación de adultos con estenosis aórtica sintomática de bajo gradiente con FEVI inferior al 50% para intervención si durante la ecocardiografía de estrés con dobutamina se demuestra que la estenosis aórtica es grave por:

• Un gradiente medio a través de la válvula aórtica que aumenta a más de 40 mm Hg y

• Un área de la válvula aórtica que sigue siendo inferior a 1 ^cm2.

Considerar la medición de la puntuación de calcio de la válvula aórtica en la TC cardiaca si la gravedad de la estenosis aórtica sintomática es incierta. Ofrecer un seguimiento mejorado (por ejemplo, revisiones más frecuentes) y una evaluación adicional (por ejemplo, ecocardiografía de estrés) para controlar la necesidad de intervención si se detecta fibrosis de la pared media en la resonancia magnética cardiaca en adultos con estenosis aórtica grave.

Sustitución de la válvula aórtica (RVA)

• La RVA es el tratamiento definitivo de la EA grave.

• Se recomienda encarecidamente la sustitución valvular precoz en todos los pacientes sintomáticos con EA grave que, de lo contrario, serían candidatos a cirugía.

• AVR sin sutura¹⁰ :

  • La sustitución valvular aórtica sin sutura (SUAVR) es una alternativa a la sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional.

  • El acceso al corazón suele realizarse a través de una esternotomía completa o miniesternotomía, o una toracotomía anterior derecha. Se accede a la válvula aórtica enferma y se extirpa a través de un corte en la aorta. Se eliminan las calcificaciones voluminosas alrededor del anillo aórtico nativo para conseguir un anillo redondo y liso para la implantación de la válvula.

  • La prótesis valvular con marco autoexpandible o balón expansible, cargada en un dispositivo de colocación especial, se despliega en el anillo nativo. Una vez en posición, la válvula se libera.

  • El NICE recomienda que la evidencia actual sobre la seguridad y eficacia de la sustitución de la válvula aórtica sin sutura para la estenosis aórtica es adecuada para apoyar el uso de este procedimiento.

• El tratamiento de la EA grave asintomática es controvertido. La decisión de operar a pacientes asintomáticos exige sopesar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos.

• La sustitución de la válvula aórtica mediante autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross) es una opción popular para la RVA en lactantes y niños, pero su uso en adultos sigue siendo controvertido.¹¹ .

Valvuloplastia con balón

• Las directrices del NICE afirman que la evidencia actual apoya la seguridad y eficacia de la valvuloplastia con balón para la estenosis de la válvula aórtica en adultos y niños.¹² .

• Sin embargo, la reestenosis y el deterioro clínico se producen en un plazo de 6 a 12 meses en la mayoría de los pacientes.

• En adultos, el procedimiento sólo debe utilizarse para tratar a pacientes que no son aptos para la cirugía, ya que la eficacia suele ser efímera.

• En lactantes y niños, la EA crítica es muy rara y la valvuloplastia con balón suele utilizarse de forma paliativa hasta que el niño tiene edad suficiente para someterse a una sustitución valvular.¹² .

Implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI)^{13 14}

La TAVI ofrece un método de RVA que no conlleva los mismos riesgos que la RVA quirúrgica^{15 16} . Actualmente sólo se recomienda para la EA.

Procedimiento

• La TAVI puede realizarse con anestesia general o local con sedación, lo que la convierte en una opción a tener en cuenta en pacientes no aptos para una RVA quirúrgica.

• Se realiza una valvuloplastia con balón de la válvula aórtica, seguida de la inserción del dispositivo valvular especializado. Todo el procedimiento se realiza bajo fluoroscopia y ecocardiografía.

• El procedimiento se facilita mediante el marcapasos rápido concomitante del corazón a 200 latidos por minuto.

Eficacia de la TAVI^{17 18}

• El procedimiento tiene la misma eficacia que la RVA quirúrgica en pacientes no aptos para la cirugía.

• Las tasas de mortalidad a los 30 días oscilan entre el 5 y el 15%. Aproximadamente el 1-2% de los pacientes con TAVI requieren cirugía cardiaca inmediata por complicaciones potencialmente mortales. La supervivencia a un año de la TAVI oscila entre el 60 y el 80%. La mayoría de los supervivientes experimentan una mejora significativa del estado de salud y la calidad de vida.

Complicaciones de la TAVI

• Hemorragia importante en los puntos de entrada.

• Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio: la tasa de estos accidentes es mayor que en el caso de la RVA quirúrgica.

• Taquiarritmias ventriculares.

• Infarto de miocardio.

• Disección aórtica.

• Taponamiento cardíaco.

• Regurgitación aórtica postoperatoria y fuga paravalvular^{19 20} .

Para los adultos con valvulopatía aórtica, el NICE recomienda lo siguiente⁸ :

• Ofrecer la cirugía, si es adecuada (mediante esternotomía media o cirugía mínimamente invasiva), como intervención de primera línea para adultos con estenosis aórtica grave, regurgitación aórtica o valvulopatía aórtica mixta y una indicación de cirugía que presenten un riesgo quirúrgico bajo o intermedio.

• La TAVI no es rentable para las personas con riesgo quirúrgico bajo o intermedio al precio de lista actual.

• Ofrecer la TAVI, si es adecuada, a adultos con estenosis aórtica grave no bicúspide que presenten un alto riesgo quirúrgico o si la cirugía no es adecuada.

• No ofrecer anticoagulación tras la sustitución valvular biológica quirúrgica a menos que haya otras indicaciones para la anticoagulación. Considerar la aspirina, o clopidogrel si no se tolera la aspirina, después de TAVI.

• Considerar la intervención transcatéter o la reintervención quirúrgica en adultos con degeneración aórtica grave de una válvula protésica biológica y síntomas²¹ .

Complicaciones de la estenosis aórtica⁹

• La valvulopatía aórtica acabará provocando una descompensación con elevación de la presión telediastólica, aumento de la presión en el sistema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.

• Las válvulas dañadas son susceptibles de sufrir endocarditis infecciosa.

• Los AS calcificados pueden producir pequeños émbolos sistémicos. El efecto dependerá de dónde se alojen.

• La muerte súbita se produce en menos del 0,2% de los pacientes al año.

Pronóstico de la estenosis aórtica⁹

• La tasa de progresión de la estenosis aórtica es muy variable.

• La mortalidad de las mujeres con estenosis aórtica es mayor que la de los hombres, debido a un diagnóstico tardío y a una evaluación inicial por especialistas seguida de una derivación menos frecuente y tardía para intervención.

• La muerte súbita cardiaca es una causa frecuente de fallecimiento en pacientes sintomáticos, pero parece ser rara en pacientes realmente asintomáticos, incluso en la EA muy grave.

• En pacientes asintomáticos con EA grave, la media de supervivencia sin eventos a los dos años oscila entre el 20% y más del 50%.

• Los predictores del desarrollo de síntomas y de resultados adversos en pacientes asintomáticos son:
  

  • Clínicos: edad avanzada, presencia de factores de riesgo ateroscleróticos.

  • Ecocardiografía: calcificación valvular, velocidad pico del chorro aórtico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), ritmo de progresión hemodinámica, aumento del gradiente con el ejercicio, HVI excesiva y parámetros Doppler tisulares anormales de la función sistólica y diastólica del VI.

  • Pruebas de esfuerzo: el descubrimiento de síntomas durante las pruebas de esfuerzo en pacientes físicamente activos, en particular los menores de 70 años, predice una probabilidad muy alta de desarrollo de síntomas en un plazo de 12 meses.

  • Niveles plasmáticos elevados de péptidos natriuréticos.

• En cuanto aparecen los síntomas, el pronóstico de la EA grave es muy malo, con tasas de supervivencia de sólo el 15-50% a los cinco años.

• Tras una RVA satisfactoria, los síntomas y la calidad de vida mejoran mucho en general.

• En los pacientes de más edad, la supervivencia a largo plazo puede ser similar a la de la población general de la misma edad.

• En los pacientes más jóvenes, se observa una mejoría sustancial en comparación con el tratamiento médico conservador, pero la supervivencia es menor en comparación con los controles de la misma edad.

• Los factores de riesgo de muerte tardía son la edad, las comorbilidades, los síntomas graves, la disfunción del VI, las arritmias ventriculares y la enfermedad coronaria coexistente no tratada.