Fiebre reumática

¿Qué es la fiebre reumática?

La fiebre reumática (FR) solía ser una enfermedad bastante común entre los niños de los países desarrollados hasta aproximadamente mediados del siglo XX. Fue una de las principales causas de mortalidad infantil hasta 1960 y una causa frecuente de cardiopatía estructural crónica en los países desarrollados. En los países en desarrollo sigue siendo una causa importante de muerte y cardiopatía.

Patogénesis¹

La patogénesis y los mecanismos inmunitarios no se conocen del todo.

• Está causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A de Lancefield (GpA BHS), de los cuales los que tienen el antígeno M son los que tienen más probabilidades de causar la enfermedad (tipos M 3, 5, 18, 19, 24). Sin embargo, se han descubierto casos de FR y cardiopatía reumática en comunidades en las que se han encontrado otros serotipos responsables.²

• Se cree que la susceptibilidad del huésped, la virulencia del organismo y el entorno se combinan para determinar la manifestación clínica y la gravedad en un individuo concreto.

• El descenso de la FR no se debe únicamente a la penicilina, sino también a la mejora de las condiciones sociales y a la reducción de la virulencia del SBA GpA. Sigue siendo frecuente en otras partes del mundo, sobre todo en los países en desarrollo.³

• La enfermedad afecta a las articulaciones, la piel, el corazón y el sistema nervioso.

• Los estudios en gemelos han mostrado una concordancia monocigótica del 44%, pero sólo una concordancia dicigótica del 12%, lo que apoya firmemente la idea de una susceptibilidad genética a desarrollar fiebre reumática tras la exposición a la bacteria, en lugar de una simple infección de garganta.⁴

• Se cree que las características de la enfermedad son el resultado de una reacción de hipersensibilidad causada principalmente por anticuerpos de reacción cruzada. Se cree que existe una respuesta inmunitaria combinada humoral y celular a la bacteria (faringitis o infección cutánea estreptocócica) que puede provocar la infiltración del endotelio de la válvula cardiaca por células T con reactividad cruzada con la proteína M estreptocócica y la miosina cardiaca.¹

• La evaluación patológica de las válvulas de pacientes que fallecen por fiebre reumática aguda (FRA) indica enfermedad microscópica en cada una de las cuatro válvulas cardiacas. Clínicamente, la válvula mitral está afectada en el 90-95% de este grupo, en el que el 20-25% también presenta afectación de la válvula aórtica. La afectación aislada de la válvula aórtica, tricúspide o pulmonar es mucho menos frecuente.⁵

¿Cuál es la frecuencia de la fiebre reumática? (Epidemiología)

Los diferentes métodos de recogida de datos pueden dificultar mucho la comparación de las estadísticas. La incidencia sigue siendo alta en los lugares donde hay hacinamiento y escaso acceso a la atención sanitaria. En estas poblaciones con mayor incidencia suele ser más difícil obtener datos epidemiológicos fiables.

• La incidencia es mayor en niños de 2 a 8 años y el 89% de todos los casos de Inglaterra se dan en niños menores de 10 años.

• La incidencia del FR es de 8-51 por 100.000 habitantes en todo el mundo, y la incidencia del FRA ha descendido en los países de renta alta a menos de 1 por 100.000 habitantes. Sin embargo, es mucho menos frecuente en los países desarrollados que en los países en vías de desarrollo.⁶

• Incluso en los países desarrollados, la prevalencia está en función del nivel socioeconómico. La incidencia es mayor sobre todo cuando hay hacinamiento y en los meses de invierno y primavera.

• La incidencia en los países en desarrollo sigue siendo elevada. Las poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda registran algunas de las incidencias más elevadas de los últimos años, con 374 por 100.000 al año entre los 5 y los 14 años. Alrededor del 60% de estos pacientes desarrollan cardiopatía reumática. El África subsahariana ha sido identificada como una zona de alta carga, aunque es difícil recopilar datos precisos.⁷

• Cada año se producen al menos 233.000 muertes por fiebre reumática o cardiopatía reumática.⁸

Factores de riesgo

El hacinamiento, la falta de higiene y la falta de acceso a los servicios médicos son factores importantes. En los países cálidos, la infección cutánea es una fuente de estreptococos más importante que la faringitis. Las personas con edades extremas (jóvenes o mayores) corren especial riesgo, al igual que las inmunodeprimidas, las que padecen comorbilidades como la diabetes, las que tienen varicela o gripe simultáneas y las dependientes de las drogas o el alcohol.^{9 10}

Síntomas y presentación de la fiebre reumática³

• Los síntomas aparecen entre una y cinco semanas después del dolor de garganta, con una media de tres semanas.

• En los casos recurrentes, este periodo de incubación es más corto, en consonancia con una respuesta inmunitaria más rápida.

• El diagnóstico se basa en criterios mayores y menores. En la enfermedad aguda, la artritis y la toxicidad son evidentes, pero puede ser más insidiosa con carditis leve. Es probable que sólo la mitad de las personas con cardiopatía reumática típica presenten antecedentes de FR.

• El diagnóstico se basa en los Criterios de Jones que fueron ideados en 1944, revisados en 1992 y actualizados en 2015.¹¹ La actualización incluyó el papel de la ecocardiografía para detectar lesiones valvulares subclínicas.³ Pueden utilizarse para identificar a los pacientes con alta probabilidad de padecer FR.

Criterios Jones

Método de identificación de pacientes con alta probabilidad de padecer FR:

• Evidencia de infección estreptocócica reciente (p. ej., antecedentes de escarlatina, frotis faríngeo positivo o aumento o elevación del título de antiestreptolisina O (ASOT) >200 U/mL o del título de DNasa B).

• Más dos criterios principales; o

• Un criterio mayor y dos menores.

A continuación se definen estos criterios.

Criterios principales

• Poliartritis:
  

  • El rasgo de presentación más evidente es una artritis migratoria que afecta a grandes articulaciones como las rodillas, los tobillos, las muñecas y los codos.

  • Las articulaciones están calientes y enrojecidas, con una disminución de la amplitud de movimiento. Típicamente, una articulación está exquisitamente dolorida e inflamada mientras que otra está mejorando.

  • Por lo general, se ven afectadas una o dos articulaciones al mismo tiempo y cada una de ellas sólo se ve afectada durante unas horas o unos días.

  
  La aspirina ha sido el tratamiento tradicional, pero hoy en día podrían considerarse otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en vista del síndrome de Reye. Si no responde, considere un diagnóstico alternativo.

• Carditis (ocurre en el 40% de los pacientes):

  • Hay una pancarditis que afecta al pericardio, al miocardio y al endocardio.

  • La endocarditis provoca una cardiopatía valvular que, junto con la miocarditis, es mortal en aproximadamente el 1% de los casos.

  • El examen del pulso mostrará una taquicardia superior a la esperada por la temperatura.

  • Un soplo de regurgitación aórtica es frecuente en niños mayores o adultos jóvenes.

  • La auscultación del corazón puede revelar un roce pericárdico. Está presente en el 40-60% de los casos sin corea y en el 20-30% de los casos con corea.

  • La carditis presenta hallazgos característicos en la ecocardiografía Doppler. La válvula mitral es la más afectada, con un 65-70%, y la válvula aórtica la segunda, con un 25%. La afectación de la válvula aórtica, a diferencia de la mayoría de las demás manifestaciones de esta enfermedad, es más frecuente en varones. La válvula tricúspide está afectada en apenas un 10% y la afectación de la válvula pulmonar es muy rara.

  • Casi todas las valvulopatías mitrales adquiridas son de origen reumático. Ciertos soplos característicos han adquirido nombres epónimos:

    • El soplo de Carey Coombs es un soplo de llenado diastólico suave y corto debido a vegetaciones en la válvula mitral.

    • El soplo de Austin Flint se debe a la regurgitación aórtica, ya que la vibración de la valva anterior de la válvula mitral es sacudida simultáneamente por los chorros de sangre procedentes de la aurícula izquierda y de la aorta.

• Corea (también conocida como corea de Sydenham y "Danza de San Vito"):

  • Ocurre en el 10-30% de los pacientes.

  • Suele presentarse en niños de 7 a 12 años, con preponderancia femenina.

  • Presenta rasgos psicológicos y físicos. Provoca movimientos rápidos y sin propósito, sobre todo de la cara y las extremidades superiores.

  • El trastorno neuropsiquiátrico pediátrico autoinmune asociado a infección estreptocócica (PANDAS) y el síndrome de Tourette son otras variedades de trastornos neurológicos y del movimiento descritas.

  • Puede detenerse cuando el paciente duerme.

• Nódulos subcutáneos:

  • Ocurre en el 10% de los pacientes.

  • Son poco frecuentes y aparecen sobre las superficies extensoras de los codos, las rodillas, los tobillos, los nudillos, el cuero cabelludo y las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y torácicas.

  • Son bultos firmes e indoloros de unos pocos milímetros a 2 cm de tamaño.

  • Suelen presentarse en grupos de tres o cuatro, y aparecen a las 2-3 semanas del inicio de la fiebre.

  • La histología se asemeja a los cuerpos de Aschoff que se encuentran en el corazón y son indicativos de una carditis grave.

• Eritema marginado (también conocido como eritema anular):

  • Ocurre en aproximadamente el 5-15% de los pacientes.

  • La erupción comprende máculas o pápulas de color rojo pálido de entre 1 cm y 3 cm de diámetro en el tronco y las extremidades proximales, pero nunca en la cara.

  • La erupción aparece al principio de la enfermedad y permanece mucho tiempo después de la resolución de otros síntomas.

  • Se agrava con el calor y desaparece cuando el paciente está fresco.

Erupción (no pruriginosa) de eritema marginado

Por Adsie, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

Criterios menores

• Fiebre:

  • Está presente en el 90% de los casos. Suele superar los 39°C, se mantiene alta durante una semana y es más baja durante las dos semanas siguientes.

  • En la corea pura el paciente puede estar apirexial.

• La VSG o la PCR sérica están elevadas (más de 60 mm/h o 3,0 mg/dl respectivamente).

• Artralgia (pero no si la artritis es uno de los criterios principales).

• Intervalo PR prolongado (pero no si la carditis es el criterio principal).

Aquellos que trabajan en países donde existe un mayor riesgo de fiebre reumática deben tener en cuenta que existen criterios de Jones ligeramente diferentes para aquellos cuyos pacientes tienen un riesgo medio o alto de fiebre reumática. Consulte nuestra referencia sobre los criterios de Jones, que incluye la tabla II Criterios diagnósticos para la fiebre reumática, modificada en 2015.¹¹

Otros escenarios clínicos

Hay otros tres escenarios clínicos que no forman parte de los criterios de Jones pero que merecen atención:

• La corea puede aparecer tarde y ser la única característica de la enfermedad.

• La carditis de bajo grado puede presentarse demasiado tarde para el diagnóstico del FR.

• Pacientes recién enfermos con antecedentes de FR, especialmente con cardiopatías, que presenten pruebas de una infección estreptocócica reciente y que tengan un único criterio mayor o varios menores.

El documento que analiza la revisión de los Criterios de Jones también aborda la cuestión del diagnóstico excesivo.¹²

Diagnóstico diferencial¹³

• Artritis - considerar:
  

  • Artritis reumatoide (incluida la enfermedad de Still en niños).

  • Púrpura de Henoch-Schönlein.

  • Artritis reactiva.

  • Eritema nodoso.

• Enfermedades del corazón - considerar:
  

  • Cardiomiopatía.

  • Enfermedad de Kawasaki.

  • Endocarditis infecciosa.

• Erupción cutánea (eritema marginado) - considerar:
  

  • Reacciones a fármacos.

  • Enfermedad de Lyme.

• Corea - considerar:
  

  • Reacciones medicamentosas (especialmente en jóvenes) a: metoclopramida, anticonceptivos orales, fenitoína, haloperidol o amitriptilina.

  • Enfermedad de Huntington. No suele presentarse hasta, al menos, los 30 años de edad (edad máxima: 35-45 años).

  • La corea gravídica puede aparecer durante el embarazo.

  • Enfermedad de Wilson.

Investigaciones^{5 13}

• Normalmente se realizan frotis faríngeos, pero es posible que no se detecten estreptococos cuando aparecen los síntomas de la FR.

• Las características clínicas comienzan cuando los anticuerpos están en su pico. Los anticuerpos antiestreptocócicos son especialmente útiles en pacientes que sólo presentan corea. La sensibilidad puede mejorarse analizando varios anticuerpos:
  

  • Comprobar los títulos de anticuerpos con dos semanas de intervalo para ver si aumentan.¹⁴

  • Los anticuerpos más comunes que se analizan incluyen ASO y anti-DNasa B, anti-hialuronidasa, antiestreptoquinasa, antiestreptococos esterasa y anti-nicotinamida adenina dinucleótido (anti-NAD).

  • Generalmente, los anticuerpos aumentan durante el primer mes tras la infección y luego se estabilizan durante 3-6 antes de volver a niveles normales a los 6-12 meses. La ASOT alcanza su máximo 2-3 semanas después del inicio de la enfermedad clínica y tiene una sensibilidad del 80-85%. El anti-DNasa B tiene una sensibilidad ligeramente superior, del 90%.

• El ECG puede mostrar un intervalo PR prolongado y posiblemente también otras características. La taquicardia es habitual, aunque algunos niños desarrollan bradicardia. La elevación del ST sugiere pericarditis.

• La RxC puede mostrar rasgos de insuficiencia cardíaca.

• La ecocardiografía Doppler es más sensible que la evaluación clínica en la detección de carditis en la FR aguda y puede contribuir a un diagnóstico más precoz. Se está explorando el uso de la ecocardiografía portátil en entornos con pocos recursos.¹⁵

El FR debe seguir considerándose un diagnóstico probable, aunque no se cumplan todos los criterios, cuando haya corea o carditis sin causa aparente e infección estreptocócica reciente, o cuando el paciente haya tenido un FR previo y presente síntomas de recurrencia.

Tratamiento y gestión de la fiebre reumática^{5 13}

Los principales objetivos de la gestión son:

• Erradicar la infección estreptocócica si aún existe infección (generalmente una faringitis).

• Suprimir la inflamación derivada de la respuesta autoinmune.

• Proporcionar tratamiento de apoyo, en particular para las complicaciones cardiacas como la insuficiencia cardiaca congestiva.

General

Esta es una de las pocas enfermedades en las que se impone el reposo en cama aunque el paciente se sienta lo suficientemente bien como para levantarse. No debe reanudarse la actividad plena hasta que los marcadores de inflamación e infección (reactantes de fase aguda) hayan vuelto a la normalidad.

Drogas

• La infección inicial debe tratarse con los antibióticos adecuados: normalmente se recomienda penicilina benzatina IM. La azitromicina se recomienda en casos de verdadera alergia a la penicilina y también puede valer la pena discutirlo con su equipo local de microbiología.¹⁶

• La penicilina IM es una inyección dolorosa - se recomienda reconstituirla con lidocaína al 1% para reducir el dolor.¹⁷

• La aspirina suele aliviar la artritis en pocos días. Se requieren dosis altas y otros AINE como el naproxeno pueden ser más seguros.¹⁸

• La insuficiencia cardiaca requerirá el tratamiento habitual. Si fracasa, hay que plantearse la cirugía cardiaca, incluso en caso de insuficiencia aguda. La reparación o sustitución de la válvula mitral puede salvar la vida.¹⁷

• La corea suele ser autolimitada, pero es probable que necesite supresión con diazepam. La corea puede tratarse con haloperidol, aunque este fármaco puede causar efectos extrapiramidales. Otros tratamientos posibles incluyen esteroides, inmunoglobulina intravenosa y recambio plasmático.¹⁹

Complicaciones

Las complicaciones y secuelas más importantes derivan de:

• Carditis.

• Estenosis mitral.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

Pronóstico

Es difícil dar cifras exactas de la probabilidad de que una IR aguda dé lugar a una IR crónica, porque en muchos casos de IR crónica no hay antecedentes de IR aguda, lo que sugiere que la infección aguda no se diagnosticó ni se trató. Un estudio de niños con FR aguda reveló que el 72% de los 258 niños desarrollaron valvulopatía crónica, el 16% de ellos de forma grave. La progresión es mayor en el primer año después de la RF aguda. Los pacientes necesitan un seguimiento a largo plazo del estado cardiaco y la miocarditis deja el miocardio débil de por vida. La mayoría de las recidivas se producen en los cinco años siguientes al episodio original.¹⁷

Las características clínicas de la RF se resuelven en 12 semanas en el 80% de los casos.¹³

En ocasiones, la corea puede continuar de forma remitente durante años. La mortalidad es rara en los países industrializados, pero ronda el 1,5% anual en todo el mundo.⁵ Se dice que la penicilina ha reducido significativamente la tasa de cardiopatías valvulares.²⁰

Prevención de la fiebre reumática

La profilaxis secundaria requiere que cada paciente inicie un programa a largo plazo de antibióticos regulares para prevenir nuevas infecciones por GpA BHS.² La duración de la profilaxis es objeto de cierta controversia; un resumen reciente de la American Heart Association ofrece una lista de las distintas recomendaciones formuladas por diferentes grupos, que incluyen durante 10 años tras el último episodio de FR aguda, hasta los 40 años, y de por vida si ha habido cirugía valvular o daño valvular grave.¹⁷

Una vacuna contra la RF es posible en teoría, pero aún no se ha desarrollado.²¹ Los antibióticos profilácticos antes del tratamiento dental o quirúrgico (para prevenir la endocarditis infecciosa) ya no se recomiendan de forma rutinaria para los pacientes con valvulopatía adquirida.

Perspectiva histórica²²

Esta enfermedad, a menudo dramática, está reconocida desde hace siglos. Baillou (1538-1616) se dio cuenta de que la artritis era diferente de la gota. Sydenham (1624-1668) describió la corea. La asociación de la FR con el dolor de garganta se hizo en 1880 y la asociación con la escarlatina a principios del siglo XX. La llegada de los antibióticos en la década de 1940 supuso el inicio del tratamiento y de las estrategias preventivas. La incidencia en los países desarrollados ha disminuido desde entonces. Desgraciadamente, los países en vías de desarrollo no se han beneficiado mucho de los progresos realizados.