Fiebre reumática

¿Qué es la fiebre reumática?

La fiebre reumática (FR) solía ser una enfermedad bastante común entre los niños de los países desarrollados hasta aproximadamente mediados del siglo XX. Fue una de las principales causas de muerte infantil hasta 1960 y una causa frecuente de cardiopatía estructural crónica en los países desarrollados. En los países en desarrollo, sigue siendo una de las principales causas de muerte y enfermedad cardíaca.

Patogénesis¹

No se comprenden por completo la patogenia ni los mecanismos inmunitarios.

• La causan los estreptococos betahemolíticos del grupo A de Lancefield (EBHGA), entre los cuales los que tienen el antígeno M son los que más probablemente provoquen la enfermedad (tipos M 3, 5, 18, 19 y 24). Sin embargo, se han detectado fiebre reumática y cardiopatía reumática en comunidades donde se han encontrado otros serotipos responsables.²

• Se cree que la susceptibilidad del huésped, la virulencia del microorganismo y el entorno se combinan para determinar la manifestación clínica y la gravedad en cada individuo.

• La disminución de la fiebre reumática no se debe únicamente a la penicilina, sino también a la mejora de las condiciones sociales y a una reducción de la virulencia del estreptococo betahemolítico del grupo A. Sigue siendo prevalente en otras partes del mundo, especialmente en los países en desarrollo.³

• La enfermedad afecta a las articulaciones, la piel, el corazón y el sistema nervioso.

• Los estudios en gemelos han demostrado una concordancia del 44 % en gemelos monocigóticos, frente a solo un 12 % en gemelos dicigóticos, lo que respalda firmemente la idea de una predisposición genética a desarrollar fiebre reumática tras la exposición a la bacteria, en lugar de una simple infección de garganta.⁴

• Se cree que las características de la enfermedad son el resultado de una reacción de hipersensibilidad causada principalmente por anticuerpos de reacción cruzada. Se considera que existe una respuesta inmunitaria combinada, humoral y mediada por células, frente a la bacteria (en una faringitis o una infección cutánea por estreptococos), que puede provocar la infiltración del endotelio de las válvulas cardíacas por linfocitos T con reactividad cruzada frente a la proteína M estreptocócica y la miosina cardíaca.¹

• La evaluación anatomopatológica de las válvulas de pacientes que fallecen por fiebre reumática aguda (FRA) indica la presencia de enfermedad microscópica en cada una de las cuatro válvulas cardíacas. Clínicamente, la válvula mitral está afectada en el 90-95 % de este grupo; de estos pacientes, el 20-25 % también presenta afectación de la válvula aórtica. La afectación aislada de la válvula aórtica, tricúspide o pulmonar es mucho menos frecuente.⁵

¿Qué tan frecuente es la fiebre reumática? (Epidemiología)

Los distintos métodos de recopilación de datos pueden dificultar mucho la comparación de las estadísticas. La incidencia sigue siendo alta en lugares donde hay hacinamiento y un acceso deficiente a la atención sanitaria. En estas poblaciones, donde la incidencia es más elevada, suele ser más difícil obtener datos epidemiológicos fiables.

• La incidencia es más alta en niños de 2 a 8 años, y el 89 % de todos los casos en Inglaterra se da en niños menores de 10 años.

• La incidencia de la fiebre reumática es de 8 a 51 casos por cada 100.000 personas en todo el mundo, mientras que en los países de ingresos altos la incidencia de la fiebre reumática aguda ha disminuido a menos de 1 caso por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, es mucho menos frecuente en los países desarrollados que en los países en desarrollo.⁶

• Incluso en los países desarrollados, la prevalencia depende del nivel socioeconómico. La incidencia es mayor, especialmente cuando hay hacinamiento y durante los meses de invierno y primavera.

• La incidencia en los países en desarrollo sigue siendo alta. Las poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda presentan algunas de las incidencias más elevadas registradas en los últimos años: 374 casos por cada 100.000 habitantes al año entre las personas de 5 a 14 años. Alrededor del 60 % de estos pacientes desarrolla cardiopatía reumática. Se ha identificado el África subsahariana como una zona de alta carga, aunque es difícil recopilar datos precisos.⁷

• Al menos 233.000 muertes al año son atribuibles a la fiebre reumática o a la cardiopatía reumática.⁸

Factores de riesgo

El hacinamiento, la falta de higiene y la falta de acceso a los servicios médicos son factores importantes. En los países cálidos, las infecciones cutáneas son una fuente de estreptococos más importante que la faringitis. Las personas de edades extremas (jóvenes o mayores) corren un riesgo especial, al igual que quienes tienen el sistema inmunitario debilitado, padecen enfermedades concomitantes como la diabetes, tienen varicela o gripe al mismo tiempo, o dependen de las drogas o el alcohol.^{9 10}

Síntomas y presentación de la fiebre reumática³

• Los síntomas aparecen entre una y cinco semanas después de un dolor de garganta, con un promedio de tres semanas.

• En los casos recurrentes, este período de incubación es más corto, en consonancia con una respuesta inmunitaria más rápida.

• El diagnóstico se basa en criterios mayores y menores. En la enfermedad aguda, la artritis y la toxicidad son evidentes, pero la presentación puede ser más insidiosa y acompañarse de carditis leve. Esto probablemente explica que solo alrededor de la mitad de las personas con cardiopatía reumática típica refieran antecedentes de fiebre reumática.

• El diagnóstico se basa en los criterios de Jones, establecidos en 1944, revisados en 1992 y actualizados en 2015.¹¹ The update included the role of echocardiography to detect subclinical valvular lesions.³ They can be used to identify patients with a high likelihood of having RF.

Criterios de Jones

Un método para identificar a los pacientes con una alta probabilidad de tener RF:

• Indicios de una infección estreptocócica reciente (p. ej., antecedentes de escarlatina, cultivo faríngeo positivo o título de antiestreptolisina O (ASO) en aumento o elevado (>200 U/mL), o título de DNasa B).

• Plus two major criteria; o

• Un criterio mayor y dos criterios menores.

A continuación se definen estos criterios.

Criterios mayores

• Polyarthritis:
  

  • La manifestación más evidente es una artritis migratoria que afecta a articulaciones grandes, como las rodillas, los tobillos, las muñecas y los codos.

  • Las articulaciones están calientes y enrojecidas, y presentan una movilidad reducida. Por lo general, una articulación está extremadamente dolorida e inflamada mientras otra está mejorando.

  • Por lo general, se ven afectadas una o dos articulaciones a la vez, y cada una solo permanece afectada entre unas horas y unos días.

  
  La aspirina ha sido el tratamiento tradicional, pero hoy en día podrían considerarse otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido al síndrome de Reye. Si no responde al tratamiento, considere un diagnóstico alternativo.

• Carditis (se presenta en el 40 % de los pacientes):

  • Hay una pancarditis que afecta al pericardio, al miocardio y al endocardio.

  • La endocarditis provoca una valvulopatía que, junto con la miocarditis, es mortal en aproximadamente el 1 % de los casos.

  • La exploración del pulso revelará una taquicardia superior a la esperada para esa temperatura.

  • Un soplo de insuficiencia aórtica es común en niños mayores o adultos jóvenes.

  • La auscultación cardíaca puede revelar un roce pericárdico. Está presente en el 40-60 % de los casos sin corea y en el 20-30 % de los casos con corea.

  • La carditis presenta hallazgos característicos en la ecocardiografía Doppler. La válvula mitral es la más afectada, en un 65-70 % de los casos, seguida de la válvula aórtica, con un 25 %. A diferencia de la mayoría de las otras manifestaciones de esta enfermedad, la valvulopatía aórtica es más frecuente en los hombres. La válvula tricúspide se ve afectada en apenas un 10 % de los casos, y la afectación de la válvula pulmonar es muy poco frecuente.

  • Casi todas las enfermedades adquiridas de la válvula mitral son de origen reumático. Algunos soplos característicos han recibido nombres epónimos:

    • El soplo de Carey Coombs es un soplo de llenado diastólico suave y breve causado por vegetaciones en la válvula mitral.

    • El soplo de Austin Flint se debe a la insuficiencia aórtica, ya que la vibración de la valva anterior de la válvula mitral es golpeada simultáneamente por los chorros de sangre procedentes de la aurícula izquierda y de la aorta.

• Corea (también conocida como corea de Sydenham y «baile de San Vito»):

  • Se presenta en el 10-30 % de los pacientes.

  • Suele presentarse en niños de entre 7 y 12 años, con mayor prevalencia en niñas.

  • Presenta características tanto psicológicas como físicas. Provoca movimientos rápidos y sin propósito, especialmente en la cara y las extremidades superiores.

  • El trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado a una infección estreptocócica (PANDAS) y el síndrome de Tourette son otras variedades de trastornos del movimiento y neurológicos descritas.

  • Puede detenerse cuando el paciente duerme.

• Nódulos subcutáneos:

  • Se presentan en el 10 % de los pacientes.

  • Son poco frecuentes y aparecen sobre las superficies extensoras de los codos, las rodillas, los tobillos, los nudillos, el cuero cabelludo y las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y torácicas.

  • Son bultos firmes e indoloros, de unos pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño.

  • Normalmente aparecen en grupos de tres o cuatro, entre 2 y 3 semanas después del inicio de la fiebre.

  • La histología se asemeja a los cuerpos de Aschoff que se encuentran en el corazón y es indicativa de una carditis grave.

• Eritema marginado (también conocido como eritema anular):

  • Se presenta en aproximadamente el 5-15 % de los pacientes.

  • La erupción consiste en máculas o pápulas de color rojo pálido, de entre 1 cm y 3 cm de diámetro, en el tronco y las extremidades proximales, pero nunca en la cara.

  • La erupción aparece al principio de la enfermedad y persiste mucho después de que desaparezcan los demás síntomas.

  • Empeora con el calor y desaparece cuando el paciente está fresco.

Erupción (sin picor) de eritema marginado

© Adsie, CC BY-SA 4.0, vía Wikimedia Commons

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Criterios menores

• Fiebre:

  • Está presente en el 90 % de los casos. Suele superar los 39 °C, se mantiene alta durante una semana y es más baja durante las dos semanas siguientes.

  • En la corea pura, el paciente puede no presentar fiebre.

• La VSG o la PCR sérica están elevadas (más de 60 mm/h o 3,0 mg/dl, respectivamente).

• Artralgia (pero no si la artritis es uno de los criterios principales).

• Intervalo PR prolongado (pero no si la carditis es el criterio principal).

Quienes trabajen en países donde existe un mayor riesgo de fiebre reumática deben tener en cuenta que los criterios de Jones son ligeramente diferentes para los pacientes con riesgo moderado o alto de fiebre reumática. Consulte nuestra referencia sobre los criterios de Jones, que incluye la Tabla II: Criterios diagnósticos de la fiebre reumática, modificados en 2015.¹¹

Otros escenarios clínicos

Hay otros tres escenarios clínicos que no forman parte de los criterios de Jones, pero que merecen atención:

• La corea puede aparecer en una fase tardía y ser la única manifestación de la enfermedad.

• La carditis leve puede manifestarse demasiado tarde para diagnosticar la fiebre reumática.

• Pacientes que enferman por primera vez y tienen antecedentes de fiebre reumática, especialmente si padecen una cardiopatía, con pruebas que respaldan una infección estreptocócica reciente y que presentan un criterio mayor o varios criterios menores.

El artículo que analiza la revisión de los criterios de Jones también aborda la cuestión del sobrediagnóstico.¹²

Diagnóstico diferencial¹³

• Arthritis - consider:
  

  • Artritis reumatoide (incluyendo enfermedad de Still in children).

  • Púrpura de Henoch-Schönlein.

  • Artritis reactiva.

  • Eritema nodoso.

• Heart disease - consider:
  

  • Miocardiopatía.

  • Enfermedad de Kawasaki.

  • Endocarditis infecciosa.

• Rash (erythema marginatum) - consider:
  

  • Reacciones a medicamentos.

  • enfermedad de Lyme.

• Chorea - consider:
  

  • Reacciones a medicamentos (especialmente en personas jóvenes) a: metoclopramida, anticonceptivos orales, fenitoína, haloperidol o amitriptilina.

  • Enfermedad de Huntington. Esto no suele manifestarse antes de los 30 años (la edad de mayor incidencia es de 35 a 45 años).

  • La corea gravídica puede presentarse durante el embarazo.

  • enfermedad de Wilson.

Investigaciones^{5 13}

• Por lo general, se realizan cultivos de exudado faríngeo, pero es posible que no se detecten estreptococos cuando aparecen los síntomas de la fiebre reumática.

• Clinical features begin when antibodies are at a peak. Antistreptococcal antibodies are especially useful in patients with only chorea. Sensitivity can be improved by testing for several antibodies:
  

  • Compruebe los títulos de anticuerpos con dos semanas de diferencia para detectar un aumento.¹⁴

  • Los anticuerpos que se analizan con mayor frecuencia incluyen ASO y anti-DNasa B, antihialuronidasa, antistreptocinasa, esterasa antiestreptocócica y anti-nicotinamida adenina dinucleótido (anti-NAD).

  • Por lo general, los anticuerpos aumentan durante el primer mes después de la infección y luego se mantienen estables durante 3-6 meses antes de volver a los niveles normales a los 6-12 meses. El ASOT alcanza su punto máximo 2-3 semanas después del inicio de la enfermedad clínica y tiene una sensibilidad del 80-85 %. La anti-DNasa B tiene una sensibilidad ligeramente mayor, del 90 %.

• El ECG puede mostrar un intervalo PR prolongado y posiblemente otras alteraciones. La taquicardia es habitual, aunque algunos niños desarrollan bradicardia. La elevación del segmento ST sugiere pericarditis.

• La radiografía de tórax puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca.

• La ecocardiografía Doppler es más sensible que la evaluación clínica para detectar carditis en la fiebre reumática aguda y puede contribuir a un diagnóstico más temprano. Se está explorando el uso de la ecocardiografía portátil en entornos con recursos limitados.¹⁵

La fiebre reumática (FR) debe seguir considerándose un diagnóstico probable, aunque no se cumplan plenamente los criterios, cuando haya corea o carditis sin causa aparente y una infección estreptocócica reciente, o cuando el paciente haya tenido FR anteriormente y presente síntomas de una recurrencia.

Tratamiento y manejo de la fiebre reumática^{5 13}

Los principales objetivos de la gestión son:

• Erradique la infección estreptocócica si aún está presente (generalmente, una faringitis).

• Suprima la inflamación derivada de la respuesta autoinmunitaria.

• Proporcione tratamiento de apoyo, especialmente para las complicaciones cardíacas, como la insuficiencia cardíaca congestiva.

General

Esta es una de las pocas afecciones en las que se prescribe reposo en cama, aunque el paciente se sienta lo bastante bien como para levantarse y moverse. No se deben reanudar las actividades habituales hasta que los marcadores de inflamación e infección (reactantes de fase aguda) hayan vuelto a la normalidad.

Medicamentos

• La infección inicial debe tratarse con los antibióticos adecuados; normalmente se recomienda penicilina benzatínica por vía intramuscular. En caso de alergia verdadera a la penicilina, se recomienda azitromicina. También puede ser conveniente consultarlo con el equipo de microbiología de su zona.¹⁶

• La penicilina intramuscular es una inyección dolorosa; se recomienda reconstituirla con lidocaína al 1 % para reducir el dolor.¹⁷

• La aspirina suele aliviar la artritis en unos pocos días. Se requieren dosis altas, y otros AINE como el naproxeno pueden ser más seguros.¹⁸

• La insuficiencia cardíaca requerirá el tratamiento habitual. Si este no da resultado, considere la cirugía cardíaca, incluso en caso de insuficiencia aguda. La reparación o sustitución de la válvula mitral puede salvar vidas.¹⁷

• La corea suele remitir por sí sola, pero probablemente será necesario controlarla con diazepam. Puede tratarse con haloperidol, aunque este medicamento puede causar efectos extrapiramidales. Otros tratamientos posibles incluyen corticoides, inmunoglobulina intravenosa e intercambio plasmático.¹⁹

Complicaciones

Las complicaciones y secuelas más importantes se derivan de:

• Carditis.

• Estenosis mitral.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

Pronóstico

Es difícil determinar con exactitud la probabilidad de que la fiebre reumática aguda (FRA) evolucione a fiebre reumática crónica (FRC), ya que en muchos casos de FRC no se registra ningún antecedente de FRA, lo que sugiere que la infección aguda no se diagnosticó ni se trató. En un estudio de niños con FRA, se observó que el 72 % de los 258 niños desarrolló una valvulopatía crónica, grave en el 16 % de los casos. La progresión es mayor durante el primer año después de la FRA. Los pacientes necesitan un seguimiento cardíaco a largo plazo, y la miocarditis deja el miocardio debilitado de por vida. La mayoría de las recurrencias se producen en los cinco años posteriores al episodio inicial.¹⁷

Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática desaparecen en un plazo de 12 semanas en el 80 % de los casos.¹³

La corea puede persistir ocasionalmente durante años, con períodos de remisión. La mortalidad es poco frecuente en los países industrializados, pero a nivel mundial es de aproximadamente un 1,5 % anual.⁵ Penicillin is said to have significantly reduced the rate of valvular heart disease.²⁰

Prevención de la fiebre reumática

La profilaxis secundaria requiere que todos los pacientes inicien un tratamiento prolongado con antibióticos regulares para prevenir nuevas infecciones por estreptococos betahemolíticos del grupo A.² The duration of prophylaxis is the subject of some controversy; a recent American Heart Association summary gives a list of the different recommendations made by different groups, which include for 10 years after the last episode of acute RF, until the age of 40, and for life if there has been valve surgery or severe valve damage.¹⁷

En teoría, es posible desarrollar una vacuna contra la fiebre reumática, pero aún no se ha desarrollado.²¹ Prophylactic antibiotics before dental or surgical treatment (to prevent infective endocarditis) are no longer recommended routinely for patients with acquired valve disease.

Perspectiva histórica²²

Esta enfermedad, a menudo dramática, se conoce desde hace siglos. Baillou (1538-1616) se dio cuenta de que la artritis era distinta de la gota. Sydenham (1624-1668) describió célebremente la corea. La asociación entre la fiebre reumática y el dolor de garganta se estableció en 1880, y la asociación con la escarlatina, a principios del siglo XX. La llegada de los antibióticos en la década de 1940 marcó el inicio del tratamiento y de las estrategias de prevención. Desde entonces, la incidencia ha disminuido en los países desarrollados. Lamentablemente, los países en desarrollo no se han beneficiado mucho de los avances logrados.