Artritis reactiva

¿Qué es la artritis reactiva?

La artritis reactiva es una forma de espondiloartritis seronegativa asociada clínicamente a dolor lumbar inflamatorio, oligoartritis aditiva o migratoria y síntomas extraarticulares que suelen seguir a una infección gastrointestinal o urogenital entre un mínimo de 1 y un máximo de 3-6 semanas.¹

La presencia de oligoartritis de grandes articulaciones, infección del tracto urogenital y uveítis caracteriza un síndrome (antiguamente denominado así por Reiter, el médico que lo describió por primera vez como un subtipo clínico de artritis reactiva).¹ La artritis reactiva que acompaña a una infección de transmisión sexual (que incluye el síndrome de Reiter) se engloba actualmente en el término "artritis reactiva adquirida por vía sexual" (SARA).

Parece existir una fuerte asociación con el HLA B27 (~75%) y las artropatías seronegativas. El síndrome se subdivide a veces en dos subgrupos:

• Postentéricos: los tres patógenos entéricos más comúnmente asociados son las especies Campylobacter, Salmonella y Shigella.²

• Postvenérea: tras una infección por Chlamydia trachomatis o por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

¿Es frecuente la artritis reactiva? (Epidemiología)

• Por lo general, la artritis reactiva afecta a la población joven, sobre todo entre los 18 y los 40 años, con un pico máximo entre los 20 y los 29 años. La artritis reactiva puede aparecer en niños, pero la prevalencia de la artritis reactiva juvenil es muy baja. La artritis reactiva es más frecuente en pacientes de raza blanca, ya que la presencia del gen HLA-B27 es mayor en ellos que en pacientes de otras etnias.³

• C. trachomatis y Chlamydia pneumoniae son los patógenos causantes más frecuentes.⁴ Se ha documentado una disminución reciente de la incidencia de SARA relacionada con la clamidia, lo que puede reflejar una respuesta a las estrategias de reconocimiento y tratamiento precoces.

• Hasta el 16% de los casos están asociados a Neisseria gonorrhoeae.

• Los brotes de artritis reactiva asociada a Shigella no relacionados con viajes sugieren una posible vía de transmisión sexual.

• La artritis reactiva puede estar asociada a la tuberculosis (enfermedad de Poncet).⁵

• La artritis también puede aparecer tras una infección por organismos atípicos como Clostridium difficile y Giardia lamblia.⁶

• Se han notificado casos de sacroileítis postCOVID.⁷

Síntomas de la artritis reactiva (presentación)⁸

• La artritis reactiva suele aparecer entre 2 y 4 semanas después de una infección genitourinaria o gastrointestinal. Alrededor del 10% de los pacientes no presentan una infección sintomática previa.

• El inicio suele ser agudo, con malestar, fatiga y fiebre.

• El principal síntoma de presentación es una oligoartritis asimétrica, predominante en las extremidades inferiores (normalmente no más de seis articulaciones).

• A menudo se producen dolores lumbares.

• El dolor de talón es frecuente debido a la inflamación de las inserciones del tendón de Aquiles o de la aponeurosis plantar en el calcáneo.

• Puede darse la tríada completa de uretritis, conjuntivitis y artritis.

• Pueden verse afectadas la piel (por ejemplo, eritema nodoso, balanitis circinada), las uñas (cambios distróficos) y las mucosas (úlceras bucales).

• Otras características son:

  • Ojos: uveítis, epiescleritis, queratitis y ulceraciones corneales.

  • Gastrointestinal: algunos pacientes presentan episodios intermitentes de dolor abdominal y diarrea, y muestran lesiones en la colonoscopia, de aspecto similar a la enfermedad inflamatoria intestinal.

  • Cardiovasculares: aortitis con o sin regurgitación aórtica (2%), defectos de conducción.

Diagnóstico diferencial

• Espondilitis anquilosante y espondiloartropatía indiferenciada.

• Artritis gonocócica.

• Gota.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Artritis psoriásica.

• Fiebre reumática.

• Artritis reumatoide.

• Artritis séptica.

Diagnóstico de la artritis reactiva (investigaciones)⁹

Una vez observada la artritis, las pruebas microbianas y los cultivos de sangre o líquido sinovial son negativos, y sólo se detectan anticuerpos séricos.¹

• La VSG y la PCR suelen ser muy elevadas.

• Hemograma: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis leve y trombocitosis durante la fase aguda.

• En hombres:

  • Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en orina para C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

  • Frotis uretral con tinción de Gram (si hay síntomas uretrales).

  • Cultivo uretral y pruebas de sensibilidad para N. gonorrhoeae.

• En mujeres:

  • NAAT vulvovaginal para C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

  • Cultivo endocervical y prueba de sensibilidad para N. gonorrhoeae (si la microscopía o la NAAT son positivas).

• En ambos sexos:

  • Muestras faríngeas y rectales de NAAT para C. trachomatis y N. gonorrhoeae cuando lo indique la historia sexual.

  • Detección del VIH y la sífilis.

  • Cribado de hepatitis B y C basado en factores de riesgo en la historia sexual.

  • M. genitalium es una causa infrecuente de SARA, pero debe considerarse la posibilidad de realizar una prueba NAAT (orina en los hombres/muestra vulvovaginal en las mujeres) para completarla.

• La Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) ha elaborado normas para personas trans y no binarias.¹⁰

• El HLA-B27 es positivo en la mayoría de los afectados. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares están ausentes.

• Puede ser necesaria una aspiración articular para descartar una artritis séptica o cristalina. El análisis del líquido sinovial en pacientes con artritis reactiva muestra un recuento elevado de leucocitos (principalmente leucocitos polimorfonucleares en la fase aguda).

• Remitir a una clínica de salud sexual para una investigación genitourinaria adicional en pacientes sexualmente activos.

• Serología para otros posibles desencadenantes infecciosos - por ejemplo, VIH, Yersinia, Campylobacter, Salmonella y especies de Shigella.¹¹

• Debe realizarse una prueba cutánea de la tuberculina en un paciente procedente de una población endémica.

• Radiografías: normales en las fases iniciales de la enfermedad. En la enfermedad avanzada o de larga duración, pueden mostrar reacción perióstica y proliferación en los lugares de inserción de los tendones, espolones plantares, erosiones marginales con proliferación ósea adyacente en manos y pies y, con menor frecuencia, características de sacroileítis y espondilitis anquilosante.

• La ecografía o la resonancia magnética pueden ser útiles para diagnosticar sinovitis periférica, entesitis o sacroileítis. La gammagrafía puede detectar las fases iniciales de la entesitis.

• ECG: en pacientes con enfermedad prolongada para evaluar alteraciones de la conducción.

Tratamiento de la artritis reactiva

• En la fase aguda, descansar las articulaciones afectadas, aspirar los derrames sinoviales.

• Fisioterapia.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Corticosteroides:

  • Pueden utilizarse como inyecciones intraarticulares o como terapia sistémica. Las inyecciones articulares pueden ayudar a evitar el uso de otra terapia sistémica. Las articulaciones sacroilíacas pueden inyectarse, normalmente bajo control fluoroscópico.

  • Los corticosteroides sistémicos suelen reservarse para los pacientes que no responden a los AINE, que presentan poliartritis grave o manifestaciones cardíacas u oculares.⁸

• Antibióticos para tratar un organismo causante identificado. La duración del tratamiento es controvertida. La BASHH recomienda tratar cualquier infección genital identificada, pero no recomienda ciclos prolongados de antibióticos. Otras autoridades recomiendan el tratamiento antibiótico de la infección demostrada durante 3-6 meses, basándose en la evidencia de que este enfoque está vinculado a un aumento de la duración de la remisión.⁸

• Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDS):

  • La experiencia clínica con DMARDs en artritis reactiva es limitada.

  • La sulfasalazina ha demostrado ser beneficiosa en algunos pacientes.

  • Se han comunicado experiencias anecdóticas con otros DMARD (p. ej., metotrexato), que pueden utilizarse en pacientes que no responden a los tratamientos estándar (AINE y fisioterapia).

  • No hay pruebas suficientes para el tratamiento de la artritis reactiva refractaria con agentes biológicos, aunque se han desarrollado agentes biológicos contra las citocinas.¹²

  • En los casos más agresivos, o cuando la artritis reactiva evoluciona hacia la espondilitis anquilosante, los alfabloqueantes del TNF pueden representar una opción eficaz.

Pronóstico⁸

• La artritis reactiva suele ser autolimitada y los síntomas desaparecen en 3-5 meses. Los síntomas que duran más de seis meses sugieren cronicidad.

• La presencia de afectación de la cadera, la falta de respuesta a los AINE y una VSG superior a 30 auguran un peor pronóstico.

• Existe una alta incidencia de recurrencia, especialmente en aquellos que son HLA-B27 positivos.

• La recurrencia de la enfermedad puede estar desencadenada por una nueva infección u otro factor de estrés.