Gota

¿Qué es la gota?¹

La gota se puede definir como una forma de artritis debido a la deposición de cristales de urato monosódico (MSU) en las articulaciones, lo que causa inflamación aguda y eventual daño tisular.²

La duración y magnitud de la hiperuricemia están directamente correlacionadas con la probabilidad de desarrollar artritis gotosa y cálculos renales de ácido úrico. Sin embargo, la gota puede ocurrir en personas con niveles normales de urato en plasma y muchas personas con hiperuricemia nunca desarrollan gota.

La hiperuricemia suele deberse a una excreción renal deficiente de urato. Aproximadamente el 90% de las personas con hiperuricemia son excretores deficientes de urato y alrededor del 10% son sobreproductores de urato. Algunas personas son tanto excretores deficientes como sobreproductores de urato. En muchas personas con hiperuricemia, la causa es multifactorial.

La clasificación de la gota fue actualizada en 2015 como resultado de una iniciativa colaborativa del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea Contra el Reumatismo:³

1. Patrón de afectación de articulaciones/bursas durante episodios sintomáticos (dolor y/o hinchazón) alguna vez:

• Articulación(es) o bursa(s) distintas del tobillo, mediopié o la primera articulación metatarsofalángica (MTP) (o su implicación solo como parte de una presentación poliarticular).

• Articulación(es) del tobillo o del mediopié como monoarticular o parte de una presentación oligoarticular sin afectación de la primera articulación MTP.

• Involucramiento de la articulación MTP como monoarticular o como parte de una presentación oligoarticular.

2. Características de los episodios sintomáticos alguna vez:

• Gran dificultad para caminar o incapacidad para usar la(s) articulación(es) afectada(s) durante un episodio sintomático (informado por el paciente).

• No puede soportar el contacto o la presión en la articulación afectada durante un episodio sintomático (informado por el paciente).

• Eritema sobre la articulación afectada durante un episodio sintomático (informado por el paciente o observado por el médico).

3. Curso temporal de episodio(s) sintomático(s) alguna vez. 'Episodio sintomático típico': presencia (alguna vez) de >2 de los siguientes, independientemente del tratamiento antiinflamatorio:

• Tiempo hasta el dolor máximo <24 horas.

• Resolución de síntomas en ≤14 días.

• Complete resolution (to baseline level) between symptomatic episodes.

4. Evidencia clínica de tofo:

• Apariencia: nódulo subcutáneo drenante o similar a la tiza bajo la piel transparente, a menudo con vascularidad superpuesta.

• Ubicaciones clásicas: articulaciones, orejas, bolsas olecranianas, almohadillas de los dedos, tendones (por ejemplo, el tendón de Aquiles).

5. Nivel de urato en suero, sin tratamiento:
Categories are defined as:

• <4 mg/dL (0.24 mmol/L).

• 4-5.9 mg/dL (0.24-0.36 mmol/L).

• 6-7.9 mg/dL (0.36-0.48 mmol/L).

• 8-9.9 mg/dL (0.48-0.60 mmol/L).

• ≥10 mg/dL (≥0.60 mmol/L)

• Idealmente, el nivel de urato en suero debe evaluarse si se prueba en un momento en que el paciente no estaba recibiendo terapia para reducir el urato y han pasado más de 4 semanas desde el inicio de un episodio; si es posible, vuelva a realizar la prueba bajo esas condiciones. Si el nivel de urato en suero es ≥10 mg/dl, no es necesario volver a realizar la prueba.

6. Synovial fluid analysis:

• Ubicación: articulación o bursa sintomática (alguna vez).

• La evaluación debe ser realizada por un observador capacitado.

7. Imaging evidence of urate deposition:

• Signo de doble contorno en ecografía, o depósito de urato en TC de doble energía.

• Ubicación: articulación o bursa sintomática (alguna vez).

8. Evidencia por imágenes de daño articular relacionado con la gota:

• Apariencia de erosión relacionada con la gota: ruptura cortical con margen esclerótico y borde sobresaliente; excluye la apariencia de ala de gaviota.

• Ubicación: radiografía de manos y/o pies; excluye las articulaciones interfalángicas distales.

• La gota es la artritis inflamatoria más común. Está aumentando en prevalencia en todo el mundo.

• La gota es más común en los hombres y su prevalencia aumenta con la edad, estabilizándose alrededor de los 80 años. La gota es rara en personas menores de 20 años.

• Un estudio de la práctica general en el Reino Unido en 2012 encontró que la prevalencia de la gota era del 2.49%, la incidencia era de 1.77 por cada 1,000 personas-año, y la proporción general de hombres a mujeres era de 4.3:1.

• Se informa que la prevalencia de la gota es más alta en Oceanía, en América del Norte y entre poblaciones indígenas como los maoríes, aborígenes e inuit. La mayor prevalencia reportada en América del Norte puede atribuirse a tasas más altas en grupos étnicos, como afroamericanos y filipinos, debido tanto al aumento de las tasas de hipertensión como a la adopción de la dieta occidental en estas poblaciones.

Factores de riesgo⁴

Los factores de riesgo incluyen:

• Género masculino.

• Carne.

• Mariscos.

• Alcohol (10 o más gramos por día).

• Diuréticos.

• Obesidad.

• Hipertensión.

• Enfermedad coronaria.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad renal crónica.

• Triglicéridos altos.

• Insuficiencia cardíaca.

• Psoriasis.

• Quimioterapia.

Un gran estudio encontró que el consumo excesivo de alimentos ricos en purinas y bebidas alcohólicas son factores de riesgo independientes para la gota. El estudio también encontró que la fructosa y los refrescos azucarados aumentan el riesgo de desarrollar gota, mientras que los productos lácteos, el café y la vitamina C parecen ser protectores contra el desarrollo de la gota.⁵

• Las directrices de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) para el diagnóstico sugieren que el desarrollo de dolor agudo en una articulación que se vuelve hinchada, sensible y eritematosa, y que alcanza su punto máximo en un período de 6 a 12 horas, es altamente indicativo de artropatía por cristales, aunque no específicamente de gota.⁴

• El 50% de todos los ataques y el 70% de los primeros ataques afectan al primer MTP. Otros lugares que a menudo se ven afectados con dolor e hinchazón son:
  

  • Rodilla

  • Articulaciones mediotarsianas

  • Muñecas

  • Tobillos

  • Pequeñas articulaciones de la mano

  • Codos

• La inflamación alcanza su punto máximo dentro de las 24 horas, a menudo con fiebre y malestar.

Gota - podagra

© Gonzosft, CC BY 3.0 DE, vía Wikimedia Commons

Algunos pacientes pueden presentar únicamente tofos en el tejido conectivo.⁶

Signos

• Hay sinovitis florida e hinchazón y sensibilidad extrema con eritema superpuesto. Sin tratamiento, el ataque se resuelve espontáneamente en 5-15 días, generalmente con picazón y descamación de la piel superpuesta.

• Los ataques atípicos pueden ocurrir con tenosinovitis, bursitis y celulitis, con molestias leves sin hinchazón que duran uno o dos días.

• Gota tofácea crónica: en esta condición, los grandes depósitos de cristales producen nódulos firmes e irregulares principalmente alrededor de las superficies extensoras de los dedos, manos, antebrazos, codos, tendones de Aquiles y orejas.

• Típicamente, los tofos son asimétricos con una apariencia calcárea debajo de la piel. El daño se encuentra generalmente en las primeras articulaciones MTP, el mediopié, la pequeña articulación del dedo y la muñeca, con movimiento restringido, crepitación y deformidad.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda sospechar de gota en personas que presenten cualquiera de los siguientes:⁷

• Inicio rápido (a menudo durante la noche) de dolor intenso junto con enrojecimiento e hinchazón, en una o ambas articulaciones metatarsofalángicas (MTP) del primer dedo.

• Tofos:⁸

  • Los tofos son acumulaciones de cristales de urato monosódico, que se desarrollan en los tejidos blandos y aparecen como bultos firmes bajo la piel.

  • Los tofos generalmente se desarrollan alrededor de 10 años después del primer ataque de gota en pacientes no tratados y se encuentran comúnmente alrededor de los codos, manos y pies.

  • Los tofos se desarrollan en y alrededor de las articulaciones, lo que lleva a la destrucción articular y al dolor y rigidez crónicos (a largo plazo, continuos) en las articulaciones.

  • Los tofos contienen un material pastoso blanco y a medida que crecen se abren camino hacia la superficie de la piel para drenar. Pueden desarrollarse pequeños tractos sinusales (túneles) que secretan material pastoso blanco. Alternativamente, puede formarse una ampolla grande, que se rompe dejando una úlcera que drena continuamente.⁸

• Considere la gota en personas que presentan un inicio rápido (a menudo durante la noche) de dolor severo, enrojecimiento o hinchazón en articulaciones distintas a las primeras articulaciones MTP (por ejemplo, mediopié, tobillo, rodilla, mano, muñeca, codo).

• Considere la artritis gotosa crónica en personas que presentan dolor articular inflamatorio crónico.

• Acute attacks - artritis séptica and other forms of crystal-related synovitis.

• Chronic tophaceous - artritis reumatoide, generalised nodal artrosis, xantomatosis con artropatía, reticulohistiocitosis multicéntrica.

Evalúe la posibilidad de artritis séptica, depósito de cristales de pirofosfato de calcio y artritis inflamatoria en personas que presentan una articulación dolorosa, roja e hinchada. Si se sospecha de artritis séptica, remita inmediatamente según el protocolo de atención local.⁷

Las directrices de EULAR recomiendan el siguiente enfoque basado en evidencia:

• Para presentaciones típicas como la inflamación de la primera articulación MTP (también conocida como podagra) con hiperuricemia, se puede hacer un diagnóstico clínico con una precisión razonable, pero no es definitivo a menos que se pueda demostrar la presencia de cristales de ácido úrico.

• La demostración de cristales de MSU en el líquido sinovial o tofos confirma el diagnóstico de gota.

• Dado que la gota puede presentarse de manera atípica, se debe aprovechar la oportunidad para examinar todas las muestras de líquido sinovial aspirado de las articulaciones en busca de cristales de MSU, incluso si no están inflamadas en ese momento.

• Se debe organizar la tinción de Gram y el cultivo del líquido sinovial, incluso si se encuentran cristales de MSU, ya que la gota y la sepsis pueden coexistir.

• Aunque un nivel elevado de ácido úrico en suero (AUS) es un factor de riesgo importante para la gota, el uso del AUS como prueba diagnóstica es limitado. Puede ser normal durante un ataque agudo de gota, mientras que los pacientes con hiperuricemia pueden nunca desarrollar un ataque. Los estudios sugieren que el punto de corte por encima del cual un nivel puede considerarse elevado es 360 μmol/L.

• La secreción renal de ácido úrico (como se detecta mediante una muestra de orina de 24 horas) puede ser útil en el diagnóstico, particularmente en pacientes con antecedentes familiares de gota de inicio temprano, pacientes cuyo primer ataque de gota fue antes de los 25 años y pacientes con cálculos renales. Es probable que dichos pacientes sean productores excesivos de ácido úrico.

• Radiología:

  • Las radiografías pueden ser útiles en la gota crónica, cuando se pueden observar lesiones perforadas, áreas de esclerosis y, en las etapas posteriores, tofos. Las primeras lesiones suelen ocurrir en y alrededor de la primera articulación MTP.

  • La ecografía, la TC de doble energía y la RMN se encuentran entre las modalidades de imagen actuales que pueden identificar la deposición de urato, el daño estructural de las articulaciones y la inflamación articular en la gota.⁹

• Fasting glucose and lipids should be performed to rule out hyperglycaemia and hiperlipidemia, as gout is commonly associated with síndrome metabólico.

NICE recomienda:⁷

• Mida el nivel de urato en suero en personas con síntomas y signos de gota para confirmar el diagnóstico clínico (nivel de urato en suero de 360 micromol/litro [6 mg/dL] o más). Si el nivel de urato en suero está por debajo de 360 micromol/L (6 mg/dl) durante un brote y se sospecha fuertemente de gota, repita la medición del nivel de urato en suero al menos dos semanas después de que el brote haya disminuido.

• Considere la aspiración articular y la microscopía del líquido sinovial si el diagnóstico de gota sigue siendo incierto o no confirmado.

• Si no se puede realizar la aspiración articular o el diagnóstico de gota sigue siendo incierto, considere realizar imágenes de las articulaciones afectadas con rayos X, ultrasonido o tomografía computarizada de doble energía.

Puntos generales

Una bolsa de hielo puede ser útil, al igual que el descanso. La articulación debe elevarse y evitarse el trauma.

Las opciones terapéuticas farmacológicas incluyen:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

• Colchicina.

• Corticosteroides.

• Otros compuestos principalmente analgésicos.

La elección para un paciente en particular dependerá de:

• Contraindicaciones.

• La brecha entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento.

• Riesgos versus beneficios.

Las guías de EULAR recomiendan colchicina y/o AINEs como la opción de primera línea para la gota aguda.⁴

Se debe aprovechar la oportunidad para discutir temas de estilo de vida como el ejercicio, la dieta (como el consumo de carne roja), el consumo de alcohol y la ingesta de líquidos.

Canakinumab

Canakinumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que actúa como inhibidor de la citocina proinflamatoria IL-1. Está autorizado para su uso en personas con artritis gotosa cuya condición no ha respondido adecuadamente al tratamiento con AINEs o colchicina, o en aquellos con contraindicaciones o intolerancias a estos, y en quienes los cursos repetidos de corticosteroides son inapropiados.¹⁰

AINEs

Los AINE son el tratamiento de primera línea. Cuanto antes se inicie la medicación, más rápida será la respuesta.¹¹ Consider giving the patient a stock to keep at home.

La indometacina se ha utilizado tradicionalmente como primera línea en el pasado, pero no hay evidencia convincente que respalde el uso de ningún AINE en particular.¹² Eight drugs are licensed for use in gout. Diclofenac, naproxen and indometacin are generally preferred.

Para pacientes con alto riesgo de eventos adversos gastrointestinales, use un agente gastroprotector, analgesia simple o colchicina. Ajuste la dosis a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta la edad, comorbilidad e interacciones con otros medicamentos. Apunte a la dosis licenciada más alta tolerable, pero tenga en cuenta la guía de la Comisión de Medicina Humana para usar AINEs por el menor tiempo posible debido al riesgo cardiovascular.

Colchicina

La colchicina es un tratamiento eficaz para la gota. El Formulario Nacional Británico (BNF) recomienda 500 microgramos de 2 a 4 veces al día hasta que los síntomas se alivien - máximo 6 mg por curso; el curso no debe repetirse dentro de los tres días. En la práctica, la dosis máxima a menudo se limita por el desarrollo de síntomas de toxicidad (náuseas, vómitos, diarrea).¹⁰

La colchicina es particularmente apropiada cuando los AINEs son mal tolerados, en pacientes con insuficiencia cardíaca y en aquellos que están en tratamiento con anticoagulantes.^{13 14}
El medicamento puede ser efectivo a dosis más bajas.¹⁵ Titrate up to the maximum licensed dose, according to response.

Corticosteroides

Estos pueden administrarse por vía oral, intramuscular, intravenosa o intraarticular.¹² However a Cochrane review found inconclusive evidence for the efficacy and effectiveness of systemic corticosteroids in the treatment of acute gout.¹⁶

Se ha demostrado, en pequeños ensayos, que la administración intraarticular de esteroides de acción prolongada es segura y efectiva.⁴ However, further work is needed to clarify effectiveness. It can be paired with aspiration of the joint, making it convenient to both aid diagnosis and to manage the condition. It is particularly useful for those patients with a severe monoarthritis and contra-indications to NSAIDs and colchicine. It is also useful as it is associated with minimal adverse effects and a lower risk of drug interactions. It should not be undertaken if septic arthritis is suspected.

Analgésicos

Estos son útiles cuando todos los demás grupos de medicamentos están contraindicados o como complemento para el alivio del dolor. Comience con paracetamol, con o sin codeína, tomándolo regularmente en lugar de solo cuando sea necesario.

Medicamentos profilácticos

Alopurinol
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, se considera uno de los medicamentos más efectivos para reducir el urato y se utiliza frecuentemente en el tratamiento de la gota crónica. Sin embargo, una revisión Cochrane encontró evidencia de calidad moderada de poca o ninguna diferencia en lograr el objetivo de urato sérico cuando se comparó alopurinol con benzbromarona. El alopurinol parecía más exitoso que el placebo y podría ser menos exitoso que el febuxostat para lograr un nivel objetivo de urato sérico basado en evidencia de calidad baja a moderada.¹⁷

Febuxostat¹⁰
Esto es recomendado por NICE como una opción para el manejo de la hiperuricemia crónica en la gota. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) emitió un aviso en 2012 de que el febuxostat puede causar reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y el shock anafiláctico agudo. La MHRA proporcionó más consejos para la prescripción de febuxostat en 2019 debido a un mayor riesgo de muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas en un ensayo clínico en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular mayor. Por lo tanto, se ha aconsejado evitar el tratamiento con febuxostat en pacientes con enfermedad cardiovascular mayor preexistente, a menos que no haya otras opciones de terapia apropiadas.

Uricosúricos¹⁸
Los uricosúricos actúan aumentando la excreción renal de urato, mediada por la inhibición selectiva de los transportadores de aniones orgánicos presentes en las células tubulares renales proximales. Todos los uricosúricos tienen un mayor riesgo de precipitación de cálculos de urato.

El siguiente manejo de la gota es recomendado por NICE:⁷

Manejo de los brotes de gota

• Ofrezca un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE), colchicina o un curso corto de un corticosteroide oral como tratamiento de primera línea para un ataque de gota, teniendo en cuenta las comorbilidades, co-prescripciones y preferencias de la persona. Considere agregar un inhibidor de la bomba de protones para las personas con gota que están tomando un AINE para tratar un ataque de gota.

• Considere una inyección de corticosteroides intraarticular o intramuscular para tratar un brote de gota si los AINE y la colchicina están contraindicados, no son tolerados o son ineficaces.

• No ofrezca un inhibidor de interleucina-1 (IL-1) para tratar un brote de gota a menos que los AINE, la colchicina y los corticosteroides estén contraindicados, no sean tolerados o sean ineficaces. Derive a la persona a un servicio de reumatología antes de prescribir un inhibidor de IL-1.

• Aconseje a las personas con gota que aplicar compresas de hielo en la articulación afectada (terapia de frío), además de tomar la medicina prescrita, puede ayudar a aliviar el dolor.

Seguimiento después de un ataque de gota

• Considere una cita de seguimiento después de que un ataque de gota se haya estabilizado para:

  • Mide el nivel de urato en suero.

  • Proporcione información sobre la gota y cómo autogestionarla y reducir el riesgo de futuros brotes.

  • Evaluar el estilo de vida y las comorbilidades (incluyendo factores de riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica).

  • Revisar los medicamentos y discutir los riesgos y beneficios de la terapia a largo plazo para reducir el urato (ULT).

Dieta y estilo de vida

• No hay suficiente evidencia para demostrar que alguna dieta específica prevenga los brotes o reduzca los niveles de urato en suero. Se recomienda seguir una dieta saludable y equilibrada.

• El exceso de peso corporal o la obesidad, o el consumo excesivo de alcohol, pueden exacerbar los brotes y síntomas de la gota.

Manejo a largo plazo de la gota

Manejo de la gota con terapias para reducir el urato:

• Ofrecer ULT, utilizando una estrategia de tratamiento para alcanzar objetivos (ver abajo), a personas con gota que tienen:

  • Múltiples o problemáticos brotes.

  • Etapas 3 a 5 de la ERC (categorías de tasa de filtración glomerular [TFG] G3 a G5).

  • Terapia diurética.

  • Tofos.

  • Artritis gotosa crónica.

• Discuta la opción de ULT, utilizando una estrategia de tratar para alcanzar el objetivo, con personas que han tenido un primer episodio o subsecuente de gota y que no están dentro de estos grupos.

• Asegúrese de que las personas comprendan que el tratamiento con ULT generalmente se continúa después de alcanzar el nivel objetivo de urato en suero, y suele ser un tratamiento de por vida.

• Comience el ULT al menos 2-4 semanas después de que un ataque de gota se haya estabilizado. Si los ataques son más frecuentes, el ULT puede iniciarse durante un ataque.

• Estrategia de tratamiento hacia el objetivo: comience con una dosis baja de ULT y utilice los niveles mensuales de urato en suero para guiar los aumentos de dosis, según se tolere, hasta alcanzar el nivel objetivo de urato en suero.

Nivel objetivo de urato en suero:

• Apunta a un nivel objetivo de urato sérico por debajo de 360 micromol/L (6 mg/dL).

• Considere un nivel objetivo de urato sérico más bajo, por debajo de 300 micromol/L (5 mg/dL), para personas con gota que:

  • Tener tofos o artritis gotosa crónica

  • Continúa teniendo brotes frecuentes a pesar de tener un nivel de urato en suero por debajo de 360 micromol/L (6 mg/dL).

Terapias para reducir el urato

• Ofrezca alopurinol o febuxostat como tratamiento de primera línea al iniciar el tratamiento ULT dirigido a objetivos.

• Ofrecer alopurinol como tratamiento de primera línea a personas con gota que tienen una enfermedad cardiovascular importante (por ejemplo, infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, o angina inestable).

• Considere cambiar a un tratamiento de segunda línea con alopurinol o febuxostat si no se alcanza el nivel objetivo de urato sérico o si no se tolera el tratamiento de primera línea.

Prevención de ataques de gota al iniciar o ajustar la terapia para reducir el ácido úrico

• Para las personas que eligen recibir tratamiento para prevenir los brotes de gota al iniciar o ajustar la ULT, ofrezca colchicina mientras se alcanza el nivel objetivo de urato en suero. Si la colchicina está contraindicada, no se tolera o es ineficaz, considere un AINE de baja dosis o un corticosteroide oral de baja dosis.

• Considere agregar un inhibidor de la bomba de protones para personas con gota que estén tomando un AINE o un corticosteroide para prevenir brotes de gota al iniciar o ajustar el tratamiento con ULT.

• No ofrezca un inhibidor de IL-1 al iniciar o ajustar ULT para prevenir brotes de gota a menos que la colchicina, los AINE y los corticosteroides estén contraindicados, no sean tolerados o sean ineficaces. Derive a la persona a un servicio de reumatología antes de prescribir un inhibidor de IL-1.

Monitoreo del nivel de urato en suero

Considere el monitoreo anual del nivel de urato en suero en personas con gota que continúan con el tratamiento de ULT después de alcanzar su nivel objetivo de urato en suero.

Derivación a servicios especializados

Considere remitir a una persona con gota a un servicio de reumatología si:

• El diagnóstico de gota es incierto.

• El tratamiento está contraindicado, no es tolerado o es ineficaz.

• Tienen enfermedad renal crónica en etapas 3b a 5 (categorías de TFG G3b a G5).

• Han tenido un trasplante de órgano.

• Enfermedad renal:
  

  • La nefropatía urática crónica resulta de la deposición generalizada de cristales de urato en el intersticio de la médula y las pirámides, causando inflamación y fibrosis.

  • Los pacientes con gota que tienen una excreción urinaria de ácido úrico de 24 horas superior a 780 mmol/L tienen un 50% de riesgo de desarrollar cálculos renales de urato y oxalato. Aquellos con una excreción de urato medida superior a 800 mg por 24 horas pueden beneficiarse de la profilaxis con alopurinol para prevenir la nefropatía por urato.

• Artritis degenerativa severa.

• Infecciones secundarias.

• Episodios dolorosos recurrentes.

• Síndrome del túnel carpiano (raro).

• Compresión del nervio o de la médula espinal.

Los primeros ataques agudos generalmente se resuelven completamente dentro de 3-10 días. Se ha informado que los ataques recurren en el 62% de las personas dentro de un año. Los episodios agudos recurrentes y el desarrollo de gota crónica conducen a un daño articular progresivo, dolor y discapacidad. Los niveles de ácido úrico en suero superiores a 360 µmol/L están asociados con un mayor riesgo de ataques de gota recurrentes.