Osteoartritis

¿Qué es la osteoartritis?

La osteoartritis (OA) es un síndrome clínico de dolor articular acompañado de diversos grados de limitación funcional y reducción de la calidad de vida. Es la forma más común de artritis y una de las principales causas de dolor y discapacidad en todo el mundo. Las articulaciones periféricas más comúnmente afectadas son las rodillas, las caderas y las pequeñas articulaciones de las manos.¹

La OA se caracteriza por la pérdida localizada de cartílago, remodelación del hueso adyacente e inflamación asociada. Una variedad de traumas puede desencadenar la necesidad de que una articulación se repare a sí misma. La OA incluye un proceso de reparación lento pero eficiente que a menudo compensa el trauma inicial, resultando en una articulación estructuralmente alterada pero sin síntomas. Sin embargo, en algunas personas, debido a un trauma abrumador o a una reparación comprometida, eventualmente se presenta OA sintomática. Hay una gran variación en la presentación clínica y el resultado observado entre diferentes personas, y también en diferentes articulaciones de la misma persona. Los síntomas de la OA a menudo fluctúan con el tiempo, y los brotes son comunes.¹

• La OA es una de las enfermedades crónicas más comunes, con una prevalencia general estimada en la población adulta de un 11% para la OA de cadera y un 24% para la OA de rodilla, respectivamente.

• La OA está relacionada con la edad, y sus manifestaciones a menudo no ocurren hasta la mediana edad.

Factores de riesgo³

• Genetic factors:
  

  • Las estimaciones de heredabilidad para la OA de mano, rodilla y cadera son de aproximadamente 40-60%.

  • Los genes responsables son en gran medida desconocidos.

• Constitutional factors:
  

  • Envejecimiento.

  • Sexo femenino.

  • Obesidad.

  • Alta densidad ósea - factor de riesgo para el desarrollo de la OA.

  • Baja densidad ósea - factor de riesgo para la progresión de la artrosis de rodilla y cadera.

• Local, largely biomechanical risk factors:
  

  • Lesión articular.

  • Estrés ocupacional y recreativo en las articulaciones.

  • Reducción de la fuerza muscular.

  • Laxitud articular.

  • Desalineación articular.

Un diagnóstico de OA se puede realizar clínicamente sin investigaciones si una persona:¹

• Is aged 45 years or over; y

• Has activity related joint pain; y

• No tiene rigidez articular matutina o la rigidez matutina dura no más de 30 minutos.

Los brotes agudos de síntomas son comunes, presentándose con aumentos en la severidad del dolor y, a veces, hinchazón de las articulaciones, inflamación y rigidez,⁴ lasting from days to weeks.

Síntomas

• Dolor articular que se agrava con el ejercicio y se alivia con el descanso. El dolor en reposo y nocturno puede ocurrir en enfermedades avanzadas. El dolor de rodilla debido a la artrosis (OA) suele ser bilateral y se siente en y alrededor de la rodilla. El dolor de cadera debido a la OA se siente en la ingle y en el muslo anterior o lateral. El dolor de OA de cadera también puede referirse a la rodilla y, en los hombres, al testículo del lado afectado.

• Función reducida y restricción de participación.

Signos

• Rango reducido de movimiento articular.

• Dolor al mover la articulación o en los extremos del movimiento articular.

• Hinchazón articular/sinovitis (calor, derrame, engrosamiento sinovial).

• Sensibilidad periarticular.

• Crepitación.

• Ausencia de características sistémicas como fiebre o erupción.

• Hinchazón ósea y deformidad debido a osteofitos - en los dedos, esto se presenta como hinchazón en las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden - ver imagen abajo) o hinchazón en las articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).
  

  Nódulos de Heberden y Bouchard

  

  © Drahreg01, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

• Inestabilidad articular.

• Debilidad/atrofia muscular alrededor de la articulación afectada.

• Examen clínico: el diagnóstico generalmente se basa en el examen clínico; las radiografías no se recomiendan para uso rutinario a menos que haya dudas sobre el diagnóstico.¹

• Radiografías simples: cuando la enfermedad está avanzada, se puede ver en radiografías simples. Las características diagnósticas que se pueden observar en la radiografía se muestran a continuación:
  

  Diagrama de radiografía de osteoartritis

  

  
  

• Peso corporal e índice de masa corporal: debe ser registrado.

• resonancia magnética (RM): puede ser útil para distinguir otras causas de dolor articular, como cuando se sospechan patologías ligamentarias o cartilaginosas.

• Análisis de sangre: son normales en la OA. Considere verificar la línea base de FBC, creatinina y LFTs antes de comenzar a un paciente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

• Aspiración articular: may be considered for swollen joints to exclude other causes such as septic arthritis and gout. See the separate Inyección y Aspiración Articular article.

• Artrosis de rodilla: bursitis prepatelar, desgarros meniscales, desgarros del ligamento cruzado, dolor referido desde la cadera o la columna.

• Artrosis de cadera: síndrome de dolor trocantérico mayor, síndrome de la banda iliotibial, osteonecrosis de la cadera, dolor referido desde la rodilla o la columna vertebral.

• OA de cualquier articulación: fracture of the bone adjacent to the joint (with history of trauma), pseudogota, artritis psoriásica, artritis séptica, viral arthritis, artritis reactiva, artritis reumatoide, gota, malignancy (including bony metastases), enfermedad del tejido conectivo, seronegative arthritis such as espondilitis anquilosante, referred pain, and medical conditions presenting with arthropathy (such as sarcoidosis y endocarditis infecciosa).

Enfoque holístico para la evaluación y gestión

• The effect of OA on a person's function, quality of life, occupation, mood, relationships and leisure activities should be assessed. Consider:
  

  • Pensamientos y creencias actuales - sus preocupaciones, expectativas, conocimiento sobre OA.

  • Su red de apoyo - determinar si hay un cuidador y, de ser así, cómo está afrontando la situación el principal apoyo (sus ideas, preocupaciones y expectativas).

  • Estado de ánimo actual (evaluar para depresión) - determinar si hay algún otro estrés.

  • Evaluación del dolor - pregunte qué ha intentado el paciente, incluidos los medicamentos utilizados (dosis, efectos secundarios, momento). Pregunte si hay otras fuentes de dolor tratables (por ejemplo, dolor periarticular, dedo en gatillo, ganglión o bursitis). Indague si se ha desarrollado un síndrome de dolor crónico.

  • Promover la función y reducir los efectos adversos en las actividades y el sueño; puede ser indicada la derivación a fisioterapia y/o terapia ocupacional.

  • Considere cualquier comorbilidad que pueda afectar la elección del tratamiento o la aptitud para la cirugía. Pregunte si el paciente es propenso a las caídas y si esto se puede minimizar.

  • Cualquier tratamiento o intervención que requiera monitoreo.

  • La capacidad de los pacientes para buscar ayuda por sí mismos.

  • Ocupación y actividades de los pacientes.

  • La gravedad de los síntomas y la limitación funcional.

Tratamientos principales

People with OA should be advised that therapeutic exercise y control de peso (if appropriate) are the core treatments for OA. Key treatments for OA include:¹

• Educación, asesoramiento y acceso a la información: se debe proporcionar información tanto oral como escrita.

• Ejercicio: debe fomentarse en todas las personas con OA, independientemente de su edad, comorbilidad, dolor o discapacidad. Esto debe incluir ejercicio para la condición física aeróbica general y el fortalecimiento muscular local. Además de ayudar a la pérdida de peso, el ejercicio en sí ayudará a desarrollar la fuerza y resistencia muscular y puede llevar a una reducción del dolor y una mejora en la función articular.⁵ Physiotherapy and supervised therapeutic exercise may be useful.

• Consejos para perder peso: si el paciente tiene sobrepeso/obesidad. Esto reducirá la carga sobre sus articulaciones y ayudará a mejorar el dolor. Cualquier cantidad de pérdida de peso probablemente mejorará los síntomas.

• El uso de calor o frío local (termoterapia) puede considerarse como un complemento a los tratamientos principales y se utiliza con frecuencia, aunque falta evidencia de alta calidad que respalde su uso.⁶

• Aids and devices:
  

  • Consejos sobre el calzado adecuado (incluyendo propiedades de absorción de impactos) como parte de los tratamientos básicos para personas con artrosis en las extremidades inferiores.

  • Para los pacientes con dolor articular biomecánico o inestabilidad articular, las plantillas/órtesis/soportes articulares/cinta férulas pueden considerarse como un complemento a sus tratamientos principales, si tales dispositivos son necesarios para permitirles realizar ejercicios terapéuticos, y la adición de estos probablemente mejore el movimiento y la función.

  • Los dispositivos de asistencia (por ejemplo, bastones y giradores de grifos) deben considerarse como complementos a los tratamientos principales para personas con OA que tienen problemas específicos con las actividades de la vida diaria.

Tratamientos farmacológicos¹

• Paracetamol y/o los AINE tópicos son opciones razonables de primera línea.³ Paracetamol is suitable for occasional short-term pain relief, or where other pharmacological options are contra-indicated, not tolerated, or ineffective. However, evidence suggests that paracetamol produces minimal, if any, improvement in pain and function in OA.^{7 1 .}

• Tratamientos tópicos:

  • Los AINE tópicos pueden ser útiles para la artrosis de manos y rodillas y pueden considerarse para la artrosis de otras articulaciones.

  • La capsaicina tópica se puede usar para la OA de manos y rodillas.

• Si el paracetamol y/o los AINE tópicos son ineficaces, se deben ofrecer AINE orales a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta el riesgo de toxicidad gastrointestinal, renal, hepática y cardiovascular, así como cualquier factor de riesgo relevante que tenga el paciente (como la edad, el embarazo, la comorbilidad y los medicamentos actuales).

  • Los AINE tópicos deben suspenderse si se utilizan AINE orales.³

  • El tratamiento gastroprotector (como los inhibidores de la bomba de protones) debe ofrecerse junto con los AINE orales.¹

  • Los AINE estándar o los inhibidores de COX-2 pueden usarse como primera línea.

  • En personas con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, y en todas las personas mayores, se prefiere ibuprofeno hasta 1200 mg diarios o naproxeno hasta 1000 mg diarios.⁸

  • Los inhibidores de COX-2, el diclofenaco y el ibuprofeno en dosis altas están contraindicados en personas con enfermedades cardiovasculares.⁸

  • Idealmente, los AINEs deben evitarse en personas con deterioro renal severo (TFGe <30 mL/min/1.73 m²).

  • Se debe evitar el uso concomitante de AINEs con aspirina en dosis bajas; se deben buscar alternativas a los AINEs orales si el tratamiento con aspirina en dosis bajas necesita continuar.

• Los opioides débiles pueden usarse ocasionalmente para el alivio del dolor a corto plazo si todas las demás opciones son ineficaces o inadecuadas. Los riesgos y beneficios deben considerarse cuidadosamente, especialmente en personas mayores.

• No se deben usar opioides fuertes para la OA.¹

• En comparación con el placebo, la glucosamina, la condroitina y su combinación no reducen el dolor articular ni tienen un impacto en el estrechamiento del espacio articular.⁹ Glucosamine is not recommended for the treatment of OA.¹

• Intra-articular injections:
  

  • Las inyecciones de corticosteroides intraarticulares pueden utilizarse cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico. Los pacientes deben ser conscientes de que estas solo ofrecen alivio a corto plazo (de 2 a 10 semanas).¹

  • No ofrezca inyecciones intraarticulares de hialuronano para el manejo de la artrosis.

• Tratamientos herbales tópicos: aunque se ha recomendado la capsaicina tópica como una opción de tratamiento, no hay mucha evidencia de estudios que demuestre que los remedios herbales sean efectivos:¹⁰
  

  • El gel de árnica probablemente mejora los síntomas tan eficazmente como un gel que contiene un AINE.

  • El gel de extracto de consuelda probablemente mejora el dolor.

  • No ha habido evidencia sólida para el gel de extracto de capsicum.

Remisión para consideración de cirugía articular

• Asegúrese de que a la persona se le hayan ofrecido al menos las opciones de tratamiento básico (no quirúrgico) antes de la derivación.

• Las decisiones de derivación deben basarse en la evaluación clínica, en lugar de herramientas de puntuación numérica para calificar la gravedad de la enfermedad.

• El lavado y desbridamiento artroscópico no deben ofrecerse como tratamiento para la artrosis.

• Considere la derivación para cirugía articular para personas con OA de cadera, rodilla o hombro que experimentan síntomas articulares (dolor, rigidez y función reducida) que tienen un impacto sustancial en su calidad de vida, y donde el tratamiento no quirúrgico es ineficaz o inadecuado.

• Considere la derivación para cirugía articular antes de que haya una limitación funcional prolongada y establecida y dolor severo.

• Los factores específicos del paciente (incluyendo edad, sexo, tabaquismo, obesidad y comorbilidades) no deben ser barreras para la derivación a cirugía de articulaciones, aunque el impacto potencial de estos en los riesgos de la cirugía de reemplazo articular debe discutirse al considerar la derivación.

Tratamientos emergentes

• La terapia de resonancia magnética (TRM) para la osteoartritis de rodilla utiliza un dispositivo colocado sobre la articulación de la rodilla para generar campos electromagnéticos dirigidos al tejido cartilaginoso, con el objetivo de promover la reparación articular y mejorar los síntomas. La revisión de procedimientos intervencionistas de 2021 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) encontró que, aunque no había preocupaciones importantes de seguridad, la evidencia de eficacia era insuficiente. Por lo tanto, NICE recomienda que la TRM solo se utilice como parte de un estudio de investigación.¹¹

• La embolización de la arteria genicular (GAE) tiene como objetivo reducir el flujo sanguíneo a las neovascularizaciones que abastecen la articulación de la rodilla artrítica, reduciendo así la inflamación y el crecimiento de nervios nociceptivos. La guía de procedimientos intervencionistas de NICE de 2021 no encontró preocupaciones importantes de seguridad a corto plazo, pero la evidencia sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo era insuficiente. Por lo tanto, NICE recomienda que la GAE para el dolor en la OA se realice solo en estudios de investigación.¹²

La osteoartritis no siempre es progresiva y no conduce inevitablemente a un aumento del dolor y deterioro funcional:

• La afectación de la mano tiene un buen pronóstico. La afectación de las articulaciones interfalángicas generalmente se vuelve asintomática después de unos años. La osteoartritis de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) tiene un pronóstico más desfavorable.

• La afectación de la cadera tiene un pronóstico peor que la de la mano o la rodilla. Una proporción significativa de personas requiere un reemplazo de cadera dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico.

• La afectación de la rodilla tiene un pronóstico variable. Los síntomas pueden mejorar espontáneamente, permanecer estables o empeorar progresivamente, con cambios estructurales en la radiografía, lo que eventualmente requiere cirugía articular.

• Control de peso.

• Aumento de la actividad física.

• Evitar lesiones.

• Mejorar la educación sobre la OA, incluyendo un mayor uso de programas de pacientes expertos.

• Manejo óptimo de los síntomas por parte de los médicos de cabecera para reducir la prevalencia de la discapacidad debido a la artrosis.