Endocarditis infecciosa

¿Qué es la endocarditis infecciosa?¹

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio del corazón. La endocarditis infecciosa es una enfermedad rara y potencialmente mortal que tiene efectos duraderos incluso entre los pacientes que sobreviven y se curan. Afecta desproporcionadamente a aquellos con enfermedad cardíaca estructural subyacente y está cada vez más asociada con pacientes que tienen material protésico intravascular. Una vez establecida, la endocarditis infecciosa puede involucrar casi cualquier sistema de órganos en el cuerpo.

La endocarditis infecciosa produce tanto efectos intracardíacos, como la insuficiencia valvular, como una amplia variedad de efectos sistémicos, tanto por émbolos (estériles e infectados) como por una variedad de mecanismos inmunológicos.

It is a disease that is se pasa por alto fácilmente or misdiagnosed and clinicians should be vigilant and well versed in the manifestations of infective endocarditis to avoid missing the diagnosis.

Staphylococcus aureus spp., which has become the predominant causative organism in the developed world, leads to an aggressive form of the disease, often in the vulnerable or elderly.²

• IE occurs worldwide. In recent decades there has been a doubling of the average patient age (the average age is now over 65) and an increased prevalence in patients with indwelling cardiac devices.

• La microbiología de la enfermedad también ha cambiado y los estafilococos, a menudo asociados con el contacto sanitario y los procedimientos invasivos, han superado a los estreptococos como la causa más común.

• Infective endocarditis has an annual incidence of 3-10 per 100,000 of the general population.

• Las infecciones relacionadas con la atención médica ahora representan el 25-30% de los casos de endocarditis recién reportados.

• Figures for incidence are similar between countries. It is twice as common in men compared to women and increasing in elderly patients (25-50% of cases occur in the over-60s) often associated with other disease - eg, diabetes, cancer, alcoholism.

Factores de riesgo para la endocarditis infecciosa

Condiciones cardíacas consideradas para aumentar el riesgo de un paciente de desarrollar endocarditis infecciosa:^{5 61}

• Enfermedad valvular cardíaca con estenosis o regurgitación.

• Reemplazo de válvula.

• Enfermedad cardíaca congénita estructural, incluyendo condiciones estructurales corregidas quirúrgicamente o paliadas, pero excluyendo:

  • Defecto septal auricular aislado.

  • Defecto del tabique ventricular completamente reparado.

  • Ductus arterioso persistente completamente reparado.

  • Dispositivos de cierre que se consideran endotelizados.

• Endocarditis infecciosa previa.

• Cardiomiopatía hipertrófica.

• Current of previous indwelling catheter.

• Recreational drug use.

• Invasive vascular procedures.

• Recent insertion of a pacemaker.

• Rheumatic fever is much less common as a risk factor than in previous years.

All cases have a non-bacterial thrombotic endocarditis (a sterile fibrin-platelet vegetation) as the prerequisite for adhesion and invasion; the healthy endocardium does not usually allow bacteria to seed on it. The site of this thrombus is influenced by the Venturi effect, with deposition of thrombus on the low pressure side. There are differences in the different clinical situations.

Endocarditis infecciosa aguda

The thrombus may be produced either by the invading organism or by valvular trauma (pacing wires, catheters, etc) or a change in blood flow eg, turbulent flow around a small ventricular septal defect.

Endocarditis infecciosa subaguda

Inóculo suficiente de bacterias necesario para permitir la invasión del trombo, aglutinación de bacterias con producción de anticuerpos aglutinantes.

Endocarditis trombótica no bacteriana

Esto puede resultar de, por ejemplo, enfermedad renal crónica, neoplasia, lupus eritematoso sistémico (LES) o desnutrición.

Las válvulas más comúnmente afectadas por EI son (en orden decreciente de frecuencia):

• Válvula mitral.

• Válvula aórtica.

• Válvula mitral y aórtica combinada.

• Válvula tricúspide.

• Válvula pulmonar - rara.

Vea también el separado Historia y examen cardiovascular article.

• La presentación clínica es muy variable. Por lo tanto, un alto índice de sospecha y un bajo umbral para la investigación para excluir la endocarditis infecciosa son esenciales en grupos de mayor riesgo.

• Puede presentarse como una infección aguda de rápida progresión, pero también como una enfermedad subaguda o crónica, con síntomas inespecíficos, por ejemplo, fatiga, fiebre baja, enfermedad similar a la gripe, síntomas similares a la polimialgia, pérdida de apetito, dolor de espalda, dolor pleurítico, síntomas abdominales (puede ser dolor, vómitos y síntomas similares a la apendicitis) y pérdida de peso.

• La mayoría de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada con síntomas sistémicos como escalofríos, falta de apetito y pérdida de peso.

• Heart murmurs are found in under 50% of patients and so lack of a murmur should not rule out the diagnosis.

• Los signos clásicos de los libros de texto aún pueden observarse en el mundo en desarrollo, pero son cada vez menos comunes en los países desarrollados porque los pacientes se presentan en una etapa temprana de la enfermedad.

• Los fenómenos inmunológicos, como las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulonefritis, son ahora menos comunes, pero los émbolos al cerebro (accidente cerebrovascular), pulmón o bazo ocurren en el 30% de los pacientes y a menudo son la característica de presentación.

• Puede presentarse con insuficiencia cardíaca congestiva

• La presentación atípica (por ejemplo, sin fiebre) es más común en los ancianos, después de un pretratamiento con antibióticos, en pacientes inmunocomprometidos y en EI que involucra organismos menos virulentos o atípicos.

• El diagnóstico de EI también debe considerarse en pacientes que presentan un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio y fiebre.

Examen

• Fiebre: los pacientes ancianos y crónicamente enfermos con IE subaguda pueden no tener fiebre, pero la mayoría sí la tiene.

• Soplos cardíacos:

  • Solo el 15% tiene el clásico 'soplo cambiante'.

  • El soplo más común es la regurgitación aórtica.

• Petequias:

  • Conjuntivas.

  • Manos y pies (dorso).

  • Pared torácica y abdominal.

  • Mucosas orales y paladar blando.

• Astillas o hemorragias subungueales: lineal y rojo.

• Nódulos de Osler: pequeños nódulos sensibles de color rojo a púrpura en la pulpa de las falanges terminales de los dedos de las manos y los pies

• Acropaquia: solo el 10% de los casos y generalmente en IE subaguda de larga duración.

• Manchas de Roth: hemorragias retinianas con centros pálidos.

• Lesiones de Janeway: irregular painless erythematous macules on the thenar and hypothenar eminence (usually with acute IE and S. aureus).

• Artritis:

  • Con EI subaguda, generalmente asimétrica y hasta tres articulaciones afectadas (líquido estéril).

  • La EI aguda puede causar artritis séptica monoarticular aguda.

• Esplenomegalia: se observa con mayor frecuencia en enfermedades subagudas de larga duración y a menudo persiste después del tratamiento.

• Meningismo/meningitis: la enfermedad purulenta ocurre en la EI aguda y la variedad aséptica en la EI subaguda.

Criterios para la consideración e investigación de posible endocarditis infecciosa⁵

• Una enfermedad febril y un soplo de nueva regurgitación valvular.

• Una enfermedad febril, una lesión cardíaca preexistente en riesgo (ver 'Factores de riesgo', arriba) y ningún sitio de infección clínicamente obvio.

• Una enfermedad febril asociada con cualquiera de los siguientes:

  • Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada.

  • Evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

  • Nueva alteración de la conducción.

  • Fenómenos vasculares o inmunológicos: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler.

  • Un nuevo accidente cerebrovascular.

  • Abscesos periféricos (renales, esplénicos, cerebrales, vertebrales) de causa desconocida.

• Una historia prolongada de sudores, pérdida de peso, anorexia o malestar y una lesión cardíaca en riesgo (ver 'Factores de riesgo', arriba).

• Cualquier nuevo evento embólico inexplicado (por ejemplo, isquemia cerebral o de extremidades).

• Hemocultivos persistentemente positivos sin explicación.

• Infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter intravascular con cultivos de sangre persistentemente positivos 72 horas después de la extracción del catéter.

Los pacientes acuden a una variedad de especialistas que pueden considerar una gama de diagnósticos alternativos, incluyendo infección crónica, enfermedades reumatológicas y autoinmunes o malignidad. Algunas de las enfermedades más inusuales que también pueden tener manifestaciones complejas y variadas similares incluyen:

• LES.

• Tumores cardíacos - eg, atrial myxoma.

• enfermedad de Lyme.

• Síndrome antifosfolípido.

• Polimialgia reumática.

• Artritis reactiva.

Presentaciones que pueden causar dificultad en el diagnóstico incluyen:

• Meningitis aguda - signs and symptoms but with sterile CSF.

• Hemiplejía por émbolos en la arteria cerebral media (el 50% de los pacientes puede ser la primera manifestación; tiene alta mortalidad).

• Renal infarcts causing hematuria indolora.

• Infarto esplénico causando dolor.

• Sight loss from oclusión de la arteria retiniana.

• Infarto de miocardio from emboli in the coronary artery.

• Émbolos pulmonares.

• Nefritis intersticial o glomerulonefritis proliferativa from deposition of circulating immune complexes.

• Lesión renal aguda o enfermedad renal crónica which may result.

• Síntomas musculoesqueléticos (casi la mitad de los pacientes) - a menudo debido a sinovitis mediada inmunológicamente.

• Vasculitis mediada por el sistema inmunológico (causing Osler's nodes and Roth's spots).

• Palpitations from miocarditis mediada por el sistema inmunológico.

• El dolor de espalda (15% de los pacientes) puede tener su origen en la deposición de complejos inmunes en los espacios discales.

This is always done in hospital - any patient with suspected IE should be referred to secondary care on the same day. Investigations may include echocardiography, dimensional CT, fluorodeoxy-glucose PET, and leukocyte scintigraphy, as well as bloods such as FBC and CRP to track the progression or infection, as well as blood cultures. The Duke criteria are used to make the diagnosis.

Tener un alto índice de sospecha. Admitir a cualquier paciente con sospecha de EI en el hospital para una investigación completa. Un cardiólogo y un especialista en infecciones deben estar estrechamente involucrados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con EI.

Terapia antimicrobiana

El manejo antibiótico de la endocarditis, especialmente en casos con cultivos negativos, es complejo. La elección de los regímenes y el seguimiento continuo deben ser proporcionados por un especialista en infecciones.⁴

La terapia oral para la endocarditis se ha utilizado, pero rara vez se recomienda en las guías debido a preocupaciones sobre su eficacia. En general, se recomienda la terapia intravenosa para asegurar una dosificación y administración adecuadas. Ocasionalmente, especialmente en usuarios de drogas intravenosas, los problemas para obtener o mantener un acceso intravenoso seguro significan que la terapia oral puede ser la opción de tratamiento más segura. Se pueden administrar agentes con biodisponibilidad oral que sea cercana a la lograda con la administración intravenosa. La ciprofloxacina, el linezolid y la rifampicina tienen una excelente biodisponibilidad oral.

Home/community/outpatient intravenous therapy is an appropriate method for managing selected patients with IE - eg, those who are stable and responding well to therapy without signs of heart failure, have no indications for surgery (see below) and no uncontrolled extracardiac foci of infection. S. aureus is associated with highest mortality and complications, and caution is therefore advised where this is the cause. Ceftriaxone, teicoplanin, daptomycin and vancomycin are suitable agents for home/community/outpatient therapy for endocarditis.

Cirugía

Se debe buscar una opinión quirúrgica lo antes posible para cada paciente con endocarditis que afecte material protésico intracardíaco.

Los antibióticos son el tratamiento estándar para la endocarditis infecciosa de válvula nativa, reservándose la cirugía principalmente para pacientes con insuficiencia cardíaca o respuesta inadecuada al tratamiento con antibióticos.

The timing and indications for surgical intervention to prevent systemic embolism in IE remain controversial. A trial to compare clinical outcomes of early surgery and conventional treatment in patients with left-sided IE, severe valve disease and large vegetations found that early surgery in patients with IE and large vegetations significantly reduced mortality from embolic events by effectively decreasing the risk of systemic embolism.⁸

Estos son una parte inherente de la progresión de la enfermedad. Las complicaciones potenciales de la IE incluyen:⁶¹

Intracardiac complications:

• Infarto de miocardio, hemorrágica, arritmias cardíacas.

• Insuficiencia de la válvula cardíaca.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Aneurisma del seno de Valsalva.

• Abscesos de la raíz aórtica o miocárdicos.

Embolic complications

• Émbolos arteriales, infartos, aneurismas micóticos.

• Pulmonary abscesses, pneumonia or empyema.

• Artritis, miositis.

• síndromes de accidente cerebrovascular.

• Glomerulonefritis, lesión renal aguda which may be immune-mediated or secondary to emboli.

• Absceso o infarto mesentérico o esplénico.

. Predictors of poor outcome include:

• Características del paciente: edad avanzada, válvula protésica IE, diabetes, comorbilidad (por ejemplo, fragilidad, inmunosupresión, enfermedad renal o pulmonar).

• Complicaciones clínicas de la EI: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, área mayor que moderada de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia cerebral, shock séptico.

• Micro-organism: S. aureus, hongos, bacilos Gram-negativos no HACEK.

• Hallazgos del ecocardiograma: complicaciones peri-anulares, regurgitación valvular severa del lado izquierdo, baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar, grandes vegetaciones, disfunción severa de la válvula protésica, cierre prematuro de la válvula mitral y otros signos de presiones diastólicas elevadas.

Mortalidad

• Las tasas de mortalidad aumentadas están asociadas con el aumento de la edad, la infección que involucra la válvula aórtica, el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva, complicaciones del sistema nervioso central y enfermedades subyacentes, por ejemplo, la diabetes.

• Las tasas de mortalidad también varían según el organismo infeccioso:

  • Acute endocarditis due to S. aureus is associated with a high mortality rate (30-40%), except when it is associated with intravenous drug use.

  • La endocarditis debida a estreptococos tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%.

• Those with prosthetic valve endocarditis in the first two months after valve surgery have in-hospital mortality of 30%, with an average in-hospital mortality for all causes of 18% and average one-year mortality of 40%.

Guidelines on antibiotic prophylaxis were updated in 2023. Prophylaxis should be considered in those who have any of the following conditions and the relevant guidelines consulted. The professional carrying out the procedure should make the decision about prophylaxis - for example, a dentist should make their own decision and not pass this decision-making responsibility to the GP.

High risk:

• A history of IE.

• A prosthetic valve made of any material.

• Congenital heart disease other than congenital valve abnormalities.

• Ventricular assist devices.

Intermediate risk

• Rheumatic heart disease.

• Non-rheumatic degenerative valve disease.

• Congenital valve abnormalities.

• Cardiovascular implanted electronic devices.

• Cardiomiopatía hipertrófica.

See the separate Prevención de la endocarditis infecciosa article.