Enfermedad de Kawasaki

¿Qué es la enfermedad de Kawasaki?

Sinónimos: Enfermedad de Kawasaki, síndrome de Kawasaki/Kawasaki, síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos, periarteritis nodosa infantil, poliarteritis nodosa infantil.

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica idiopática autolimitada que afecta con mayor frecuencia a niños de entre 6 meses y 5 años. Afecta predominantemente a niños de origen asiático, en particular a las poblaciones japonesa y china (posiblemente debido a la susceptibilidad genética), pero existe una incidencia apreciable en todo el mundo. Fue descrita por primera vez en 1967 por Tomisaku Kawasaki, un pediatra japonés. ¹

Ha tomado el relevo de la fiebre reumática como causa más frecuente de cardiopatía infantil adquirida en el mundo desarrollado. Su principal complicación, la formación de aneurismas en las arterias coronarias, provoca muertes y una morbilidad significativa. ² Antes de su delimitación, los casos se habían descrito y clasificado por motivos histológicos como poliarteritis/periarteritis nodosa infantil. En la actualidad se aboga firmemente por el diagnóstico y el tratamiento precoces para reducir las complicaciones, y se ha demostrado que así es.

A continuación se exponen sus rasgos característicos:

¿Cuál es la frecuencia de la enfermedad de Kawasaki? (epidemiología)²

Se cree que la mayor incidencia anual se da en Japón, con 2.243,1 y 264,8 casos por cada 100.000 niños menores y mayores de 5 años, respectivamente.¹³

La incidencia parece aumentar año tras año en Japón.³

La incidencia de la enfermedad de Kawasaki en Europa es de 5-10 por 100.000 niños menores de 5 años, siendo Irlanda el país con mayor incidencia, de hasta 15,2 por 100.000 niños menores de 5 años.³ En Norteamérica, la incidencia es de entre 10 y 20 por cada 100.000 niños menores de 5 años. ¹La mayor incidencia en los asiáticos del noreste persiste tras la migración a países con menor incidencia.

Existe una clara variación en la incidencia según el origen étnico, con un sesgo hacia los niños de Asia oriental. Un estudio realizado en Hawai mostró una incidencia anual de 210 por 100.000 niños japoneses americanos menores de 5 años, frente a 13 por 100.000 niños blancos.⁴

Un estudio realizado en el Reino Unido mostró que los niños asiáticos tenían una incidencia de 2,1 en comparación con los niños blancos, mientras que los niños negros tenían una incidencia relativa de 3,0 y los de "otras etnias" de 4,5. Este mayor riesgo para los niños negros y de "otras etnias" fue un nuevo hallazgo.⁵

En el Reino Unido, se ha observado que los niños de entornos socioeconómicos más bajos tienen más probabilidades de ser ingresados con enfermedad de Kawasaki. ⁵

El diagnóstico suele pasarse por alto, ya que las fases iniciales se asemejan a muchas infecciones víricas. Un estudio sobre el diagnóstico por parte de los médicos de cabecera del Reino Unido demostró un retraso de más de 10 días entre la presentación y el ingreso en el 7% de los casos.⁶

El pico de incidencia se sitúa entre los 18 y los 24 meses de edad. Es 1,5 veces más frecuente en los varones.⁵

En el Reino Unido, también existe una variación estacional, con más casos en los meses de invierno. ⁵

Estudios recientes han sugerido una incidencia más alta en el Reino Unido de lo que se reconocía anteriormente.⁵

Causas de la enfermedad de Kawasaki (etiología y fisiopatología)²

Estas siguen siendo un misterio, aunque parece probable una combinación de un desencadenante infeccioso y la susceptibilidad genética. Las diferencias estacionales y las epidemias parecen sugerir un componente infeccioso, pero aún no se ha identificado un único patógeno. Se supone un componente genético de la susceptibilidad por la incidencia mucho mayor en los niños asiáticos, sobre todo los procedentes de Japón o Corea. Los estudios realizados durante el covid sugieren una posible vía de transmisión de persona a persona que hasta ahora no se creía que existiera. ⁷

Existe una mayor incidencia de antecedentes de enfermedad de Kawasaki entre los padres de un paciente con enfermedad de Kawasaki, y una mayor incidencia entre los hermanos y los miembros de la familia extensa de un caso índice. Los estudios de vinculación familiar y los estudios de asociación del genoma completo han demostrado que la susceptibilidad y la evolución de la enfermedad, incluida la formación de aneurismas y la respuesta a la inmunoglobulina intravenosa, están influidas por variantes en varios genes y vías de señalización diferentes, que varían entre poblaciones. Los hermanos tienen entre 10 y 20 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Kawasaki que otros miembros de la población. ¹⁸

Se supone que un agente infeccioso (no necesariamente uno solo) desencadena una respuesta inmunitaria anormal en determinados individuos. La enfermedad está causada por una vasculitis sistémica autoinmune que afecta a arterias pequeñas y medianas y a múltiples órganos y tejidos durante la fase febril aguda. Se ha pensado que los patógenos transmitidos por el viento y las olas tienen cierta responsabilidad en el desarrollo de la enfermedad de Kawasaki; diversos estudios han postulado causas bacterianas o víricas. Un estudio ha demostrado que el 40% de los niños con enfermedad de Kawasaki dieron positivo a un patógeno respiratorio vírico.¹²⁹

Síntomas de la enfermedad de Kawasaki

El rasgo de presentación habitual es una fiebre de aparición brusca. El niño tiende a estar muy irritable y a sentirse mal cuando está febril, a menudo de forma desproporcionada con respecto a la gravedad de la fiebre. La mayoría considera que la fiebre debe haber estado presente durante al menos cinco días para que se diagnostique la enfermedad de Kawasaki; sin embargo, los clínicos experimentados pueden hacer el diagnóstico en una fase más temprana, si existen otras características clásicas.

Además de fiebre de 39°C o más, deben darse al menos cuatro de los siguientes casos para cumplir los criterios diagnósticos (o evidencia ecocardiográfica de aneurismas de las arterias coronarias):

• Inflamación e irritación de los labios, la boca y/o la lengua (por ejemplo, labios agrietados, lengua de fresa, mucosa inflamada de la boca o la faringe).

• Eritema, edema y/o descamación de las extremidades.

• Conjuntivitis seca bilateral.

• Erupción generalizada no vesicular.

• Linfadenopatía cervical (que puede tener un tamaño >1,5 cm).¹

Estas características pueden aparecer de forma sucesiva, por lo que algunas pueden haber desaparecido en el momento de la presentación; por lo tanto, es importante realizar una anamnesis cuidadosa. La enfermedad de Kawasaki incompleta es el término que se da a los casos con fiebre pero sin otras características suficientes para cumplir los criterios diagnósticos. Es frecuente (15-20% de los casos) y conlleva un mayor riesgo de complicaciones, probablemente debido al retraso en el diagnóstico.

Otros rasgos posibles son letargia, uretritis, diarrea, vómitos, dolor abdominal, mialgia, artralgia y artritis, junto con otros rasgos menos comunes enumerados en la sección "Rasgos secundarios de la enfermedad" más adelante.

Evaluar a los niños con fiebre de cinco días o más para detectar la enfermedad de Kawasaki.¹⁰

Pregunte siempre a los padres si el niño ha tenido alguno de los síntomas que se indican a continuación desde el inicio de la fiebre, ya que pueden haberse resuelto en el momento de la evaluación.¹⁰

Tenga en cuenta que los niños menores de 1 año pueden presentar menos características clínicas de la enfermedad de Kawasaki, además de fiebre, pero pueden tener un mayor riesgo de anomalías de las arterias coronarias que los niños mayores. ¹⁰

Signos de la enfermedad de Kawasaki

• Los labios suelen estar eritematosos o fisurados, junto con la mucosa oral inflamada y la presencia de una "lengua de fresa", llamada así porque es extremadamente eritematosa con papilas prominentes.

• La erupción se describe como un exantema polimorfo y aparece entre 3 y 5 días después de la aparición de la fiebre. Suele comenzar con un eritema inespecífico en las plantas de los pies, las palmas de las manos y el perineo, que se extiende hasta afectar al tronco y al resto de las extremidades. Suele ser pruriginosa y de aspecto variable, pero nunca vesiculobullosa. Suele ser marcadamente rojo y puede tener un aspecto macular, morbiliforme, papular, escarlatiniforme, urticarial, parecido al eritema multiforme o estar formado por muchas micropústulas diminutas.

• La descamación puede afectar a la zona perineal, pasando a los dedos de las manos y después a los de los pies. En las extremidades, suele comenzar en la región periungueal.

• Las manos y los pies suelen enrojecerse, hincharse y sensibilizarse antes de que comience la descamación.

• La conjuntivitis nunca se asocia a exudado, es bilateral y tiende a evitar la zona perilímbica.

• La linfadenopatía cervical suele ser unilateral y no sensible, y afecta a la cadena cervical anterior.

• Los signos cardiovasculares suelen ser inespecíficos. Puede haber taquicardia, un precordio hiperdinámico, un ritmo de galope o un soplo de flujo; sin embargo, estos signos no son inusuales en pacientes febriles sin enfermedad de Kawasaki. Ocasionalmente hay signos de incompetencia valvular.

• Otros signos posibles son:
  

  • Rigidez cervical debida a una meningitis aséptica.

  • Hepatomegalia e ictericia.

Mnemotecnia para la enfermedad de Kawasaki

WarmCREAM

Caliente = Fiebre durante > 5 días

• C = Conjuntivitis sin exudado

• R = Erupción

• E = Edema o eritema de manos o pies, seguido de descamación y cambios en las uñas.

• A = Adenopatía, a menudo unilateral, ganglio cervical > 1,5 cm

• M = Eritema de la mucosa, fisuras o costras de los labios o lengua de fresa

FEBRILE

• F = Fiebre durante > 5 días

• E = Enantema de las mucosas

• B = Conjuntivitis bulbar

• R = Erupción eritematosa polimorfa

• I = afectación de órganos internos: coronaria, abdominal, neumonitis, hepatitis, orquitis

• E = Cambios en las extremidades, edema inicial y eritema, descamación, cambios en las uñas.

Fases de la enfermedad

La enfermedad suele seguir tres fases, como se indica en el cuadro siguiente:

Características secundarias de la enfermedad

• Cardiovascular: pancarditis, incompetencia aórtica o mitral.

• Gastrointestinal - hidropesía de la vesícula biliar, ictericia, diarrea.

• Sangre: anemia leve.

• Renal - piuria estéril, proteinuria leve.

• SNC - meningitis aséptica.

• Musculoesquelético: artritis, artralgia.

• Otros - uveítis anterior, inflamación del sitio BCG.¹¹

Diagnóstico diferencial

• Sarampión.

• Rubéola.

• Mononucleosis infecciosa.

• Enterovirus.

• Infección por parvovirus B19.

• Cualquier infección bacteriana, especialmente las infecciones estafilocócicas y estreptocócicas que causan el síndrome de la piel escaldada estafilocócica, el síndrome de shock tóxico y la escarlatina.

• Necrólisis epidérmica tóxica.

• Otras reacciones medicamentosas, en particular eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.

• Meningitis o encefalitis.

• Enfermedades transmitidas por garrapatas, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la fiebre recurrente.

• Toxicidad por mercurio (acrodinia).

• Toxoplasmosis.

Diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki (investigaciones)

• No existe ninguna prueba diagnóstica para esta enfermedad. El diagnóstico se realiza clínicamente y depende de la presencia de las características diagnósticas descritas anteriormente.

• El análisis de orina puede mostrar piuria estéril ± proteinuria.

• El hemograma durante la fase aguda suele mostrar leucocitosis y neutrofilia, y los marcadores de reactantes de fase aguda, como la VSG y la PCR, suelen estar elevados.

• Las plaquetas están elevadas y puede haber una trombocitemia marcada que se desarrolla a lo largo de la segunda y tercera semanas de la enfermedad.

• Las pruebas de función hepática pueden mostrar una elevación de las transaminasas y la bilirrubina.

• La ecografía abdominal puede mostrar indicios de distensión de la vesícula biliar.

• El ECG puede mostrar una serie de anomalías de la conducción debidas a la miocarditis.

• La ecocardiografía es esencial. Puede revelar dilatación y aneurismas de las arterias coronarias, así como permitir la evaluación del pericardio y la función ventricular izquierda/valvular. A menudo es necesario realizar ecocardiografías seriadas para detectar enfermedad coronaria oculta a medida que evoluciona la enfermedad.

Evaluación de la sospecha de enfermedad de Kawasaki incompleta⁸

En niños con fiebre durante cinco o más días y dos o tres criterios clínicos compatibles, o en lactantes con fiebre durante siete o más días sin otra explicación, una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón recomienda:

• If CRP is <3.0 mg/dL and ESR is <40 mm/hr, perform serial clinical and laboratory re-evaluation if fevers persist, and echocardiogram if typical peeling develops.

• Si la PCR es ≥3,0 mg/dL y/o la VSG es ≥40 mm/h, busque:

  • Ecocardiograma positivo; o

  • Tres o más de:

    • Anemia por edad.

    • Recuento de plaquetas ≥450 ^x109/L después del séptimo día de fiebre.

    • Albúmina ≤3,0 g/dL.

    • ALT elevado.

    • WBC ≥15 x^109/L.

    • WBC en orina ≥10/campo de alta potencia.

  • Si se da cualquiera de los casos anteriores, trátese.

  • Si no se aplica ninguna de las anteriores, realizar una reevaluación clínica y de laboratorio seriada si persisten las fiebres, y un ecocardiograma si se desarrolla la descamación típica.

Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki²⁹¹²

• Los niños afectados suelen ser hospitalizados en unidades pediátricas o de cardiología pediátrica y guardar reposo en cama, debido al riesgo de eventos miocárdicos.

• Los pilares del tratamiento son el uso de aspirina e inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para reducir la fiebre y la inflamación miocárdica y prevenir o mejorar las secuelas cardiacas (la principal causa de morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad).

• En algunos países, se utilizan corticosteroides adicionales en casos graves.

• La ecocardiografía de seguimiento es útil para determinar si ha habido o no complicaciones coronarias.

• La intervención coronaria percutánea y el bypass coronario pueden estar indicados en casos muy graves con complicaciones cardiacas.

Aspirina

No se recomienda el uso rutinario de aspirina en el tratamiento de niños febriles debido al peligro de síndrome de Reye.

Sin embargo, en la enfermedad de Kawasaki, el efecto antiplaquetario y antipirético del fármaco justifica su uso. El fármaco se utiliza ampliamente en una variedad de regímenes de dosis altas y bajas, tanto en la fase aguda como en las fases posteriores, y como profilaxis a largo plazo contra los eventos coronarios en quienes tienen aneurismas de las arterias coronarias. Existe una base de pruebas escasa que respalde su uso y poca investigación útil para decidir el régimen óptimo. Normalmente se utilizan dosis más altas en las fases inflamatorias agudas, seguidas de una dosis antiplaquetaria más baja en fases posteriores. Recientemente se han planteado dudas sobre la dosificación de la aspirina en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, debido a que el hipoalbuminema, el vaciado gástrico lento y el elevado aclaramiento renal provocan efectos tóxicos a dosis más bajas.¹

Una revisión Cochrane realizada en 2006 concluyó que hasta que no se realicen ensayos controlados aleatorizados de buena calidad, no hay pruebas suficientes para indicar si los niños con enfermedad de Kawasaki deben seguir recibiendo aspirina como parte de su régimen de tratamiento.¹³

Los niños son más propensos a desarrollar el síndrome de Reye si también desarrollan gripe o varicela mientras toman aspirina. Se aconseja que reciban la vacuna contra la gripe y que no reciban la vacuna contra la varicela mientras toman aspirina.¹

IVIg

La IgIV es el pilar del tratamiento. Se ha demostrado que reduce la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias de alrededor del 25% en los no tratados a aproximadamente el 4%.⁸ 2 g/kg en infusión única durante 10-12 horas, junto con aspirina, es el régimen estándar.

La resistencia a la IgIV es un problema hasta en el 20% de los casos y estos niños corren el riesgo de sufrir complicaciones cardiacas a menos que reciban un tratamiento adicional. Esta terapia puede consistir en más IgIV, corticosteroides u otras posibilidades.

Los niños tratados con IgIV deben recibir inmunizaciones con vacunas vivas (p. ej., triple vírica) retrasadas de 3 a 11 meses después del tratamiento (la recomendación del Reino Unido es de 3 meses).

Terapia adyuvante en casos refractarios

Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los pacientes no responden a la inmunoglobulina intravenosa inicial. Para estos pacientes, pueden considerarse tratamientos alternativos. Los pacientes considerados de alto riesgo para el desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias pueden beneficiarse de un tratamiento adyuvante primario.⁸

Se han utilizado los siguientes agentes:

• Corticosteroides. Tradicionalmente se han evitado, ya que los primeros estudios sugerían que aumentaban la tasa de complicaciones. Sin embargo, un metaanálisis realizado en Japón demostró que la adición de prednisolona en dosis de 2 mg/kg/día al tratamiento con IgIV reducía las complicaciones coronarias.¹⁴ Los corticoides se utilizan cada vez más como parte del tratamiento de primera línea de la enfermedad de Kawasaki. Pruebas recientes indican que no son perjudiciales y que pueden ser beneficiosos. ¹⁵

• Terapias anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF)-alfa:

  • Infliximab (anticuerpo monoclonal que actúa como antagonista del TNF-alfa).¹⁶

  • Etanercept (un receptor soluble de TNF-alfa).¹⁷

• Otro tratamiento inmunosupresor:

  • Ciclosporina.

  • Ciclofosfamida.

  • Dosis bajas de metotrexato.¹⁸

• Intercambio de plasma.

Tratamiento de los aneurismas de las arterias coronarias

Esta es también un área de incertidumbre. Si hay indicios de dilatación de las arterias coronarias, debe intervenir un cardiólogo pediátrico. Se requieren ecocardiogramas regulares y pruebas de la función cardiaca.

La intervención coronaria percutánea puede ser necesaria para las personas con alto riesgo de isquemia cardiaca, como:

• Trombólisis intracoronaria.

• Angioplastia con balón.

• Stents cardíacos.

• Terapia de ablación.

En ocasiones, puede ser necesaria una cirugía de bypass coronario.

Se requerirán terapias antiplaquetarias/anticoagulantes a largo plazo, generalmente aspirina con warfarina o heparina de bajo peso molecular.

Complicaciones de la enfermedad de Kawasaki

• Muerte súbita cardiaca.

• Infarto de miocardio.

• Aneurismas de arteria coronaria

• Rotura de aneurisma de arteria coronaria.

• Pericarditis.

• Miocarditis.

• Valvulopatía cardíaca.

• Disritmia cardiaca.

• Insuficiencia cardíaca.

• Artritis aguda.

• Deshidratación en la fase aguda de la enfermedad.

Recurrencia de la afección (se estima que afecta a menos del 1%).⁹

Pronóstico de la enfermedad de Kawasaki²

• El pronóstico depende del grado de afectación cardíaca.

• Aunque la mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente y no experimentan complicaciones importantes, hasta el 50% muestran evidencias ecocardiográficas de deterioro cardiaco y regurgitación mitral leve.

• Los niños de entre 6 meses y 9 años suelen evolucionar mejor que los más jóvenes o mayores (posiblemente debido a un diagnóstico más precoz). ¹

• El 15-25% de los pacientes no tratados sufrirán aneurismas de las arterias coronarias, pero esta cifra es mucho menor si se consigue un diagnóstico y un tratamiento precoces. El 1% se convierten en aneurismas gigantes (>8 mm de diámetro interno).¹⁹

• La mayoría de las muertes se deben a complicaciones cardiacas y suelen producirse entre 15 y 45 días después de la aparición de la fiebre. ¹

• La mayoría de los aneurismas coronarios (50-70%) remiten tras un periodo de 1-2 años, aunque los aneurismas gigantes nunca se resuelven del todo y tienen peor pronóstico.

• La mortalidad varía según las poblaciones y los centros de tratamiento, pero oscila entre el 0,08 y el 3,7%. En el Reino Unido no se notificaron muertes por enfermedad de Kawasaki en el periodo comprendido entre enero de 2013 y enero de 2015 en un análisis de la Unidad de Vigilancia Pediátrica Británica (BPSU).²⁰

• No se han realizado estudios desde entonces, pero desde 2015 han muerto niños en el Reino Unido a causa de la enfermedad de Kawasaki. Se ha notificado una mortalidad en el Reino Unido de aproximadamente el 2 %.

• Los estudios a largo plazo sugieren una supervivencia superior al 90% en 30 años. En los niños que han tenido aneurismas de las arterias coronarias se producen acontecimientos cardiacos adversos importantes, pero no se han demostrado en niños sin aneurismas de las arterias coronarias. ²¹