Escarlatina

Sinónimos: escarlatina, escarlatinela

¿Qué es la escarlatina?

La escarlatina es una enfermedad mediada por exotoxinas que surge de una infección bacteriana específica por una cepa productora de toxina eritrogénica de Streptococcus pyogenes - estreptococos betahemolíticos del grupo A (GpA BHS). La escarlatina puede seguir a una infección en otras localizaciones, como heridas, quemaduras y postnatalmente (por ejemplo, escarlatina quirúrgica y escarlatina puerperal).

Fisiopatología

• Los GpA BHS se encuentran normalmente en la nasofaringe, pero pueden causar enfermedades, por ejemplo, faringitis, infecciones cutáneas y neumonía.¹

• En la mayoría de los casos, la escarlatina evoluciona a partir de una infección amigdalar o faríngea, pero la erupción es poco frecuente en las "faringitis estreptocócicas".²

• Los GpA BHS secretan una variedad de enzimas y toxinas hemolizantes, incluidas las toxinas eritrogénicas que causan la erupción característica de la escarlatina.³

• El contagio de persona a persona se produce principalmente por gotitas respiratorias. La incubación suele durar entre 2 y 5 días, pero oscila entre 1 y 7 días.⁴

• Los pacientes son contagiosos tanto durante la enfermedad aguda como en la fase subclínica inicial. Los consejos sobre la exclusión escolar son variables (véase "Prevención", más adelante).

¿Es frecuente la escarlatina? (Epidemiología)⁵

Las epidemias fueron frecuentes en toda Europa y Estados Unidos en los siglos XVIII y XIX. Aunque la escarlatina casi desapareció durante el siglo XX, varios países, entre ellos el Reino Unido, han experimentado recientemente una reaparición. Sin embargo, la razón de estos nuevos brotes sigue sin estar clara.⁶ La escarlatina sigue siendo una de las diez principales causas de mortalidad infecciosa en todo el mundo, causando aproximadamente 500.000 muertes al año.⁷

• En el siglo XIX hubo graves epidemias de escarlatina. Entonces, la tasa de mortalidad por escarlatina alcanzaba los 150/100.000 casos. Las complicaciones, la mortalidad por casos y la incidencia han disminuido drásticamente gracias a los antibióticos, el aumento de la inmunidad y la mejora de las condiciones socioeconómicas.⁸ Sigue habiendo brotes esporádicos.⁹

• El perfil de edad no ha cambiado: el 87% son niños menores de 10 años, con una mediana de edad de 4 años.¹⁰ La escarlatina es inusual por debajo de los 2 años debido a los anticuerpos maternos contra la exotoxina y a la falta de sensibilización previa.

• La tasa de infección aumenta con el hacinamiento y el contacto estrecho. Las poblaciones escolares presentan una incidencia más elevada.¹¹

• La incidencia disminuye en los adultos a medida que se desarrolla la inmunidad.

• La incidencia es estacional, y la mayoría de los casos en el Reino Unido se producen en los meses de invierno y primavera.

En la última temporada notificada (del 12 de septiembre de 2022 al 7 de mayo de 2023), hubo 55 872 notificaciones de escarlatina en el Reino Unido. En la última temporada alta comparable (de septiembre de 2017 a septiembre de 2018), hubo 30.768 notificaciones de escarlatina en todo el año.¹²

Síntomas de la escarlatina (presentación)⁵

• La incubación es de 2-4 días (rango 1-7 días). El inicio de la enfermedad suele ser repentino con fiebre. La erupción aparece entre 12 y 48 horas después de la fiebre.

• A menudo pródromo de dolor de garganta, fiebre, cefalea, vómitos, dolor abdominal y mialgia. La taquicardia acompaña a la fiebre.

• La erupción escarlatiniforme aparece al segundo día de la enfermedad. La erupción presenta las siguientes características:¹³
  

  • Suele aparecer primero en el cuello y también en las regiones torácica y escapular. Más tarde afecta al tronco y las piernas.

  • La erupción tiene una textura gruesa como el papel de lija. Es punteada sobre una base eritematosa difusa (es decir, manchas puntiformes de color rojo oscuro sobre un enrojecimiento general de la piel).

  • La palidez circumoral es evidente. El área alrededor de la boca es inusualmente pálida en comparación con la cara enrojecida que la rodea. Este efecto es más prominente que en otras fiebres.

  • La erupción dura varios días, pero a los pocos días de generalizarse puede aparecer más prominente en los pliegues de la piel, con petequias confluentes o líneas (fragilidad capilar). Este signo, que se observa sobre todo en las axilas y las ingles, es el signo de Pastia y las líneas se conocen como "líneas de Pastia".

  • La piel puede empezar a pelarse (descamación) incluso durante la fase febril. Esta descamación, que a menudo produce escamas de piel en la cara, continúa durante varias semanas. También afecta a las puntas de los dedos de las manos y los pies, la axila, la ingle y las orejas. Es un signo valioso si no se ha visto al paciente durante la fase febril.
    

    Niño con escarlatina

    

    
    (Por www.badobadop.co.uk (Obra propia) vía Wikimedia Commons)

• La garganta puede presentar algunas de las características típicas descritas:
  

  • Puede haber pequeñas manchas hemorrágicas en el paladar.

  • Las amígdalas suelen estar enrojecidas y edematosas.

  • Las amígdalas pueden estar cubiertas de exudado pálido.

  • Es típica la linfadenopatía cervical sensible acompañante.

• La lengua tiene un aspecto característico que se desarrolla durante la enfermedad:
  

  • Inicialmente, durante los dos primeros días de la enfermedad, los pacientes pueden presentar una " lengua de fresa blanca". La lengua está cubierta por papilas rojas prominentes que se ven a través de un "pelaje" blanco.

  • Al cabo de unos dos días se pierde el "pelo" (descamación). La lengua parece más cruda y roja, pero sigue teniendo papilas prominentes. Esto se denomina "lengua de frambuesa" o "lengua de fresa roja".
    

    Lengua de fresa

    

    
    (Por Afag Azizova (Obra propia) vía Wikimedia Commons)

Diagnóstico diferencial⁵

• Otros exantemas víricos:
  

  • Eritema infeccioso (o quinta enfermedad).

  • Sarampión.

  • Rubéola.

  • Roséola.

  • Otros virus inespecíficos.

• Mononucleosis infecciosa.

• Síndrome de shock tóxico.

• Enfermedad de Kawasaki.

• Eritema multiforme.

• Dermatitis exfoliativa.

• Pitiriasis rosada.

• Síndrome de la piel escaldada estafilocócica.

• Necrólisis epidérmica tóxica.

• Erupciones por medicamentos.

• Quemaduras solares graves.

• Alergias a las plantas.

Investigaciones⁵

El diagnóstico suele hacerse clínicamente. Sin embargo, en casos de dificultad diagnóstica pueden ser necesarias investigaciones. Estas pueden incluir:

• Hisopo faríngeo y cultivo:⁴
  

  • Tiene una sensibilidad del 90% para detectar la presencia de GpA BHS. Sin embargo, es menos específico, ya que existe una tasa de portadores del 10-15% en sujetos sanos.

  • Es importante tomar correctamente las muestras de la garganta, evitando los labios, la lengua y la mucosa bucal.

  • Frotis de amígdalas, faringe posterior y cualquier exudado bajo buena iluminación.

• Kits de detección de antígenos:
  

  • Existen varios kits para realizar pruebas cerca del paciente. Las pruebas rápidas de antígenos (RAT) y las "pruebas de estreptococos" utilizan la aglutinación del látex. Las pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) son más caras.

  • Se promueven para permitir un diagnóstico rápido y, por tanto, una administración más adecuada de antibióticos. Sin embargo, el coste y la sensibilidad y especificidad variables son algunas de las razones por las que su uso es limitado.

• Pruebas de anticuerpos estreptocócicos:
  

  • Demuestran una infección reciente, pero no tienen valor en caso de infección aguda.

  • Tienen valor en pacientes con complicaciones como la glomerulonefritis aguda.

• FBC:
  

  • Es típica una linfocitosis polimorfonuclear.

  • Durante la segunda semana puede desarrollarse una eosinofilia.

Tratamiento de la escarlatina

Los objetivos del tratamiento son:

• Acortar la enfermedad.

• Prevenir las complicaciones supurativas (como la formación de abscesos periamigdalinos, mastoiditis, celulitis y etmoiditis).

• Reducir el riesgo de contagio a otras personas.

• Prevenir la progresión a otras complicaciones. Lamentablemente, sin embargo, aunque el uso precoz de la penicilina puede reducir la fiebre reumática, no previene la glomerulonefritis postestreptocócica.

Tratamiento médico ⁵

• Antibióticos. La penicilina, o la azitromicina (si es alérgica a la penicilina) son los tratamientos de elección, administrados durante 10 días completos. No se han documentado infecciones por GpA BHS resistentes a la penicilina. La amoxicilina puede utilizarse en niños si el cumplimiento con la penicilina es un problema.¹⁴

• Si hay fiebre alta con toxicidad sistémica marcada, se puede duplicar la dosis de antibiótico o utilizar un antibiótico de segunda línea (p. ej., una cefalosporina), pero en tales circunstancias se debe buscar el consejo de un especialista.

• Debe fomentarse el reposo y la ingesta adecuada de líquidos.

• Debe ofrecerse ibuprofeno o paracetamol para aliviar los síntomas.

• La aspirina debe evitarse en pacientes menores de 16 años.

Derivación y otros tratamientos

• La infección recurrente sería una indicación para la derivación al otorrinolaringólogo.

• La dificultad para tragar puede requerir hospitalización para administrar líquidos intravenosos y antibióticos.

• El tratamiento de las complicaciones puede requerir hospitalización.

La Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido recomienda que los niños puedan volver al colegio tras 24 horas de antibióticos.¹⁵ Si se rechaza el tratamiento antibiótico, el paciente debe permanecer excluido hasta que se hayan resuelto los síntomas.

Complicaciones¹³

La fiebre persistente, el aumento del dolor de garganta o la hinchazón pueden indicar la aparición de complicaciones.

• Propagación local:
  

  • Linfadenopatía cervical.

  • Sinusitis.

  • Mastoiditis.

  • Absceso periamigdalino.

• Propagación a distancia:⁴
  

  • Neumonía.

  • Meningitis.

  • Osteomielitis.

  • Artritis séptica.

  • Absceso cerebral.

  • Trombosis del seno venoso intracraneal.

  • Septicemia.

  • Miocarditis (mediada por toxinas).

  • Síndrome de shock tóxico (mediado por toxinas).

• Entre las complicaciones tardías, poco frecuentes pero temidas, se encuentran la fiebre reumática (0,3%) o la lesión renal aguda (glomerulonefritis postestreptocócica). ¹⁶

• Los niños que han pasado recientemente la varicela tienen más probabilidades de contraer una infección más grave durante un brote de escarlatina. Hay que advertir a los padres que estén atentos a la celulitis, la fiebre alta y la artritis.¹⁴

• Secuelas tardías menores:
  

  • Líneas de Beau en las uñas.¹⁷

  • Caída del cabello telógena.

Pronóstico⁵

La escarlatina sigue un curso benigno en la gran mayoría de los casos, y la erupción y la infección se resuelven en aproximadamente una semana. La morbilidad puede deberse a complicaciones supurativas, sobre todo en pacientes no tratados.

Histórico

Segundo en el orden histórico de los exantemas clásicos identificados:

• Rubeola (sarampión).

• Escarlatina.

• Rubéola (sarampión alemán).

• Enfermedad de Dukes (Coxsackievirus o echovirus): ya no se considera una entidad independiente.

• Quinta enfermedad o eritema infeccioso (parvovirus B19).

• Exanthem subitum o roseola infantum (herpesvirus humano 6 [HHV-6]).

Enfermedad que antes se confundía con el sarampión, el mérito de un nombre definitivo y distintivo hay que atribuírselo a Thomas Sydenham (1624-1689), el Hipócrates inglés y padre de la medicina inglesa.¹⁸