Mastoiditis

¿Qué es la mastoiditis?

La apófisis mastoides es una prolongación inferior del hueso petroso temporal del cráneo y cumple una función estructural como punto de anclaje de los grandes músculos del cuello. Contiene múltiples celdillas aéreas que se desarrollan a partir de una única cavidad principal (el antro), después de los 2 años de edad aproximadamente. En sección transversal, tiene un aspecto vacuolado o de panal.

La cavidad timpánica del oído medio está en comunicación con el antro mastoideo a través de un pequeño canal que atraviesa el hueso temporal petroso. Las celdillas aéreas mastoideas están relacionadas superiormente con la fosa craneal media y posteriormente con la fosa craneal posterior. Esto significa que la supuración en la mastoides puede, en raras ocasiones, extenderse y causar meningitis o un absceso cerebral. Otras estructuras circundantes son el canal del nervio facial, el seno sigmoideo y el seno lateral.

La mastoiditis se produce cuando la infección supurativa se extiende desde un oído medio afectado por otitis media hasta las celdillas aéreas mastoideas. El proceso infeccioso provoca la inflamación de la mastoides y los tejidos circundantes y puede conducir a la destrucción ósea.

Clasificación de la mastoiditis

• La mastoiditis clásica o aguda es una complicación poco frecuente de la otitis media aguda (OMA).

• La mastoiditis aguda se define como una inflamación aguda de la mastoides con colapso del hueso mastoideo lleno de aire.¹

• La mastoiditis crónica, latente o enmascarada, se presenta de forma crónica o subclínica. Suele asociarse a una otitis media supurativa crónica o a un colesteatoma.

Espectro de la otitis media²

La otitis media (OM) es un término genérico que engloba un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias complejas que afectan al oído medio. Todas las OM implican una patología del oído medio y de la mucosa del oído medio. La OM es una de las principales causas de visitas sanitarias en todo el mundo y sus complicaciones son causas importantes de pérdida de audición evitable, especialmente en los países en vías de desarrollo.³

Existen varios subtipos de OM. Entre ellos se incluyen la OMA, la otitis media con derrame (OMD), la otitis media supurativa crónica (OMSCS), la mastoiditis y el colesteatoma. Generalmente se describen como enfermedades diferenciadas, pero en realidad existe un gran grado de solapamiento entre los distintos tipos. La OM puede considerarse como un continuo/espectro de enfermedades.

• La OMA es una inflamación aguda del oído medio y puede estar causada por bacterias o virus. Un subtipo de OMA es la OMA supurativa aguda, caracterizada por la presencia de pus en el oído medio. Aproximadamente en el 5% de los casos se perfora el tímpano.

• La OME es una afección inflamatoria crónica sin inflamación aguda, que a menudo sigue a una OMA que se resuelve lentamente. Existe un derrame de líquido pegajoso detrás de una membrana timpánica intacta en ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda.

• La OMSC es una inflamación supurativa del oído medio de larga duración, generalmente con una membrana timpánica persistentemente perforada.

• La mastoiditis es una inflamación aguda del periostio mastoideo y de las celdillas aéreas que se produce cuando la infección por OMA se extiende desde el oído medio.

• El colesteatoma se produce cuando el epitelio escamoso queratinizante (piel) está presente en el oído medio como resultado de la retracción de la membrana timpánica.

¿Es frecuente la mastoiditis? (Epidemiología)

• La mastoiditis en forma aguda o crónica es actualmente bastante rara.

• La incidencia en los países desarrollados es de 1,2-6,1 por 100.000.⁴

• Sin embargo, existe una incidencia creciente que está relacionada con la terapia antibiótica restringida de la OMA, la dosificación inadecuada, la elección de antibióticos y la creciente resistencia de las bacterias.¹

• Dado que las complicaciones graves son poco frecuentes, se considera que el uso sistemático de antibióticos en la OMA no está justificado por la posible reducción del riesgo de estas complicaciones. Véase el artículo separado Otitis media aguda en niños.

Factores de riesgo de la mastoiditis

• La mastoiditis es más frecuente en niños pequeños, con una incidencia máxima entre los 6 y los 13 meses de edad.

• Los pacientes inmunodeprimidos pueden ser más propensos a la mastoiditis.

• Se cree que los niños o adultos con discapacidad intelectual o dificultades de comunicación son propensos a padecer esta enfermedad, posiblemente por no poder comunicar sus síntomas.

• La preexistencia de colesteatoma es un factor de riesgo de mastoiditis posterior.

Organismos infecciosos¹

• Streptococcus pneumoniae (aislado con mayor frecuencia).

• Streptococcus pyogenes.

• Staphylococcus spp.

• Haemophilus influenzae (es bastante raro).

• Pseudomonas aeruginosa (cada vez más frecuente).

• Moraxella catarrhalis.

• Otros organismos gramnegativos (aparecen con más frecuencia en forma crónica).

• Micobacterias (poco frecuente).

• Aspergillus y otros hongos (poco frecuentes).

Síntomas de la mastoiditis

El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido son importantes para reducir el riesgo de complicaciones.⁵

Mastoiditis aguda (clásica)

• Antecedentes de episodios agudos o recurrentes de otitis media.

• Otalgia intensa y dolor detrás de la oreja.

• Fiebre.

• Los lactantes pueden presentar irritabilidad, llanto intratable y problemas de alimentación.

• Hinchazón, enrojecimiento o una masa turbia y sensible detrás de la oreja.

• La oreja externa puede sobresalir hacia delante; a veces puede demostrarse la fluctuación detrás de la oreja (examinar por detrás).

• Puede haber secreción del oído y el tímpano puede estar perforado.

• Membrana timpánica abultada y eritematosa.

• El paciente no se encuentra bien.

Mastoiditis crónica

• Se presenta de forma sutil o subclínica tras un episodio de OMA o con antecedentes de otitis media supurativa crónica.

• Brotes recurrentes de otalgia y dolor retroauricular.

• Cefalea recurrente.

• Episodios de fiebre.

• Los lactantes pueden presentar irritabilidad, llanto intratable y problemas de alimentación.

• La membrana timpánica puede parecer infectada o puede ser normal.

• Puede no haber evidencia externa de inflamación peri-mastoidea.

Otros puntos del examen

• Examinar si hay indicios de afectación neurológica local. Puede haber una parálisis ipsilateral del VI o VII par craneal, o dolor sobre la distribución de la división oftálmica del V par craneal.

• El paciente puede quejarse de sordera y puede haber signos de sordera de conducción (prueba de Rinne negativa; prueba de Weber - sonido localizado/más fuerte en el oído afectado).

Diagnóstico diferencial

• Otitis media o externa.

• Traumatismo en la oreja/mastoides.

• Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos cervicales.

• Meningitis.

• Celulitis.

• Inflamación de la parótida.

• Quistes o tumores óseos.

• Fractura basal de cráneo.

• Otra fuente de sepsis intracraneal o localizada.

• Pirexia de origen desconocido.

Diagnóstico de la mastoiditis (investigaciones)⁶

• El hemograma puede mostrar leucocitosis.

• La VSG y la PCR pueden estar elevadas.

• Deben realizarse hemocultivos.

• El líquido puede extraerse del oído medio a través de la perforación del tímpano o mediante intervención (timpanocentesis) y debe enviarse para tinción de Gram, cultivo y tinción acidorresistente.

• La radiografía de cráneo de la zona mastoidea no suele ser útil, pero puede mostrar opacidad de las celdillas aéreas mastoideas.

• La TC y/o la RM pueden utilizarse para ayudar al diagnóstico y buscar complicaciones intracraneales.⁷

• Debe realizarse una punción lumbar si se sospecha una diseminación intracraneal.

• Los audiogramas durante y después de la mastoiditis ayudan a cuantificar y controlar cualquier pérdida auditiva asociada.

Tratamiento de la mastoiditis

• Por lo general, los pacientes con sospecha de mastoiditis deben ser tratados en un centro hospitalario.⁸

• Una sospecha clínica adecuada y un diagnóstico precoz son importantes para reducir la probabilidad de complicaciones.

• El tratamiento inicial habitual consiste en dosis altas de antibióticos intravenosos (IV) de amplio espectro, administrados durante al menos 1-2 días (por ejemplo, con una cefalosporina de tercera generación).

• Después se suelen utilizar antibióticos orales, comenzando con el tratamiento intravenoso tras 48 horas sin fiebre y continuando durante al menos 1-2 semanas.

• Pueden administrarse paracetamol, ibuprofeno y otros agentes como antipiréticos y/o analgésicos.

• La miringotomía ± inserción de un tubo de timpanostomía puede realizarse en algunos casos como procedimiento terapéutico o para recoger líquido del oído medio para cultivo.

• La mastoidectomía inmediata suele ser el método de elección para tratar la mastoiditis actuante con formación de absceso subperióstico.¹

• También suele sugerirse una intervención quirúrgica, normalmente en forma de mastoidectomía ± timpanoplastia, si la hay:

  • Osteítis mastoidea.

  • Extensión intracraneal.

  • Colesteatoma coexistente.

  • Mejoría limitada tras antibióticos intravenosos.

• La mastoidectomía puede ser:

  • Sencillo: se extraen las celdillas aéreas mastoideas infectadas.

  • Radical: se extirpan la membrana timpánica y la mayoría de las estructuras del oído medio y se cierra la trompa de Eustaquio.

  • Modificado: se conservan los huesecillos y parte de la membrana timpánica.

• La incisión y el drenaje de un absceso subperióstico es otro procedimiento que puede ser necesario.

• Los pacientes con diseminación intracraneal también pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica.

• En casos con organismos infecciosos inusuales, puede ser útil la aportación de un especialista en enfermedades infecciosas.

Complicaciones de la mastoiditis

Las complicaciones de la mastoiditis se han reducido considerablemente con la introducción de los antibióticos. Muchas de las siguientes complicaciones son ahora muy poco frecuentes:

• Hipoacusia conductiva y/o neurosensorial.

• Laberintitis.

• Osteomielitis o erosión ósea.

• Extensión al cigoma (mastoiditis cigomática).

• Absceso subperióstico (absceso entre el periostio y el hueso mastoides; da aspecto de oreja prominente).

• Parálisis de los nervios craneales (especialmente V, VI y VII).

• Propagación intracraneal que conduce a absceso extradural, absceso cerebral, empiema subdural y meningitis.

• Trombosis del seno venoso intracraneal (por ejemplo, trombosis del seno lateral).

• Petrositis causante del síndrome de Gradenigo (parálisis del VI par craneal + dolor facial profundo del trigémino + otitis media supurativa).⁹

• Espasmo de la arteria carótida, arteritis, oclusión, ruptura o émbolos sépticos metastásicos que conducen a una infección intracerebral (todos muy raros y asociados a los casos más graves).

Pronóstico

• El pronóstico para la gran mayoría de los casos que se diagnostican precozmente es excelente, con una baja probabilidad de complicaciones o pérdida grave de audición.

• La mayoría de los casos que han sufrido un episodio de mastoiditis aguda no presentan secuelas otológicas a largo plazo.¹⁰

• Sin embargo, los casos complicados pueden provocar una morbilidad importante o incluso la muerte.