Osteomielitis

¿Qué es la osteomielitis?

Osteomyelitis is an inflammatory bone disease that is caused by an infecting micro-organism, leading to progressive bone destruction and loss and, if the periosteum becomes involved, necrosis. The most common causative species are the usually commensal staphylococci, with Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis responsible for the majority of cases.¹ When dead bone becomes detached from healthy bone, it is known as a sequestrum.

Un secuestro grande que permanece in situ actúa como un foco para la infección continua. Un involucro se refiere al periostio viable que se ha separado del hueso subyacente y que forma nuevo hueso a su alrededor. En enfermedades agudas y crónicas, hay un remodelado óseo subsecuente y, a menudo, una deformidad asociada. El sitio más común de infección es el fémur distal y la tibia proximal en niños y el hueso esponjoso en adultos. Sin embargo, en última instancia, cualquier hueso puede verse afectado.

La osteomielitis puede ser aguda o crónica (evolucionando durante meses o incluso años) y puede clasificarse en dos subgrupos principales^{2 3} :

Osteomielitis hematógena

• Esta es una infección que resulta de la siembra bacteriana hematológica desde una fuente remota.

• La osteomielitis hematógena aguda es la forma más frecuente de osteomielitis en niños, cuando tiende a ocurrir en la metáfisis de los huesos en crecimiento, que es de rápido crecimiento y altamente vascularizada.⁴

• La osteomielitis hematógena también se observa en pacientes con focos de infección distantes, como aquellos con catéteres urinarios infectados.

Osteomielitis directa (contigua)

• Este tipo de infección ocurre cuando hay contacto directo del tejido infectado con el hueso, como puede suceder durante un procedimiento quirúrgico o después de un trauma.

• Los signos clínicos tienden a ser más localizados y a menudo hay múltiples organismos involucrados.

Osteomielitis crónica no bacteriana⁵

Although chronic in nature, chronic non-bacterial osteomyelitis can present with episodic flares and phases of remission, which have led to the name 'chronic recurrent osteomyelitis', with its severe multifocal form 'chronic recurrent multifocal osteomyelitis'. An infectious aetiology had been considered, since especially Propionibacterium acnes had been isolated from bone lesions of individual patients. However, long-term antibiotic therapy did not alter the course of disease and modern microbiological techniques (including PCR) failed to confirm bone infection as an underlying cause.

There are a number of possible pathogens but Staphylococcus aureus is by far the most common. More than one organism may be involved.

• S. aureus including strains of meticillin-resistant S. aureus (MRSA).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Coagulase-negative Staphylococcus spp.

• Micobacterias.

• Hongos.

• La incidencia de la osteomielitis crónica está aumentando debido a la prevalencia de condiciones predisponentes como la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica.

• Hay una distribución bimodal de edad con osteomielitis aguda, hematógena que ocurre predominantemente en niños. La osteomielitis contigua (a menudo asociada con trauma directo) se observa con más frecuencia en adolescentes y adultos.

Factores de riesgo

• Trauma (cirugía ortopédica o fractura abierta).

• Dispositivo ortopédico protésico.

• Diabetes: la osteomielitis clínicamente no sospechada es frecuente en las úlceras persistentes del pie diabético y es un factor de alto riesgo para un resultado adverso. El diagnóstico temprano es crucial para asegurar un manejo correcto.⁷

• Enfermedad arterial periférica.

• Enfermedad articular crónica.

• Dependencia del alcohol.

• Uso indebido de drogas intravenosas.

• Uso crónico de esteroides.

• Inmunosupresión.

• Tuberculosis.

• VIH y SIDA.

• Enfermedad de células falciformes.

• Presencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter.

Osteomielitis hematógena

Hueso largo

• Presentación clásica:
  

  • El paciente con fiebre aguda y bacteriemia se presenta con un miembro notablemente doloroso e inmóvil.

  • Puede haber hinchazón y sensibilidad extrema sobre el área afectada, acompañada de eritema y calor.

  • El dolor se agrava con el movimiento y puede haber derrame simpático en las articulaciones vecinas.

  • En neonatos y lactantes, puede haber una artritis séptica asociada.

• Otras presentaciones:
  

  • Ocasionalmente, el paciente puede presentar síntomas leves, tal vez un historial de trauma contuso en el área que puede o no ser recordado (por ejemplo, un golpe contra una superficie dura) 24-48 horas antes y fiebre leve o inexistente.

  • Puede haber un malestar sistémico inespecífico atribuido a una enfermedad viral y las sospechas solo se levantan cuando los síntomas se localizan después de varios días.

Vertebral⁸

• La osteomielitis vertebral es una infección potencialmente mortal que es insidiosa, presentándose con dolor de espalda. La fiebre está presente en aproximadamente el 60% de los pacientes.

• Los déficits neurológicos, que incluyen radiculopatía, retención urinaria, debilidad en las extremidades, parálisis, disestesia o pérdida sensorial, son menos comunes.

• Puede haber edema localizado, eritema y sensibilidad ± insuficiencia vascular contigua asociada.

• El diagnóstico rápido es muy importante para prevenir un déficit neurológico permanente o la muerte.

• Enfermedad de Pott:
  

  • La enfermedad de Pott se refiere a la osteomielitis vertebral resultante de la propagación hematógena de la tuberculosis.

  • Hay daño en los cuerpos de dos vértebras vecinas, lo que lleva al colapso vertebral y a la formación subsiguiente de un absceso (conocido como 'absceso frío').

  • El pus puede extenderse desde allí hacia estructuras adyacentes, provocando síntomas sistémicos de malestar, fiebre y sudores nocturnos.

Osteomielitis contigua

• Los pacientes tienden a presentarse de manera clásica con fiebre, dolor y eritema (ver arriba).

• Sin embargo, pueden tener un historial asociado de trauma accidental o quirúrgico (incluidos procedimientos dentales).

Úlceras del pie diabético

• Estos pueden estar presentes y el dolor enmascarado por la neuropatía.

• El diagnóstico clínico puede complicarse por la ausencia de signos locales de infección, como drenaje purulento y eritema local, calor y sensibilidad.

• A menudo, el único signo sistémico de la osteomielitis del pie diabético es la hiperglucemia recalcitrante; la fiebre y los escalofríos están ausentes en hasta dos tercios de los pacientes.

Osteomielitis crónica

Los pacientes pueden tener todos o solo algunos de los siguientes:

• Infección aguda previa (ya sea no respondiente al tratamiento o recurrente después del tratamiento).

• Dolor óseo localizado.

• Eritema e hinchazón sobre el área afectada.

• Úlcera que no cicatriza.

• Tractos sinusales con drenaje.

• Disminución del rango de movimiento de las articulaciones adyacentes.

• Fatiga crónica.

• Malestar generalizado.

Ocasionalmente, la infección se localiza para formar un absceso crónico (absceso de Brodie) dentro del hueso. Estos pacientes pueden ser asintomáticos durante meses o años o pueden tener un historial de dolor intermitente y localizado.

• Celulitis.

• Trauma (lesión de tejidos blandos/fractura).

• Otras causas de cojera.

• Gota.

• Neoplasia de la médula espinal.

• Crisis aguda de la enfermedad de células falciformes.

Los pacientes que se presentan con un historial de trauma pueden plantear una dificultad diagnóstica, ya que los síntomas iniciales pueden ser similares a los de la osteomielitis temprana. La clave es que los síntomas deberían resolverse rápidamente después de un trauma menor; el dolor y la hinchazón continuos en la lesión inicial, así como los marcadores inflamatorios elevados, pueden ayudar a confirmar la sospecha clínica de osteomielitis. Por lo tanto, es importante informar a los pacientes que son dados de alta con un historial de trauma menor que regresen si sus síntomas no se resuelven o si se sienten mal sistémicamente.

Pruebas de laboratorio

• FBC (las células blancas suelen estar elevadas) y marcadores inflamatorios.

• Los hemocultivos son obligatorios y positivos en aproximadamente el 60% de los casos (a menos que haya localización de la infección en un absceso o donde haya insuficiencia vascular subyacente).

• Cualquier pus expresado necesita ser cultivado, al igual que las muestras de aspiraciones de derrame articular y cualquier fuente primaria potencial (por ejemplo, orina).

• Los cultivos óseos (o curetaje donde hay úlceras asociadas) proporcionan el estándar de oro para el diagnóstico, con una prueba positiva en ~90% de los pacientes.

• Informe específicamente al laboratorio si sospecha de infecciones micobacterianas o fúngicas, ya que estas requieren medios de cultivo diferentes.

• Cuando se sospecha de osteomielitis crónica, el diagnóstico puede ser un poco más complicado, ya que los cultivos de sangre rara vez son positivos y las muestras de los tractos sinusales son poco fiables.

• S. aureus serodiagnosis using the anti-staphylolysin test ± the anti-nuclease test. If a bone biopsy is performed, it should be done through non-infected tissue.

Imágenes

• La resonancia magnética es la modalidad de imagen preferida para la investigación de la osteomielitis aguda, permitiendo una buena visualización incluso de anomalías sutiles⁹ .

• Plain X-ray films:
  

  • Puede ser útil en el diagnóstico de osteomielitis crónica (busque osteopenia irregular y signos de destrucción ósea), pero su uso es limitado en casos agudos donde los primeros signos de hinchazón de los tejidos blandos solo se hacen evidentes después de al menos dos o tres días.

  • Una reacción periostal no se puede ver hasta aproximadamente siete días y la necrosis ósea después de diez días.

El éxito del tratamiento de la osteomielitis, particularmente en casos relacionados con implantes, está estrechamente vinculado a un desbridamiento quirúrgico extenso y a una terapia antibiótica adecuada. También se pueden utilizar terapias adyuvantes, por ejemplo, la oxigenación hiperbárica.

Las infecciones agudas pueden tratarse inicialmente con una limpieza quirúrgica extensa asociada con terapia antibiótica que dura de cuatro a seis semanas. Las infecciones crónicas deben tratarse con un desbridamiento quirúrgico extenso, la eliminación de cualquier implante y terapia antibiótica que dura de tres a seis meses.³

El tratamiento local en sí se basa en cinco principios:¹⁰

• Desbridamiento local de hueso y tejido blando.

• Estabilización del hueso.

• Terapia antibiótica local.

• Reconstrucción del tejido blando.

• Reconstrucción de la zona de defecto óseo.

La terapia antimicrobiana ahora se complica por la creciente prevalencia de organismos resistentes a los antibióticos, especialmente MRSA.¹¹

• La sospecha clínica temprana, la confirmación a través de imágenes y pruebas microbiológicas, y el tratamiento oportuno son las claves para un resultado exitoso.

• La analgesia (y la inmovilización del miembro si está involucrado un hueso largo) es una parte importante del control de los síntomas.

• El tratamiento exacto varía según los huesos involucrados, la gravedad de la infección y el estado inmunológico del paciente.

• Surgery may be needed to debride the bone and close any defects.

Regímenes de antibióticos¹²

La mayoría de los antibióticos tienen una buena penetración en los tejidos óseos y articulares, alcanzando concentraciones que superan las concentraciones inhibitorias mínimas de los patógenos comunes de infecciones óseas y articulares. Algunas excepciones, que incluyen la penicilina y el metronidazol, muestran una penetración en los huesos inferior a la óptima.¹³

• Busque consejo de un especialista si hay infección crónica o prótesis presentes.

• Flucloxacilina: considere agregar ácido fusídico o rifampicina durante las dos primeras semanas. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

• Si es alérgico a la penicilina, clindamicina. Considere agregar ácido fusídico o rifampicina durante las dos primeras semanas. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

• Si se sospecha de MRSA, vancomicina (también se puede usar teicoplanina). Considere agregar ácido fusídico o rifampicina durante las dos primeras semanas. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para una infección aguda.

El tratamiento para la infección aguda suele durar de cuatro a seis semanas y para la infección crónica al menos 12 semanas. Se requieren dosis altas para lograr concentraciones adecuadas en el hueso necrótico avascular. El tratamiento intravenoso se utiliza inicialmente y también para cubrir cualquier período quirúrgico, hasta dos semanas después de la cirugía. El cambio a terapia oral puede ocurrir una vez que la condición clínica se estabiliza, los marcadores inflamatorios están disminuyendo y hay resultados de microbiología confiables.

Aunque el tratamiento está guiado por la respuesta clínica y el nivel de marcadores inflamatorios, una disminución temprana de la PCR no debería tentar a la interrupción temprana de los antibióticos; espere tratar al paciente durante no menos de cuatro semanas. Los cambios en la radiografía simple se retrasan al menos dos semanas con respecto a la normalización de la PCR.

Consulte específicamente a los microbiólogos si hay riesgo de MRSA o si hay un dispositivo protésico in situ. Los microbiólogos también podrán ayudar en caso de infección polimicrobiana. La rifampicina no debe usarse sola, ya que la resistencia antimicrobiana se desarrolla rápidamente.

Osteomielitis crónica

• Por lo general, es apropiado retrasar el tratamiento hasta obtener los resultados de cultivo y sensibilidad, a menos que la infección sea grave, en cuyo caso se inicia un tratamiento empírico como se indicó anteriormente.

• La recomendación estándar para el tratamiento con antibióticos es de seis semanas de terapia antibiótica parenteral. Sin embargo, la duración óptima de la terapia para la osteomielitis crónica sigue siendo incierta.¹⁴

• El desbridamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento (elimina el tejido necrótico y proporciona un andamiaje libre de infecciones para la futura cicatrización).

• Si la cirugía no es posible, puede ser necesario un tratamiento antimicrobiano indefinido, pero generalmente se acepta que es menos efectivo que la cirugía.

Osteomielitis y la úlcera del pie diabético

Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteomielitis, particularmente en el pie, y de necesitar posteriormente una amputación de la extremidad inferior. La terapia con antibióticos y el tratamiento quirúrgico para la osteomielitis del pie diabético tienen resultados similares en términos de tasas de curación, tiempo de curación y complicaciones a corto plazo en pacientes con úlceras neuropáticas en el antepié complicadas por osteomielitis sin isquemia o infecciones de tejidos blandos necrosantes.¹⁵

• Absceso óseo.

• Bacteriemia.

• Fractura.

• Detención del crecimiento.

• Artritis séptica.

• Aflojamiento del implante protésico.

• Overlying soft tissue celulitis.

• Infección crónica.

• Esto es variable dependiendo del número de factores de riesgo y la condición general del paciente.

• Un diagnóstico e intervención oportunos en un paciente que por lo demás está bien debería llevar a una recuperación completa, aunque se requerirá seguimiento durante varios meses para monitorear una posible recaída.

• La cirugía combinada con quimioterapia antiinfecciosa conduce a una contención duradera de la infección en el 70% al 90% de los casos de osteomielitis crónica.¹⁶

• Sin embargo, la osteomielitis crónica puede persistir de manera intermitente durante años con frecuentes fracasos terapéuticos o recaídas.¹⁷

It is not possible to prevent osteomyelitis but limitation of its effects is through awareness of risk factors, early suspicion and prompt treatment.