Osteomielitis

¿Qué es la osteomielitis?

La osteomielitis es una enfermedad ósea inflamatoria causada por un microorganismo infeccioso que provoca la destrucción y pérdida progresivas del hueso y, si afecta al periostio, necrosis. Las especies causantes más comunes son los estafilococos, normalmente comensales, siendo Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis los responsables de la mayoría de los casos.¹ Cuando el hueso muerto se desprende del hueso sano, se conoce como secuestro.

Un gran secuestro que permanece in situ actúa como foco de infección continua. Un involucro se refiere al periostio viable que se ha separado del hueso subyacente y que forma hueso nuevo a su alrededor. En la enfermedad aguda y crónica, se produce una remodelación ósea posterior y, a menudo, una deformidad asociada. La localización más frecuente de la infección es el fémur distal y la tibia proximal en niños, y el hueso esponjoso en adultos. Sin embargo, en última instancia puede verse afectado cualquier hueso.

La osteomielitis puede ser aguda o crónica (evoluciona a lo largo de meses o incluso años) y puede clasificarse en dos subgrupos principales^{2 3} :

Osteomielitis hematógena

• Se trata de una infección resultante de una siembra bacteriana hematológica de origen remoto.

• La osteomielitis hematógena aguda es la forma más frecuente de osteomielitis en niños, cuando tiende a producirse en la metáfisis de rápido crecimiento y altamente vascularizada de los huesos en crecimiento.⁴

• La osteomielitis hematógena también se observa en pacientes con focos distantes de infección, como los que tienen sondas urinarias infectadas.

Osteomielitis directa (contigua)

• Este tipo de infección se produce cuando hay contacto directo del tejido infectado con el hueso, como puede ocurrir durante una intervención quirúrgica o tras un traumatismo.

• Los signos clínicos tienden a ser más localizados y a menudo hay múltiples organismos implicados.

Osteomielitis crónica no bacteriana⁵

Aunque de naturaleza crónica, la osteomielitis crónica no bacteriana puede presentarse con brotes episódicos y fases de remisión, que han dado lugar a la denominación "osteomielitis crónica recurrente", con su forma multifocal grave "osteomielitis crónica multifocal recurrente". Se había considerado una etiología infecciosa, ya que se había aislado especialmente Propionibacterium acnes de lesiones óseas de pacientes individuales. Sin embargo, la terapia antibiótica a largo plazo no alteró el curso de la enfermedad y las técnicas microbiológicas modernas (incluida la PCR) no lograron confirmar la infección ósea como causa subyacente.

Patógenos⁶

Existen varios patógenos posibles, pero el Staphylococcus aureus es, con diferencia, el más común. Puede estar implicado más de un organismo.

• S. aureus, incluidas las cepas de S. aureus resistente a la meticilina (SARM).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Staphylococcus spp. coagulasa negativo.

• Micobacterias.

• Hongos.

Epidemiología⁶

• La incidencia de la osteomielitis crónica está aumentando debido a la prevalencia de afecciones predisponentes como la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica.

• Existe una distribución bimodal por edades, con una osteomielitis aguda hematógena predominante en niños. La osteomielitis contigua (a menudo asociada a traumatismos directos) es más frecuente en adolescentes y adultos.

Factores de riesgo

• Traumatismos (cirugía ortopédica o fractura abierta).

• Dispositivo ortopédico protésico.

• Diabetes: la osteomielitis clínicamente insospechada es frecuente en las úlceras persistentes del pie diabético y constituye un factor de alto riesgo de desenlace adverso. El diagnóstico precoz es crucial para garantizar un tratamiento correcto.⁷

• Enfermedad arterial periférica.

• Enfermedad articular crónica.

• Dependencia del alcohol.

• Uso indebido de drogas intravenosas.

• Uso crónico de esteroides.

• Inmunosupresión.

• Tuberculosis.

• VIH y SIDA.

• Anemia falciforme.

• Presencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter.

Síntomas de la osteomielitis⁶

Osteomielitis hematógena

Hueso largo

• Presentación clásica:
  

  • El paciente agudamente febril y bacteriémico presenta una extremidad marcadamente dolorosa e inmóvil.

  • Puede haber hinchazón y sensibilidad extrema en la zona afectada, con eritema y calor asociados.

  • El dolor se exacerba con el movimiento y puede haber derrame simpático de las articulaciones vecinas.

  • En neonatos y lactantes, puede haber una artritis séptica asociada.

• Otras presentaciones:
  

  • En ocasiones, el paciente puede presentar síntomas leves, tal vez antecedentes de traumatismo contuso en la zona que puede o no recordar (p. ej., un golpe contra una superficie dura) 24-48 horas antes y pirexia leve o inexistente.

  • Puede haber un malestar sistémico inespecífico atribuido a una enfermedad vírica y sólo se sospecha cuando los síntomas se localizan al cabo de varios días.

Vertebral⁸

• La osteomielitis vertebral es una infección potencialmente mortal, insidiosa, que cursa con dolor de espalda. Alrededor del 60% de los pacientes presentan fiebre.

• Los déficits neurológicos, incluida la radiculopatía, la retención urinaria, la debilidad de las extremidades, la parálisis, la disestesia o la pérdida sensorial son menos frecuentes.

• Puede haber edema localizado, eritema y sensibilidad ± insuficiencia vascular contigua asociada.

• El diagnóstico precoz es muy importante para prevenir el déficit neurológico permanente o la muerte.

• Enfermedad de Pott:
  

  • La enfermedad de Pott se refiere a la osteomielitis vertebral resultante de la propagación hematógena de la tuberculosis.

  • Se dañan los cuerpos de dos vértebras vecinas, lo que provoca un colapso vertebral y la consiguiente formación de un absceso (conocido como "absceso frío").

  • El pus puede extenderse desde allí a las estructuras adyacentes, provocando síntomas sistémicos de malestar, fiebre y sudores nocturnos.

Osteomielitis contigua

• Los pacientes suelen presentar la forma clásica con fiebre, dolor y eritema (véase más arriba).

• Sin embargo, pueden tener un historial asociado de traumatismos accidentales o quirúrgicos (incluidos los procedimientos dentales).

Úlceras del pie diabético

• Pueden estar presentes y el dolor enmascarado por la neuropatía.

• El diagnóstico clínico puede complicarse por la ausencia de signos locales de infección, como drenaje purulento y eritema local, calor y sensibilidad.

• A menudo, el único signo sistémico de la osteomielitis del pie diabético es la hiperglucemia recalcitrante; la fiebre y los escalofríos están ausentes hasta en dos tercios de los pacientes.

Osteomielitis crónica

Los pacientes pueden presentar todos o sólo algunos de los siguientes síntomas:

• Infección aguda previa (que no responde al tratamiento o que recae tras el tratamiento).

• Dolor óseo localizado.

• Eritema e hinchazón de la zona afectada.

• Úlcera que no cicatriza.

• Drenaje de las vías sinusales.

• Disminución de la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes.

• Fatiga crónica.

• Malestar generalizado.

En ocasiones, la infección se localiza formando un absceso crónico (absceso de Brodie) dentro del hueso. Estos pacientes pueden ser asintomáticos durante meses o años, o tener antecedentes de dolor localizado intermitente.

Diagnóstico diferencial

• Celulitis.

• Traumatismo (lesión de tejidos blandos/fractura).

• Otras causas de cojera.

• Gota.

• Neoplasia de la médula espinal.

• Crisis aguda de drepanocitosis.

Los pacientes que presentan antecedentes de traumatismo pueden plantear una dificultad diagnóstica, ya que los síntomas iniciales pueden ser similares a los de una osteomielitis incipiente. La clave es que los síntomas deben remitir rápidamente tras un traumatismo menor; la persistencia del dolor y la inflamación de la lesión inicial, así como la elevación de los marcadores inflamatorios, pueden ayudar a confirmar la sospecha clínica de osteomielitis. Por lo tanto, es importante decir a los pacientes dados de alta con antecedentes de traumatismo menor que vuelvan si sus síntomas no remiten o si se encuentran mal sistémicamente.

Investigaciones⁶

Pruebas de laboratorio

• Hemograma (los glóbulos blancos suelen estar altos) y marcadores inflamatorios.

• Los hemocultivos son obligatorios y positivos en ~60% de los casos (a menos que haya localización de la infección en un absceso o cuando exista insuficiencia vascular subyacente).

• Es necesario cultivar cualquier pus que se exprese, al igual que las muestras de los grifos de efusión articular y cualquier fuente primaria potencial (p. ej., orina).

• Los cultivos óseos (o el legrado cuando hay úlceras asociadas) proporcionan el patrón oro para el diagnóstico, con una prueba positiva en ~90% de los pacientes.

• Informe específicamente al laboratorio si sospecha de infecciones micobacterianas o fúngicas, ya que éstas requieren medios de crecimiento diferentes.

• Cuando se sospecha una osteomielitis crónica, el diagnóstico puede ser un poco más complicado, ya que los hemocultivos rara vez son positivos y las muestras de tractos sinusales son poco fiables.

• Serodiagnóstico de S. aureus mediante la prueba antiestafilisina ± la prueba antinucleasa. Si se realiza una biopsia ósea, debe hacerse a través de tejido no infectado.

Imágenes

• La RM es la modalidad de imagen de elección para la investigación de la osteomielitis aguda, ya que permite una buena visualización incluso de las anomalías más sutiles.⁹ .

• Radiografías simples:
  

  • Puede ser útil en el diagnóstico de la osteomielitis crónica (buscar osteopenia en parches y signos de destrucción ósea), pero su uso es limitado en los casos agudos, en los que los primeros signos de inflamación de los tejidos blandos sólo se hacen evidentes al cabo de al menos dos o tres días.

  • La reacción perióstica no se aprecia hasta aproximadamente siete días y la necrosis ósea después de diez días.

Tratamiento y gestión de la osteomielitis

El éxito del tratamiento de la osteomielitis, sobre todo en los casos relacionados con implantes, está estrechamente ligado a un amplio desbridamiento quirúrgico y a una terapia antibiótica adecuada. También pueden utilizarse terapias coadyuvantes, como la oxigenación hiperbárica.

Las infecciones agudas pueden tratarse inicialmente con una limpieza quirúrgica exhaustiva asociada a una terapia antibiótica que dure de cuatro a seis semanas. Las infecciones crónicas deben tratarse con un amplio desbridamiento quirúrgico, la extracción de cualquier implante y una terapia antibiótica que dure de tres a seis meses.³

El tratamiento local propiamente dicho se basa en cinco principios:¹⁰

• Desbridamiento local de huesos y tejidos blandos.

• Estabilización del hueso.

• Terapia antibiótica local.

• Reconstrucción del tejido blando.

• Reconstrucción de la zona ósea defectuosa.

La terapia antimicrobiana se complica en la actualidad por la creciente prevalencia de organismos resistentes a los antibióticos, especialmente el SARM.¹¹

• La sospecha clínica precoz, la confirmación mediante pruebas de imagen y microbiológicas y un tratamiento rápido son las claves de un resultado satisfactorio.

• La analgesia (y el entablillado de las extremidades si está afectado un hueso largo) es una parte importante del control de los síntomas.

• El tratamiento exacto varía en función de los huesos afectados, la gravedad de la infección y el estado inmunitario del paciente.

• Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para desbridar el hueso y cerrar cualquier defecto.

Regímenes antibióticos¹²

La mayoría de los antibióticos penetran bien en los tejidos óseos y articulares, alcanzando concentraciones superiores a las concentraciones inhibitorias mínimas de los patógenos comunes de las infecciones óseas y articulares. Unas pocas excepciones, entre las que se incluyen la penicilina y el metronidazol, muestran una penetración inferior a la óptima en los huesos.¹³

• Acudir a un especialista en caso de infección crónica o prótesis.

• Flucloxacilina: considerar la adición de ácido fusídico o rifampicina durante las dos semanas iniciales. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

• Si es alérgico a la penicilina, clindamicina. Considerar la posibilidad de añadir ácido fusídico o rifampicina durante las dos primeras semanas. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

• Si se sospecha SARM, vancomicina (también puede utilizarse teicoplanina). Considerar la posibilidad de añadir ácido fusídico o rifampicina durante las dos primeras semanas. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

El tratamiento de la infección aguda suele durar de cuatro a seis semanas y el de la infección crónica al menos 12 semanas. Se requieren dosis elevadas para alcanzar concentraciones adecuadas en el hueso avascular necrótico. El tratamiento intravenoso se utiliza inicialmente y también para cubrir cualquier periodo quirúrgico, hasta dos semanas después de la cirugía. El cambio a la terapia oral puede producirse una vez que el estado clínico se estabiliza, los marcadores inflamatorios descienden y se dispone de resultados microbiológicos fiables.

Aunque el tratamiento se guía por la respuesta clínica y el nivel de los marcadores inflamatorios, un descenso precoz de la PCR no debería tentar a una interrupción temprana de los antibióticos: espere tratar al paciente durante no menos de cuatro semanas. Los cambios en las radiografías simples se producen al menos dos semanas después de la normalización de la PCR.

Consulte específicamente a los microbiólogos si existe riesgo de SARM o si hay una prótesis in situ. Los microbiólogos también podrán ayudar en caso de infección polimicrobiana. La rifampicina no debe utilizarse sola, ya que se desarrollan rápidamente resistencias a los antimicrobianos.

Osteomielitis crónica

• Por lo general, conviene retrasar el tratamiento hasta obtener los resultados del cultivo y la sensibilidad, a menos que la infección sea grave, en cuyo caso se inicia el tratamiento empírico como se ha indicado anteriormente.

• La recomendación estándar para el tratamiento antibiótico es de seis semanas de terapia antibiótica parenteral. Sin embargo, la duración óptima del tratamiento de la osteomielitis crónica sigue siendo incierta.¹⁴

• El desbridamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento (elimina el tejido necrótico y proporciona un andamiaje libre de infección para la curación futura).

• Si la cirugía no es posible, puede ser necesaria una terapia antimicrobiana indefinida, pero en general se acepta que es menos eficaz que la cirugía.

Osteomielitis y úlcera del pie diabético

Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteomielitis, especialmente en el pie, y de necesitar posteriormente una amputación de las extremidades inferiores. La antibioterapia y el tratamiento quirúrgico de la osteomielitis del pie diabético tienen resultados similares en cuanto a tasas de curación, tiempo de curación y complicaciones a corto plazo en pacientes con úlceras neuropáticas en el antepié complicadas por osteomielitis sin isquemia ni infecciones necrotizantes de partes blandas.¹⁵

Complicaciones de la osteomielitis

• Absceso óseo.

• Bacteriemia.

• Fractura.

• Detención del crecimiento.

• Artritis séptica.

• Aflojamiento del implante protésico.

• Celulitis del tejido blando suprayacente.

• Infección crónica.

Pronóstico

• Es variable en función del número de factores de riesgo y del estado general del paciente.

• El diagnóstico y la intervención oportunos en un paciente por lo demás sano deberían conducir a una recuperación completa, aunque será necesario un seguimiento durante varios meses para vigilar las recaídas.

• La cirugía combinada con quimioterapia antiinfecciosa conduce a una contención duradera de la infección en el 70% al 90% de los casos de osteomielitis crónica.¹⁶

• Sin embargo, la osteomielitis crónica puede persistir de forma intermitente durante años con frecuentes fracasos terapéuticos o recaídas.¹⁷

Prevención de la osteomielitis

No es posible prevenir la osteomielitis, pero sí limitar sus efectos mediante el conocimiento de los factores de riesgo, la sospecha precoz y el tratamiento rápido.