Anemia falciforme y drepanocitosis

¿Qué es la drepanocitosis?

La drepanocitosis es una hemoglobinopatía hereditaria.

La hemoglobina falciforme (HbS) es el resultado de una mutación de herencia autosómica recesiva en la que el decimoséptimo nucleótido del gen de la beta globina cambia de adenina a timina y el aminoácido ácido glutámico se sustituye por valina en la posición 6 de la cadena de beta globina.^{1 2}

Las células falciformes tienen una deformabilidad reducida y se destruyen fácilmente, provocando la oclusión de la microcirculación y una anemia hemolítica crónica con un nivel medio de concentración de hemoglobina de unos 9 g/dL.

Los trastornos de Sickling incluyen el rasgo falciforme heterocigoto (AS), la anemia falciforme homocigota (SS), los estados heterocigotos compuestos para HbS con hemoglobinas C, D, E u otras variantes estructurales y la combinación del gen falciforme con diferentes formas de talasemia.

La anemia falciforme se refiere al grupo de trastornos que afectan a la hemoglobina para formar moléculas anormales de hemoglobina (HbS). Anemia falciforme es el nombre de la forma específica de anemia falciforme en la que existe homocigosidad para la mutación que causa la HbS (es decir, HBSS).

Clasificación

Los principales genotipos falciformes son:¹

• Enfermedad HbSS o anemia falciforme: homocigoto para la globina beta S con un fenotipo generalmente grave o moderadamente grave.

• HbS/beta0 talasemia: doble heterocigoto grave para HbS y beta0 talasemia, y casi indistinguible clínicamente de la anemia falciforme.

• Enfermedad HbSC: doble heterocigoto para HbS y HbC con gravedad clínica intermedia.

• Talasemia HbS/beta+: gravedad de leve a moderada, pero variable en los distintos grupos étnicos.

• HbS/persistencia hereditaria de Hb fetal (S/HPHP): sin síntomas.

• Síndrome HbS/HbE: muy poco frecuente y curso clínico generalmente muy leve.

• Raras combinaciones de HbS con HbD Los Angeles, HbO Arab, G-Philadelphia, entre otras.

La gravedad clínica de la drepanocitosis es muy variable: una minoría tiene pocas complicaciones y su enfermedad es clínicamente inaparente; una mayoría presenta formas intermedias, y otra minoría tiene complicaciones graves, como sepsis, accidentes cerebrovasculares, episodios dolorosos recurrentes, síndrome torácico agudo, hipertensión pulmonar y priapismo.

Anemia Falciforme³

• Heterocigotos; suele haber un 60% de HbA y un 40% de HbS. El rasgo drepanocítico protege contra la malaria.

• El rasgo drepanocítico afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia máxima de entre el 30% y el 40% en el África subsahariana.

• Las personas con rasgo drepanocítico suelen ser asintomáticas y no presentan hallazgos físicos anormales. Sin embargo, el rasgo drepanocítico se asocia ocasionalmente a una morbilidad significativa, como hematuria, disminución de la capacidad de concentración de la orina, necrosis papilar renal, infarto esplénico, rabdomiólisis por esfuerzo y muerte súbita relacionada con el ejercicio. La drepanocitosis también se asocia a un cáncer medular renal poco frecuente pero a menudo mortal.

• A pesar de la morbilidad asociada, la esperanza de vida media de las personas con rasgo falciforme es similar a la de la población general.

• Las pruebas de laboratorio son normales, sin anemia, sin indicios de hemólisis y sin otras anomalías de laboratorio que la presencia de hemoglobina AS en la electroforesis de hemoglobina.

• La muerte súbita puede ser inducida por hipoxia grave (incluyendo volar en aviones no presurizados, visitar altitudes muy elevadas o problemas durante la anestesia general), deshidratación grave y esfuerzo físico intenso.⁴

• Una hidratación adecuada, evitar la pérdida excesiva de líquidos y evitar el calor intenso son muy importantes para ayudar a prevenir complicaciones como la lesión por calor de esfuerzo, el infarto esplénico, los episodios de dolor y la muerte súbita.

• A las personas con drepanocitosis que participan en actividades deportivas se les debe aconsejar que aumenten lentamente el entrenamiento con progresiones acompasadas, permitiendo periodos más largos de descanso y recuperación entre repeticiones. Deben fomentarse los programas de fuerza de pretemporada y de acondicionamiento deportivo específico.⁴

Anemia falciforme

• Se cree que la drepanocitosis es la enfermedad genética grave más frecuente en el Reino Unido y Francia, con entre 10.000 y 15.000 personas afectadas.⁵

• La prevalencia de la drepanocitosis es mayor en el África subsahariana.¹ El gen de la beta globina falciforme está muy extendido por África, Oriente Medio, el Mediterráneo y la India (por ejemplo, los genes falciformes están presentes en 1 de cada 50 asiáticos y 1 de cada 100 griegos del norte). El gen se ha extendido a través de movimientos de población al Caribe, Norteamérica y el norte de Europa.

• La frecuencia de portadores de drepanocitosis es de hasta 1 de cada 4 en los africanos occidentales y de 1 de cada 10 en los afrocaribeños. Existen pruebas de la resistencia parcial de los portadores a todas las formas de paludismo por Plasmodium falciparum en muchas poblaciones.¹

Síntomas de la drepanocitosis (presentación)

Los síntomas de la anemia falciforme pueden comenzar entre los 3 y los 6 meses de edad, cuando los niveles de HbF descienden.

• Anemia, ictericia, palidez, letargo, retraso del crecimiento y debilidad general; las causas más frecuentes de anemia son el secuestro esplénico agudo, la aplasia transitoria de eritrocitos y la hiperhemólisis en pacientes con infección grave.

• Mayor susceptibilidad a las infecciones por bacterias encapsuladas, como el neumococo; el riesgo de infección abrumadora es mayor antes de los 3 años de edad.

• La esplenomegalia puede estar presente en la lactancia y la infancia, pero los infartos esplénicos recurrentes provocan entonces una autosplenectomía.

• Retraso de la pubertad.

Crisis de células falciformes⁶

• Crisis vaso-oclusivas (obstrucción de la microcirculación por hematíes falciformes que provocan isquemia):⁵

  • Es el tipo de crisis más frecuente. Puede precipitarse por frío, infección, deshidratación, esfuerzo o isquemia. A menudo no se encuentra una causa específica.

  • La oclusión de pequeños vasos por eritrocitos falciformes causa dolor que varía de leve a grave. Puede presentarse con articulaciones inflamadas y dolorosas, taquipnea u otros signos de afectación pulmonar, signos neurológicos, distensión y dolor abdominal agudo (drepanocitosis mesentérica e isquemia intestinal), dolor lumbar (la necrosis papilar renal puede causar cólico renal o hematuria grave), priapismo, hifema y oclusión retiniana.

  • Los grandes vasos también pueden verse afectados, causando accidentes cerebrovasculares trombóticos, síndrome de tórax falciforme agudo e infarto placentario.

  • Accidente cerebrovascular:

    • Presentación variable, incluyendo ataques y signos neurológicos focales.

    • El infarto cerebral es más frecuente en los niños.

    • Las hemorragias por microaneurismas que se desarrollan alrededor de los infartos ("moyamoya") son más frecuentes en adultos.

• Crisis aplásica (interrupción temporal de la eritropoyesis que provoca una anemia grave):

  • Suele precipitarse por una infección por parvovirus B19.

  • Suele producirse un descenso de la hemoglobina durante aproximadamente una semana.

  • La recuperación puede ser espontánea, pero suele ser necesaria una transfusión.

  • Con la anemia grave asociada a una crisis aplásica, los pacientes pueden presentar insuficiencia cardíaca congestiva de alto gasto.

• Crisis de secuestro (aumento repentino del tamaño del bazo que provoca una disminución de la concentración de hemoglobina, colapso circulatorio y shock hipovolémico):

  • Ocurre principalmente en bebés y niños pequeños. La gravedad es variable, pero puede cursar con shock y anemia.

  • El secuestro esplénico agudo se ha definido como una caída aguda de la hemoglobina y un recuento de reticulocitos marcadamente elevado, junto con un aumento agudo del tamaño del bazo.

  • Si no se reconoce, el secuestro provoca una mortalidad significativa. Las tasas de mortalidad pueden reducirse sustancialmente mediante la educación de los padres, la palpación periódica del abdomen en casa para detectar signos precoces de agrandamiento esplénico y la transfusión rápida.

  • El secuestro esplénico recurrente es una indicación de esplenectomía.

• Síndrome torácico agudo (crisis vaso-oclusiva que afecta a los pulmones):

  • Se define como un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax combinado con una o más manifestaciones como fiebre, tos, producción de esputo, taquipnea, disnea o hipoxia de nueva aparición.

  • Las infecciones pulmonares suelen predominar en los niños y los infartos en los adultos.

• Crisis hiperhemolítica (hemólisis excesiva): infrecuente; durante las crisis dolorosas puede producirse un aumento marcado de la tasa de hemólisis con un descenso del nivel de hemoglobina.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de anemia hemolítica.

• Dolor agudo: evaluar a todos los pacientes con drepanocitosis que presenten dolor agudo para determinar si su dolor está siendo causado por un episodio doloroso agudo de drepanocitosis o si es posible un diagnóstico alternativo, sobre todo si el dolor se presenta como atípico.⁷

Diagnóstico de la drepanocitosis (investigaciones)

• Hemograma: el nivel de hemoglobina oscila entre 6 y 8 g/dl con un recuento elevado de reticulocitos (10-20%); el hemograma puede mostrar eritrocitos falciformes y rasgos de hipoesplenismo.

• Sickling de glóbulos rojos en una película de sangre con metabisulfito sódico al 2%.

• Prueba de solubilidad de la hoz: una mezcla de HbS en una solución reductora como el ditionito de sodio da un aspecto turbio debido a la precipitación de la HbS, mientras que la hemoglobina normal da una solución clara.

• El análisis de la hemoglobina (por ejemplo, mediante electroforesis) siempre es necesario para confirmar el diagnóstico. No hay HbA, 80-95% de HbSS y 2-20% de HbF.

• El rasgo drepanocítico se diagnostica por el hallazgo de una prueba de drepanocitosis positiva junto con hemoglobinas A y S en la electroforesis.

También deben realizarse otras pruebas, como pruebas de función renal, pruebas de función pulmonar y pruebas de función pulmonar, en el momento del diagnóstico (basal) y en los controles rutinarios. Otras pruebas dependerán de las complicaciones que puedan surgir, por ejemplo, pruebas de detección de infecciones, ecografía abdominal, tomografía computarizada de la cabeza (por ejemplo, si se sospecha una hemorragia subaracnoidea).

Proyección

Los programas de cribado neonatal pueden identificar a los niños con anemia falciforme antes de que presenten una sepsis potencialmente mortal. Suelen tomarse muestras de sangre por punción del talón entre 3 y 10 días después del nacimiento y se analiza la hemoglobina. De este modo se identifica de forma fiable a los bebés afectados y se puede empezar a administrar penicilina a los 3 meses de edad.⁵

• Se recomienda realizar pruebas preconceptuales para detectar hemoglobinopatías en los grupos de riesgo.⁸

• El diagnóstico genético preimplantacional debe ofrecerse a las parejas con riesgo de concebir un hijo con anemia falciforme.⁹

• Las políticas de cribado prenatal y neonatal varían en el Reino Unido. Public Health England recomienda:¹⁰

  • Pruebas de detección de la drepanocitosis para todas las embarazadas en zonas de alta prevalencia.

  • En las zonas de baja prevalencia, se utiliza el cuestionario sobre el origen familiar (FOQ) para determinar si una persona puede ser portadora de la anemia falciforme o de otro trastorno de la hemoglobina.

  • A todos los padres biológicos se les ofrece el cribado si la mujer embarazada es portadora genética de anemia falciforme o talasemia.

  • A todos los recién nacidos se les ofrece el cribado de células falciformes como parte del programa de cribado de manchas de sangre en recién nacidos, normalmente a los 5 días de vida.
    

• El cribado preoperatorio de la drepanocitosis debe realizarse en pacientes de grupos étnicos en los que exista una prevalencia significativa de la enfermedad. El cribado de urgencia con pruebas de solubilidad de la drepanocitosis debe ir siempre seguido de un análisis definitivo.⁸

• Diagnóstico prenatal: la anemia falciforme también puede diagnosticarse en un feto mediante diagnóstico prenatal (previo asesoramiento genético) a partir de una amniocentesis, una muestra de vellosidades coriónicas y una muestra de sangre fetal. Las pruebas no invasivas que utilizan ADN fetal libre en la circulación materna pueden ser una opción en el futuro, pero actualmente sólo se utilizan en estudios de investigación.¹¹

Indicaciones para la derivación urgente al hospital en la anemia falciforme⁵

• Dolor intenso no controlado con analgesia simple u opioides a dosis bajas.

• Deshidratación causada por vómitos o diarrea graves.

• Severe sepsis: temperature >38.5°C or >38°C if under 2 years old, temperature <36°C, or hypotension.

• Síntomas o signos de síndrome torácico agudo incluyendo taquipnea, saturación de oxígeno más del 5% por debajo del estado estacionario, signos de consolidación pulmonar.

• Nuevos síntomas o signos neurológicos.

• Síntomas o signos de caída aguda de la hemoglobina.

• Aumento agudo del tamaño del bazo o del hígado durante 24 horas, especialmente en niños pequeños.

• Aumento marcado de la ictericia.

• Hematuria.

• Priapismo fulminante de más de dos horas de duración o empeoramiento de los episodios recurrentes.

Control de la drepanocitosis

El diagnóstico precoz, la profilaxis con penicilina, las transfusiones de sangre, el Doppler transcraneal, la hidroxiurea y el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden mejorar drásticamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con anemia falciforme.¹²

Las tarjetas nacionales de hemoglobinopatía están disponibles para las personas afectadas, portadoras y normales tras el cribado de hemoglobinopatías. Se considera una buena práctica expedir tarjetas de hemoglobinopatía a las personas con una hemoglobinopatía importante y también a los portadores cuando se pueda hacer un diagnóstico definitivo.⁸

Es muy importante que las personas con anemia falciforme sean revisadas periódicamente en un centro especializado; los hospitales no especializados deben ponerse en contacto con el centro especializado más cercano cuando traten a pacientes con anemia falciforme.⁶ Los pacientes deben ser controlados periódicamente en clínicas especializadas en cuanto a su crecimiento, desarrollo y función orgánica, de modo que pueda considerarse un tratamiento activo antes de que se produzca un fallo orgánico. Si la pubertad se retrasa más allá de los 14 años en las niñas o de los 14,5 años en los niños, debe remitirse al paciente a un especialista.⁶

• Educación de padres y pacientes:

  • Evitar las situaciones que pueden precipitar las crisis (por ejemplo, frío, deshidratación y agotamiento) y reconocer y tratar precozmente las infecciones.

  • La palpación del tamaño esplénico para asegurar la presentación precoz del secuestro esplénico puede reducir significativamente las muertes.

  • Debe aconsejarse a todos los pacientes que eviten el alcohol por sus efectos deshidratantes y el tabaco porque puede provocar el síndrome drepanocítico agudo.

• Puede ser necesario un suplemento de ácido fólico. También debe considerarse la administración de suplementos de zinc si el crecimiento está restringido. La deficiencia de vitamina D es muy frecuente en niños no blancos en el Reino Unido y puede coexistir con la anemia falciforme, por lo que debe aconsejarse la administración de suplementos vitamínicos.⁶

• Psicológico:

  • Es esencial prestar un buen apoyo a los pacientes, familiares y otros cuidadores.

  • Puede estar indicada la terapia cognitivo-conductual.

• Infección:⁵

  • La profilaxis oral con penicilina se inicia en el momento del diagnóstico. El riesgo de infección neumocócica sigue siendo elevado, pero disminuye con la edad. Hay un aumento constante de la prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina.

  • La profilaxis con penicilina se mantiene durante toda la vida en algunos países, pero en otros se interrumpe a los 5 años.

  • En la mayoría de los países de renta alta, la vacunación infantil sistemática incluye protección contra Haemophilus influenzae tipo B y vacunas conjugadas contra Streptococcus pneumoniae.

  • Los niños también deben recibir la vacuna antineumocócica no conjugada a partir de los 2 años de edad, repetida cada tres a cinco años, y la inmunización contra el meningococo, la gripe y la hepatitis B.

  • Dado que el paludismo es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con anemia falciforme, a menudo se recomienda la quimioprofilaxis antipalúdica en zonas endémicas.¹³

• Transfusiones de sangre:

  • La terapia transfusional es una intervención clave para disminuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con anemia falciforme.¹⁴

  • Puede ser necesaria una transfusión en caso de anemia grave o para reducir la proporción de HbS si hay complicaciones pulmonares o del sistema nervioso central.

  • La exanguinotransfusión parcial (en lugar de la transfusión de complemento) está indicada cuando es necesario reducir rápidamente el porcentaje de hemoglobina S en complicaciones agudas potencialmente mortales, como el síndrome torácico agudo grave, el ictus agudo, el fallo multiorgánico o la preparación urgente para una intervención quirúrgica mayor.⁶

  • La sobrecarga de hierro es una posible complicación de las transfusiones regulares y la quelación del hierro debe iniciarse en todos los niños que reciben transfusiones de sangre regulares.⁶

• Hidroxicarbamida (hidroxiurea):

  • Muchos fármacos citotóxicos aumentan las concentraciones de hemoglobina fetal, lo que es potencialmente beneficioso para los pacientes con anemia falciforme. Los beneficios incluyen el aumento de las concentraciones de hemoglobina y la disminución de los recuentos de plaquetas y glóbulos blancos.¹

  • Siguen preocupando sus efectos mielosupresores y teratogénicos y su posible toxicidad a largo plazo. La hidroxicarbamida (hidroxiurea) debe suspenderse al menos tres meses antes de la concepción.¹⁵

  • La hidroxiurea puede reducir:

    • Frecuencia de las crisis en la drepanocitosis.

    • Los episodios de síndrome torácico agudo.⁶

    • La necesidad de transfusiones de sangre. Aún no está autorizado su uso en la anemia falciforme.

  • En cualquier caso, sólo debe utilizarse en pacientes concretos y bajo estrecha supervisión hematológica.

• Trasplante de médula ósea:⁵

  • El trasplante de células madre hematopoyéticas es potencialmente curativo, pero actualmente sólo se utiliza en pacientes con un curso clínico grave y un donante hermano compatible.

  • Su uso está limitado por la toxicidad y la disponibilidad de donantes adecuados.

• Crizanlizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la P-selectina, fue aprobado para la prevención de las crisis de células falciformes por el NICE en 2021.¹⁶ Sin embargo, la MHRA revocó su autorización de comercialización en el Reino Unido en 2024, tras los resultados del ensayo STAND, que no logró demostrar su eficacia frente al placebo.¹⁷Ya no está disponible para su uso en el Reino Unido.

• Accidente cerebrovascular:

  • Prevención de accidentes cerebrovasculares: se recomienda realizar anualmente una ecografía Doppler transcraneal en niños de 2 a 16 años con anemia falciforme y considerar la posibilidad de transfusiones sanguíneas periódicas en aquellos con hallazgos anormales en la ecografía Doppler transcraneal.

  • La evaluación y prevención de la hipoxia nocturna (apnea obstructiva del sueño) cuando sea pertinente puede ser importante para prevenir los accidentes cerebrovasculares.

  • La exanguinotransfusión debe realizarse cuando se produce un ictus. El ictus se considera una indicación para el trasplante de médula ósea en niños y adolescentes que tienen hermanos con HLA idéntico.¹⁸

• Tratamiento del síndrome torácico agudo:

  • El tratamiento incluye oxígeno inspirado, espirometría incentivada (también se utiliza en las crisis de dolor de espalda o torácico), presión positiva continua en las vías respiratorias y exanguinotransfusión. Ocasionalmente puede ser necesaria la ventilación.

  • Los antibióticos se administran combinando un macrólido con una cefalosporina intravenosa.

  • La transfusión o exanguinotransfusión produjo mejoras en varios estudios no controlados.

  • La hidroxicarbamida disminuyó los episodios de síndrome torácico agudo en un estudio multicéntrico.

  • La transfusión periódica también es eficaz para prevenir las recidivas.

• Tratamiento del priapismo:⁶

  • El priapismo es una urgencia que requiere hidratación y analgesia.

  • En episodios leves, el vaciado de la vejiga, el ejercicio como el footing, los baños calientes y la analgesia pueden ayudar a abortar un ataque.

  • La etilefrina oral puede reducir la frecuencia del priapismo tartamudo.

  • En un episodio prolongado, la aspiración e irrigación de los cuerpos cavernosos con adrenalina (epinefrina) o etilefrina es actualmente el tratamiento de elección.

  • Se debe aconsejar a los niños y a sus cuidadores que busquen tratamiento precozmente y que acudan al hospital de urgencia si el priapismo persiste durante más de dos horas.

• Anticoncepción:¹⁹

  • Los anticonceptivos de progestágeno solo (píldoras, inyecciones, implantes), los sistemas intrauterinos liberadores de progestágeno (p. ej., Mirena®) y los métodos de barrera son adecuados para las mujeres con anemia falciforme.

  • También pueden utilizarse anticonceptivos hormonales combinados de dosis bajas y dispositivos intrauterinos, aunque tienen un perfil de riesgo ligeramente peor. La anticoncepción hormonal combinada aumenta el riesgo de trombosis, como en cualquier mujer, pero hay pocas pruebas sobre si este riesgo aumenta aún más en las mujeres con anemia falciforme. Los dispositivos intrauterinos pueden producir un aumento de las pérdidas sanguíneas menstruales.

Crisis dolorosas

Muchos episodios de dolor agudo no complicado pueden tratarse en casa con analgesia sencilla y apoyo comunitario.⁵

• El dolor experimentado en una crisis vaso-oclusiva es consecuencia de la falta de oxígeno en los tejidos y de la necrosis avascular de la médula ósea.

• La dactilitis es una manifestación precoz frecuente que puede aparecer antes de los 6 meses de edad. Es infrecuente después de los 2 años de edad.⁵

• El riesgo de episodios vaso-oclusivos aumenta con la exposición al frío, la fiebre y la deshidratación.

• Más del 90% de los ingresos hospitalarios de pacientes con anemia falciforme son por crisis dolorosas, pero casi todo el dolor falciforme se sobrelleva en la comunidad.

• Se ha descrito que el dolor aparece hasta el 30% de los días, con una pérdida del 10% de los días lectivos en los niños.

• La hidroxicarbamida puede reducir la frecuencia de las crisis dolorosas en la anemia falciforme (indicación no autorizada en el Reino Unido).²⁰

• Gestión:

  • Evitar la exposición al frío, la fiebre, la deshidratación y el estrés.

  • La mayoría de los episodios que se afrontan en casa responden a una simple analgesia oral, aumento de la ingesta de líquidos, calor y reposo.

  • Una simple escalera analgésica es apropiada, comenzando con paracetamol y/o ibuprofeno.⁶ En caso necesario, utilizar opiáceos débiles (por ejemplo, codeína o dextropropoxifeno) para pacientes con dolor leve.

  • Busque siempre una causa, por ejemplo, una infección.

  • Muchos pacientes tienen planes individualizados contra el dolor: sígalos si dispone de ellos.²¹

  • Ingresar a los pacientes si el dolor no cede rápidamente, si hay necesidad de tratamiento con opioides fuertes o si se observa fiebre, palidez o signos de compromiso respiratorio.

  • Las benzodiacepinas pueden ser útiles para reducir la ansiedad.

Embarazo¹⁵

Las mujeres embarazadas con anemia falciforme deben ser controladas por un obstetra y un especialista en la enfermedad en estrecha colaboración. Los fetos tienen mayor riesgo de prematuridad, bajo peso al nacer y muerte.

• Durante el embarazo puede producirse un empeoramiento de la anemia, crisis vaso-oclusivas y síndrome torácico agudo.

• A las mujeres con anemia falciforme se les debe ofrecer aspirina en dosis bajas -75 mg una vez al día- desde las 12 semanas de gestación hasta las 36 semanas, en un esfuerzo por reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia.

• Se debe aconsejar a las mujeres con anemia falciforme que reciban heparina profiláctica de bajo peso molecular durante los ingresos hospitalarios prenatales.

• No se recomienda la transfusión profiláctica rutinaria durante el embarazo en mujeres con anemia falciforme, pero debe considerarse en el caso de:

  • Mujeres con problemas médicos, obstétricos o fetales previos o actuales relacionados con la anemia falciforme.

  • Mujeres que anteriormente tomaban hidroxicarbamida debido a una enfermedad grave.

  • Embarazo múltiple.

• Si se requiere una exanguinotransfusión aguda para el tratamiento de una complicación falciforme, puede ser apropiado continuar con el régimen de transfusión durante el resto del embarazo.

Anestesia general

• Los pacientes con anemia falciforme presentan un alto riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente síndrome torácico agudo y dolor.

• La transfusión preoperatoria puede disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Consejos para viajar

• El aumento de la ingesta de líquidos, la abstinencia de alcohol y el movimiento físico durante los viajes, incluidos los vuelos, son útiles.

• Una profilaxis antipalúdica adecuada es esencial para los pacientes que viajan a zonas con riesgo de paludismo.

• Hacer hincapié en un suministro de agua potable bacteriológicamente limpia. Los pacientes deben aumentar su ingesta oral de líquidos por encima de la norma de 3 L/día para adultos cuando se encuentren en climas cálidos, para compensar el aumento de las pérdidas insensibles.

Terapia génica

La anemia falciforme es una buena candidata para la terapia génica porque se puede restaurar un fenotipo normal en las células enfermas con una sola copia normal del gen mutante.

Casgevy® (autotemcel exagamglogénico) fue autorizado por la MHRA en 2023, y es la primera terapia génica clínicamente disponible para la anemia falciforme.²² En el momento de redactar este informe, el NICE seguía evaluando su rentabilidad clínica y económica, y todavía no ha hecho ninguna recomendación sobre su uso en el SNS.

Complicaciones de la drepanocitosis

• La drepanocitosis es muy variable en sus manifestaciones. El patrón de afectación de órganos se altera con la edad.

• Dolor crónico.

• Enuresis nocturna.

• Infección: los pacientes son propensos a las infecciones, especialmente neumococo, osteomielitis tifoidea y haemophilus debido al hipoesplenismo resultante de la drepanocitosis y la consiguiente autosplenectomía.

• Accidente cerebrovascular.

• Priapismo: los varones con anemia falciforme pueden experimentar erecciones dolorosas, que pueden ser breves pero recurrentes o durar seis horas o más y pueden provocar impotencia.

• Insuficiencia cardiaca: la cardiopatía izquierda se presenta en aproximadamente el 13% de los adultos con drepanocitosis y está causada principalmente por disfunción diastólica, que es un factor de riesgo independiente de mortalidad.¹

• La enfermedad pulmonar crónica suele desarrollarse en pacientes mayores de 30 años. Puede desarrollarse cor pulmonale. La hipertensión pulmonar se produce en aproximadamente el 30% de los adultos con anemia falciforme y se asocia a tasas elevadas de úlcera de pierna, priapismo y disfunción renal.

• Cálculos biliares causados por anemia hemolítica crónica.

• Ojo: retinopatía, infartos de retina, hemorragia retiniana y desprendimiento de retina.

• Complicaciones de la transfusión: aloinmunización, exposición a posibles infecciones, riesgo de sobrecarga de hierro y consiguiente daño orgánico.

• Úlceras crónicas en las piernas: pueden infectarse.

• La necrosis avascular es una complicación frecuente y grave de la drepanocitosis.²³ Suele afectar a la cabeza femoral y humeral.

• Daños orgánicos crónicos: la vaso-oclusión, la hiperhemólisis y el aumento de la viscosidad de la sangre son causas importantes de daños orgánicos crónicos (osteonecrosis, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, úlcera de pierna, retinopatía), cuya gravedad es muy variable.

• Enfermedad renal crónica: provoca un empeoramiento de la anemia y puede requerir tratamiento con dosis elevadas de eritropoyetina.

• Dificultades de aprendizaje:^{24 25}

  • La anemia falciforme provoca defectos neuropsicológicos sutiles, pero importantes y generalizados, que pueden estar presentes incluso en ausencia de complicaciones neurológicas manifiestas.

  • Este daño es probablemente responsable de la disminución de la capacidad intelectual de unos cinco puntos en el CI de los pacientes con anemia falciforme en comparación con los controles.

  • Esta reducción indica un mayor riesgo de dificultades significativas de aprendizaje y la necesidad de una educación de recuperación en comparación con sus compañeros.

Pronóstico

• La gravedad clínica y el pronóstico son muy variables, desde la supervivencia hasta los 60 y 70 años hasta una enfermedad grave con daño orgánico sustancial y muerte prematura.

• La esperanza de vida media es actualmente de 40-60 años en los países de renta alta, pero mucho menor en las zonas de renta baja.⁵

• La causa más frecuente de muerte en los dos primeros años de vida es la infección, con o sin secuestro esplénico.²⁶

• En los adultos, las causas comunes de muerte son los accidentes cerebrovasculares, la sepsis, el síndrome torácico agudo y la hipertensión pulmonar.²⁶