Terapias cognitivas y conductuales

¿Qué son las terapias cognitivas y conductuales?

Tanto la terapia cognitiva como la conductual son formas de psicoterapia (un enfoque psicológico del tratamiento) y se basan en principios científicos que ayudan a las personas a cambiar su forma de pensar, sentir y comportarse. Se centran en los problemas y son prácticas. (Véase el artículo separado La psicoterapia y sus usos).

Definiciones

Terapia conductual

Se trata de un enfoque terapéutico basado en la aplicación clínica de teorías del comportamiento que han sido objeto de numerosas investigaciones a lo largo de muchos años. Se cree que ciertos comportamientos son una respuesta aprendida a determinadas circunstancias y que estas respuestas pueden modificarse. El objetivo de la terapia conductual es modificar los comportamientos perjudiciales e inútiles que pueda tener una persona.

Terapia cognitiva

Se desarrolló posteriormente y se centra en la aplicación clínica de la investigación sobre el papel de las cogniciones en el desarrollo de los trastornos emocionales. Se centra en cómo las personas piensan y dan sentido a las situaciones, los síntomas y los acontecimientos de su vida, y cómo desarrollan creencias sobre sí mismas, los demás y el mundo.¹ Estas formas de pensar (ideas y pensamientos nocivos, inútiles o "falsos") se consideran desencadenantes de problemas de salud mental y física. Al cuestionar las formas de pensar, la terapia cognitiva puede ayudar a producir patrones de pensamiento más útiles y realistas.

La terapia cognitiva fue desarrollada en los años 60 por Aaron Beck, un psiquiatra estadounidense. Consideraba que sus pacientes no mejoraban lo suficiente con un simple análisis y creía que eran sus pensamientos negativos los que les frenaban. Más o menos al mismo tiempo, otro terapeuta, Albert Ellis, también se dio cuenta de que los pensamientos negativos y el pensamiento irracional de las personas podían ser la base de los problemas de salud mental. Desarrolló una forma de terapia cognitiva que se conoce como terapia racional emotiva conductual (REBT).

Subtipos de terapia cognitiva

• REBT: se basa en la creencia de que todos tenemos un conjunto de creencias muy rígidas, y tal vez ilógicas, que pueden hacernos mentalmente insanos. Enseña al paciente a reconocer y detectar las creencias que podrían estar causándole daño y a sustituirlas por otras más lógicas y flexibles.

• Terapia cognitiva analítica (TAC):

  • Se trata de otra forma de terapia cognitiva que combina algunas de las ideas de la terapia cognitiva con el enfoque más analítico de la psicoterapia psicodinámica. El cliente y el terapeuta trabajan juntos para analizar qué ha obstaculizado los cambios en el pasado, con el fin de comprender mejor cómo avanzar en el presente.²

  • Las sesiones de terapia exploran el pasado y la infancia del paciente y determinan por qué se han producido los problemas. A continuación, se examina la eficacia de los mecanismos de afrontamiento actuales del paciente y se le ayuda a encontrar formas de mejorarlos.

  • El trabajo es muy activo. Se pueden crear diagramas y esquemas escritos para ayudar a reconocer y cuestionar viejos patrones y mecanismos de afrontamiento que no funcionan bien, y proporcionar mecanismos revisados.²

  • Existe una organización profesional conocida como Asociación para la Terapia Cognitivo Analítica (ACAT), que ofrece abundante información sobre la terapia en su sitio web (véase el enlace en "Lecturas complementarias y referencias", más abajo).

CBT

El término "terapia cognitivo-conductual" (TCC) ha llegado a utilizarse para referirse a la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapia que combina ambos enfoques. El énfasis en el tipo de terapia utilizado por un terapeuta puede variar en función del problema que se esté tratando. Por ejemplo, la terapia conductual puede ser el principal énfasis en el tratamiento de la fobia o el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC ) porque el comportamiento de evitación o las acciones compulsivas son los principales problemas. En el caso de la depresión, el énfasis puede ponerse en la terapia cognitiva.

El resto de este artículo se centra en la TCC.

Enfermedades que pueden tratarse con terapia cognitivo-conductual

La eficacia de la TCC está ampliamente demostrada. Puede utilizarse en un gran número de enfermedades mentales y físicas. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado su uso como opción de tratamiento para una serie de problemas de salud mental.

Algunos ejemplos de afecciones que pueden tratarse con TCC son:

• Depresión: la TCC puede ofrecerse como parte de una terapia de autoayuda guiada, individual o de grupo, y puede combinarse con medicación antidepresiva.³

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y trastorno de pánico: la TCC puede proporcionarse de nuevo como parte de la autoayuda guiada, terapia individual o de grupo.⁴

• TOC⁵ - El TOC leve debe tratarse con TCC de baja intensidad, con la que se recomienda la exposición y prevención de recaídas (PRE). La TCC puede adoptar la forma de TCC individual breve, utilizando materiales de autoayuda, o por teléfono o, alternativamente, de TCC en grupo, que puede ser útil. Si esto fracasa, o si el TOC provoca un deterioro funcional moderado, el NICE recomienda la TCC de alta intensidad (incluida la PRE) con medicación.

• Trastorno dismórfico corporal (TDC)⁵ - El deterioro funcional leve causado por este trastorno debe tratarse con TCC (incluida la EPR). El deterioro funcional moderado requerirá una TCC más intensiva o terapia médica, y el deterioro funcional grave normalmente requerirá una combinación de ambos.

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT)⁶ - a todas las personas que sufren TEPT se les debe ofrecer TCC centrada en el trauma de forma regular y continuada (normalmente de 8 a 12 sesiones).

• Otras afecciones en las que la TCC puede ser útil, pero para las que faltan orientaciones del NICE, son:
  

  • Bulimia.

  • Síndrome de fatiga crónica.

  • Drogodependencia y alcoholismo.

  • Dolor crónico.

  • Esquizofrenia.

  • Trastorno bipolar.

  • Problemas de aprendizaje.

  • Problemas sexuales y de pareja.

  • Hábitos.

  • Problemas de ira.

  • Problemas de sueño.

La naturaleza de la terapia cognitivo-conductual

La TCC puede aplicarse a individuos, parejas, familias o grupos. Puede utilizarse sola o junto con medicación. Se establece una alianza terapéutica entre el cliente y el terapeuta. Juntos, el terapeuta y el cliente identifican los problemas del cliente en términos de la relación entre pensamientos, sentimientos y comportamiento. Se desarrolla una comprensión compartida de los problemas.

La terapia se centra en el presente y no en el pasado; está orientada a resolver los problemas actuales del cliente y a iniciar un cambio de comportamiento para que pueda funcionar mejor en el futuro. Se fijan objetivos y estrategias para alcanzarlos, que se revisan periódicamente.
La terapia pretende fomentar la autonomía del cliente para que pueda resolver sus problemas utilizando sus propios recursos. El cliente aprenderá habilidades específicas que podrá utilizar el resto de su vida. Esta es la principal ventaja de la TCC sobre la medicación. Se ponen "deberes" para que el cliente pueda aplicar a la vida real lo que ha aprendido en las sesiones.

El número de sesiones de terapia depende de los problemas y las necesidades del cliente. Normalmente, las sesiones suelen durar alrededor de una hora y se celebran una vez a la semana. La media es de 10 a 15 sesiones. Al final de la terapia se acuerdan y planifican sesiones de seguimiento para ayudar a mantener los progresos. Los libros y folletos pueden proporcionar ayuda y apoyo adicionales.

Diferentes enfoques

• La terapia cognitiva utiliza un estilo de interrogatorio denominado "descubrimiento guiado". Esto ayuda a los clientes a reflexionar sobre su forma de razonar y pensar y a considerar las posibilidades de pensar de forma diferente y más útil. En sus "deberes", los clientes pueden poner a prueba estas alternativas y aprender a cambiar sus percepciones y acciones.

• La terapia conductual examina el modo en que las personas actúan y responden cuando están angustiadas o bajo presión. Ayuda a modificar comportamientos inútiles, como la evitación, que pueden agravar los problemas o los sentimientos del paciente. Esto suele implicar enfrentarse gradualmente a situaciones temidas y evitadas. Como consecuencia, se reduce la ansiedad y se aprenden nuevos comportamientos para afrontar los problemas y las situaciones. Este tipo de terapia se conoce como terapia de exposición.

Diferentes niveles de terapia cognitivo-conductual

• TCC basada en la formulación: se refiere a la psicoterapia que implica evaluación, formulación e intervención, siendo primordial la alianza terapéutica entre el terapeuta y el cliente.

• Enfoques de TCC: se refiere a intervenciones específicas de TCC para áreas problemáticas como la ira, la ansiedad y los grupos de gestión del dolor. No se trata de psicoterapia, ya que sólo implica la aplicación de la intervención. Los profesionales que realicen las intervenciones habrán recibido formación específica en la intervención de TCC y también deberán recibir supervisión.

• TCC de autoayuda asistida: incluye la TCCc - véase más adelante - y material de autoayuda presentado a un grupo/individuo por un trabajador sanitario. No es necesaria una formación específica en TCC.

• Libros de autoayuda/otros recursos: no se trata de una forma de psicoterapia. La persona que utiliza el material no necesita conocimientos ni formación en TCC.

Los terapeutas

• Suelen ser psiquiatras, psicólogos, enfermeros de salud mental, trabajadores sociales, consejeros, médicos de cabecera o terapeutas ocupacionales que han recibido formación adicional y se someten a supervisión en terapia cognitiva y/o conductual.

• La terapia está disponible en el SNS y de forma privada.

• Es importante que la TCC sea administrada por un profesional formado y cualificado.

• El programa de formación IAPT pretende desarrollar las competencias previamente identificadas por las directrices NICE necesarias para ofrecer una TCC eficaz a las personas con depresión y con trastornos de ansiedad.⁷

• La British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies (BABCP) mantiene un registro de terapeutas autorizados y cualificados (véase el enlace en "Lecturas complementarias y referencias", más abajo).

Mayor disponibilidad de la terapia cognitivo-conductual

• Históricamente, la TCC ha estado rodeada de escepticismo. Esto puede deberse a varias razones:
  

  • Los médicos de cabecera entienden de fármacos y de cómo utilizarlos. Es posible que no comprendan el potencial y las limitaciones de otras terapias.

  • Prescribir fármacos es fácil; derivar a los pacientes a otras terapias puede ser difícil y lleva tiempo antes de que se inicie el tratamiento.

  • Reunirse cara a cara durante una hora a la semana con un profesional sanitario es costoso.

• Para aumentar la disponibilidad de la TCC, el Ministerio de Sanidad puso en marcha en 2008 su programa "Mejora del acceso a las terapias psicológicas" (IAPT).

• Los dos principios clave de este programa son el fomento de la capacidad de elección y la ampliación del acceso a las terapias de conversación.

• El programa ofrece asesoramiento y orientación sobre cómo los grupos de encargo clínico (CCG) pueden ofrecer la prestación informatizada de la TCC a sus comunidades locales (véase "Prestación de la TCCc", más abajo). Esto significa que la terapia puede administrarse en una gama más amplia de entornos, incluidos los no clínicos, y también permite a los pacientes tener un mayor control sobre el momento de la terapia.

Terapia cognitivo-conductual informatizada (TCC)

• Se trata de una TCC administrada por ordenador o por teléfono con una respuesta dirigida por ordenador.

• El programa informático es interactivo, de modo que se dan respuestas adecuadas a la persona que lo utiliza. Hay varios programas disponibles, entre ellos:

  • Beating the Blues: an online CBT programme for people with mild to moderate depression and anxiety.⁸

  • Silvercloud: programa de TCC en línea que incorpora mindfulness y psicología positiva.Está dirigido a personas afectadas por ansiedad, depresión y problemas de salud mental relacionados con enfermedades de larga duración.⁹