Esquizofrenia

¿Qué es la esquizofrenia?

La esquizofrenia es la forma más común de psicosis. Es una enfermedad que dura toda la vida y que puede adoptar una forma crónica o una forma con episodios de recaída y remisión de la enfermedad aguda. Es un trastorno que no sólo afecta a los pacientes, sino también a sus familiares y allegados.

¿Es frecuente la esquizofrenia? (Epidemiología)

En el Reino Unido, la encuesta de morbilidad psiquiátrica en adultos de 2014 reveló que alrededor del 0,5% de las personas mayores de 16 años en Inglaterra habían recibido un diagnóstico de trastorno psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o psicosis afectiva) en el año anterior.¹ La próxima encuesta de morbilidad psiquiátrica está prevista para 2023-24.

En todo el mundo, la incidencia conjunta de todos los trastornos psicóticos es de 26,6 por 100.000 personas-año. El riesgo de padecer todos los trastornos psicóticos es mayor entre los hombres que entre las mujeres. Las minorías étnicas también presentaban un riesgo excesivo de todos los trastornos psicóticos.²

La esquizofrenia puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más frecuente que comience en la adolescencia y a principios de la veintena.³ En los jóvenes de 10 a 18 años representa el 24,5% de todos los ingresos psiquiátricos, con un marcado aumento a partir de los 15 años.⁴ La edad máxima de aparición es más tardía en las mujeres.

¿Cuáles son las causas de la esquizofrenia? (Etiología)

En la esquizofrenia intervienen múltiples factores: genéticos, ambientales y sociales. Las enfermedades de corta duración similares a la esquizofrenia paranoide están asociadas a la cocaína, las anfetaminas y el cannabis. Se ha observado que el consumo de cannabis es especialmente responsable tanto de la esquizofrenia establecida como de aumentar el riesgo futuro de esquizofrenia en quienes aún no han desarrollado síntomas psicóticos.⁵

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares: se han identificado variantes y vías genéticas específicas que aumentan la susceptibilidad a la esquizofrenia.⁶

• Complicaciones intrauterinas y perinatales - por ejemplo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer.

• Infección intrauterina, especialmente vírica.

• Desarrollo cognitivo/neuromuscular temprano anormal.

• Aislamiento social, inmigrantes. El mayor nivel de esquizofrenia en los inmigrantes refleja probablemente una mezcla de factores ambientales y sociales.

• Interacciones familiares anómalas: por ejemplo, padres hostiles o excesivamente críticos.

Síntomas de esquizofrenia (presentación)

Síntomas agudos

Los síntomas distintivos de una enfermedad psicótica son:⁷

• Delirios.

• Alucinaciones.

• Trastorno del pensamiento.

• Falta de perspicacia.

Estos síntomas de "primer rango" o "positivos" de la esquizofrenia son poco frecuentes en otras enfermedades psicóticas (p. ej., manía o psicosis orgánica). La presencia de uno solo de los siguientes síntomas predice fuertemente el diagnóstico:

• Falta de perspicacia.

• Alucinaciones auditivas, especialmente el eco de los pensamientos, o un "comentario" de una tercera persona sobre las acciones de uno - por ejemplo, "Ahora se está poniendo el abrigo".

• Inserción, eliminación o interrupción del pensamiento: delirios sobre el control externo del pensamiento.

• Difusión del pensamiento: la ilusión de que los demás pueden oír los propios pensamientos.

• Percepciones delirantes (es decir, significado anormal de un acontecimiento normal): por ejemplo, "Salió el arco iris y me di cuenta de que era el hijo de Dios".

• Control externo de las emociones.

• Pasividad somática: los pensamientos, las sensaciones y las acciones están bajo control externo.

También se producen alucinaciones en otras modalidades sensoriales (visuales, olfativas), pero con mucha menor frecuencia. Deben buscarse activamente causas orgánicas de psicosis cuando se presentan estas alucinaciones. Los delirios tienden a ser grandiosos o persecutorios, pero estos síntomas también se observan en otras enfermedades psicóticas.

Síntomas crónicos (también llamados síntomas "negativos")⁸

• La falta de actividad, que también afecta al habla.

• Poca motivación.

• Retraimiento social.

• Aplanamiento emocional.

• Abandono de sí mismo.

En niños y adolescentes, puede haber un periodo prodrómico en el que la familia y los amigos pueden notar cambios sutiles en el comportamiento y la personalidad. Pueden aparecer síntomas transitorios o atenuados de primer grado, pero no son patognomónicos. Muchos jóvenes con tales síntomas no llegan a desarrollar esquizofrenia, pero existe un mayor riesgo de que ésta se desarrolle en presencia de tal afección en los diez años siguientes a la presentación inicial.⁴

Los pacientes pueden manifestar síntomas de otras enfermedades psiquiátricas (por ejemplo, depresión, ansiedad, obsesiones y compulsiones). Existe una comorbilidad significativa con el abuso de alcohol y sustancias.

Señales

Realizar un examen físico completo para excluir/apoyar la posibilidad de psicosis orgánica.

En el examen de estado mental, esté atento a:

• Apariencia y comportamiento: retraimiento, recelo o (raramente) comportamientos estereotipados (repetición de movimientos sin propósito) y manierismos (por ejemplo, saludar).

• Discurso: interrupciones del flujo de pensamiento (bloqueo del pensamiento), pérdida de asociaciones y de la estructura normal del pensamiento (pensamiento del movimiento del caballo).

• Estado de ánimo/afecto: aplastado, incongruente o "raro".

• Creencias anormales: percepciones delirantes, delirios relativos al control o la emisión del pensamiento, experiencias de pasividad.

• Experiencias anormales - alucinaciones, especialmente auditivas.

• Cognición: debe evaluarse la atención, la concentración, la orientación y la memoria (un deterioro significativo sugiere delirio o demencia grave).

Véase también el artículo separado Psicosis - Diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Trastornos orgánicos

• Psicosis inducida por drogas: anfetamina, LSD, cannabis.

• Epilepsia del lóbulo temporal.

• Encefalitis.

• Alucinosis alcohólica.

• Demencia.

• Delirio debido a infección, alteración metabólica o tóxica, enfermedad neurológica, causa endocrina, etc.

• Sífilis cerebral (todavía rara, aunque la incidencia mundial de la sífilis ha ido en aumento).

Enfermedades psiquiátricas

• Manía.

• Depresión psicótica.

• Algunos trastornos de la personalidad.

• Trastornos de pánico.

• Trastorno de identidad disociativo.

Condiciones asociadas⁹

• Depresión.

• Ansiedad.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Trastorno de la personalidad.

• Abuso de sustancias.

• Obesidad.

• Diabetes mellitus (generalmente de tipo II, asociada a clozapina y olanzapina).

• Infecciones.

• Enfermedades cardiovasculares.

• Incapacidad permanente.

Investigaciones⁹

Cuando un paciente presente su primer episodio, considere la necesidad de las siguientes investigaciones:

• Hematología y hemograma. Unas pruebas de función hepática anormales y una macrocitosis en el hemograma son altamente sugestivas de abuso de alcohol.

• No deben olvidarse las pruebas serológicas para la sífilis. La detección del SIDA debe ir precedida de asesoramiento.

• Análisis de orina para detectar drogas de abuso. El consumo recreativo leve de cannabis puede producir un resultado positivo durante los quince días siguientes. El consumo intenso y crónico puede dar positivo meses después del último consumo.

Considere también lo siguiente en pacientes nuevos y en pacientes ya establecidos que presenten psicosis o deterioro:

• Intoxicación: alcohol, cannabis, anfetaminas.

• Sobredosis de drogas: suicida o accidental.

Tratamiento y gestión de la esquizofrenia

Gestión inicial

• Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) subrayan la importancia de la evaluación temprana y el compromiso en una relación terapéutica, incluida la evaluación de las circunstancias sociales y la implicación de la familia cuando sea posible.⁹

• La intervención precoz es especialmente importante en el caso de los jóvenes, incluida la participación de los Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes (CAMHS).⁴

• Para la evaluación inicial y el tratamiento, véase el artículo separado Psicosis - Diagnóstico y tratamiento.

• El NICE recomienda que los médicos de cabecera sólo prescriban antipsicóticos antes de una evaluación especializada si así se lo indica un psiquiatra consultor.⁷ La atención secundaria debe liderar la atención durante al menos los primeros 12 meses. Deben establecerse protocolos con los servicios locales de salud mental/equipos de intervención precoz/psiquiatras, en función de las disposiciones locales. Un antipsicótico atípico es el fármaco de elección. El NICE no ha encontrado diferencias entre los distintos tipos. Para calcular las dosis, debe utilizarse el Resumen de las Características del Producto (SPC) y el Formulario Nacional Británico (BNF).

Apoyo multidisciplinar⁹

• El cuidado de un paciente con esquizofrenia es un esfuerzo conjunto entre la atención secundaria y la atención primaria. Esta última es importante, ya que es probable que atienda a los pacientes con más frecuencia y por otras enfermedades físicas. El apoyo multidisciplinar es esencial para garantizar el apoyo y el reconocimiento precoz de los problemas.

• Es esencial una combinación de atención hospitalaria y ambulatoria, consultores hospitalarios, enfermeras psiquiátricas comunitarias, médicos de cabecera, apoyo en situaciones de crisis, centros de día, equipos de tratamiento a domicilio, trabajadores sociales, organizaciones de voluntariado y la participación de los cuidadores.

• Las tasas de enfermedades físicas asociadas son elevadas, sobre todo las cardiovasculares.¹⁰

• El uso de fármacos antipsicóticos puede causar problemas adicionales - por ejemplo, aumento de peso y mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 2.

• La concienciación sobre la promoción de la salud, como la dieta, la deshabituación tabáquica y el cribado de otras enfermedades, es importante en la medicina general.

• El cumplimiento se mejora con un seguimiento regular y prestando atención a los efectos secundarios. Para ello son útiles la Escala de efectos secundarios de los antipsicóticos de Glasgow (GASS) y la Escala de valoración de los efectos secundarios de los neurolépticos de la Universidad de Liverpool (LUNSERS).¹¹

• La adherencia a la medicación puede mejorarse con varios tipos de estrategias, incluidos los mensajes de texto diarios.¹²

Factores sociales⁹

• Aumentan los índices de personas sin hogar, pobreza y privación económica.

• La mayoría de los pacientes viven en casa (55%) con o sin cuidador, el 16% viven en alojamientos protegidos, mientras que el 16% son pacientes hospitalizados.

• Es importante el apoyo social para ayudar con la vivienda, el apoyo profesional, el aislamiento social, el empleo y la ayuda financiera.

• También debe promoverse el uso del Plan de Acción para la Recuperación. Este plan contiene las bases de la recuperación, que incluyen la esperanza, la responsabilidad de uno mismo y la educación.

Apoyo psicológico^{4 9}

• Información y educación.

• Organizaciones de voluntariado y grupos de apoyo.

• La información y el apoyo a los cuidadores también son esenciales.

• Los equipos especializados en "intervenciones familiares en psicosis" proporcionan un apoyo importante tanto al paciente como a la familia y deberían formar parte del tratamiento inicial.

• Se ha demostrado que la terapia familiar reduce las tasas de recaída e ingreso.

• La terapia cognitivo-conductual es útil.¹³

• El NICE recomienda la terapia artística (por ejemplo, música, danza, teatro) para aliviar los síntomas negativos de los jóvenes.

• La terapia de ejercicio tiene un efecto positivo en muchos aspectos de la esquizofrenia.¹⁴

• Se está investigando cómo los videojuegos pueden tener efectos positivos en el funcionamiento cognitivo de las personas con esquizofrenia.¹⁵

Medicamentos^{4 9}

• El tratamiento de primera línea en la esquizofrenia recién diagnosticada implica ahora el uso de los antipsicóticos atípicos más recientes, como la risperidona o la olanzapina.

• Las formulaciones de depósito deben considerarse si el paciente lo prefiere después de un episodio agudo o si hay incumplimiento de la medicación.

• Las benzodiacepinas tienen poco papel aparte de la tranquilización rápida. Esto puede ser necesario si el paciente es violento o agresivo y rechaza el ingreso.

• En niños y adolescentes, la base empírica para el uso de antipsicóticos está menos desarrollada que en adultos. El NICE recomienda que los antipsicóticos sólo se ofrezcan cuando se haya realizado un diagnóstico definitivo de esquizofrenia. No deben utilizarse cuando la enfermedad sólo se sospecha o para prevenir su desarrollo. En estos casos, las terapias psicológicas suelen ser una opción adecuada de primera línea.

• La elección del antipsicótico debe ser realizada por el paciente y las personas con responsabilidad parental junto con el médico tras una discusión completa sobre los riesgos y beneficios. Varios medicamentos de esta área no están autorizados para su uso en niños, pero sin embargo se prescriben ampliamente y tienen una buena base empírica.

• El aripiprazol se recomienda ahora a los pacientes de 15 a 17 años que no toleran la risperidona, cuando ésta está contraindicada o cuando la risperidona no ha resultado eficaz para controlar la esquizofrenia. El aripiprazol presenta buenas tasas de remisión de los síntomas.¹⁶

• El NICE recomienda la clozapina para niños y jóvenes cuya esquizofrenia no ha respondido a dosis adecuadas de al menos dos antipsicóticos diferentes utilizados secuencialmente durante 6-8 semanas. Si la clozapina fracasa, se puede intentar una revisión multidisciplinar seguida de una combinación de clozapina y un segundo antipsicótico durante 8-10 semanas.

Efectos secundarios
Los síntomas extrapiramidales son menos molestos con los antipsicóticos atípicos que con las terapias más convencionales. El principal problema de los antipsicóticos atípicos es el aumento de peso. En raras ocasiones también pueden causar depresión de la médula ósea. Para más detalles sobre los efectos adversos, véanse las monografías de cada medicamento.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Puede ser apropiado en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico, sobre todo si se requiere una reducción rápida de los síntomas. Puede tener un efecto coadyuvante con los antipsicóticos.¹⁷

El papel del médico de cabecera⁷

• La tranquilización rápida puede ser necesaria en cualquier fase de la enfermedad del paciente si su comportamiento está tan alterado que se convierte en un peligro para sí mismo o para los demás.

• Tenga siempre en cuenta la legislación sobre salud mental y capacidad mental y lleve un registro de todas las directivas anticipadas o declaraciones. Dentro de este marco, manténgase en contacto con los cuidadores y familiares en la medida de lo posible.

• El contacto con la atención secundaria debe establecerse lo antes posible y deben mantenerse estrechas líneas de comunicación durante toda la enfermedad del paciente. Esto es especialmente importante en el caso de niños y adolescentes. Los síntomas transitorios o atenuados deben derivarse a los CAMHS (hasta los 17 años) o a los servicios de intervención precoz en psicosis (a partir de los 14 años) en función de la disponibilidad.⁴

• Los pacientes estables pueden ser tratados mediante un enfoque de atención compartida o casi exclusivamente en atención primaria. Las "normas de actuación" para este tipo de atención deben establecerse en un documento de Enfoque del Programa de Atención (CPA).

• Las orientaciones del NICE aconsejan el uso de registros de salud mental y exámenes médicos periódicos en la práctica primaria.

• Las evaluaciones periódicas deben incluir el establecimiento de la presencia de diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo, acontecimientos adversos relacionados con la medicación y trastornos endocrinos. El NICE recomienda una evaluación anual del riesgo cardiovascular que incluya la medición de los lípidos.

• También un umbral bajo para el reenvío a la atención secundaria si es necesario, por ejemplo, por falta de respuesta al tratamiento actual.

• Si las circunstancias y/o la psicosis del paciente no permiten un tratamiento seguro y eficaz en la comunidad, será necesario realizar una evaluación y/o atención hospitalaria. Si el paciente rechaza el ingreso y usted considera que representa un peligro para sí mismo o para los demás, puede ser "seccionado" en virtud de la Ley de Salud Mental y ser sometido a hospitalización obligatoria. La mayoría de los servicios locales cuentan ahora con un equipo de intervención en crisis.

El papel de la atención secundaria

Al tratarse de un campo especializado, se espera que la atención secundaria evalúe al paciente de forma periódica.

• Puede ser necesario ajustar las dosis de antipsicóticos en función de la respuesta del paciente.

• Aproximadamente a las ocho semanas, debe revisarse el tratamiento y, si la respuesta ha sido inadecuada, debe cambiarse el fármaco por otro antipsicótico atípico o típico.

• La adherencia al fármaco puede ser una causa de fracaso de la eficacia - puede ser necesario considerar las preparaciones de depósito.

• La clozapina, iniciada por el psiquiatra, se utiliza en un tercio de los pacientes resistentes a las formas de tratamiento más convencionales (riesgo de agranulocitosis).

• El tratamiento debe continuar durante 1-2 años después del evento inicial y con la estrecha supervisión de un especialista.

• Si los pacientes se encuentran bien tras 1-2 años de tratamiento, entonces se reduce gradualmente la dosis con un plan de interrupción, pero es necesario un seguimiento muy estrecho para detectar recaídas.

Opciones de servicio
Estas deben incluir:

• Equipo de resolución de crisis.

• Equipo de tratamiento a domicilio.

• Equipo comunitario de salud mental.

• Hospital de día.

• Servicio de apoyo familiar (si existe).

Pronóstico y recuperación

La percepción de que los resultados son necesariamente malos ha sido cuestionada por estudios prospectivos y es evidente que existe una gran heterogeneidad. La psicosis de primer episodio tiene una tasa de recuperación completa mayor que la psicosis de episodios múltiples; 57% en una revisión sistemática reciente.¹⁸ Se estima que el 80% de las personas muestran alguna respuesta al tratamiento en el primer año y que el 20% de las personas no tendrán más episodios psicóticos en los cinco años siguientes.⁷ Se ha informado de que alrededor del 15% de las personas experimentan síntomas psicóticos persistentes que no responden al tratamiento dos años después del episodio agudo.

La mayoría de las personas con esquizofrenia viven de forma independiente fuera del hospital, pero muchas necesitan apoyo continuado de los servicios o de sus familiares. El riesgo relativo de suicidio se multiplica por 12, con un riesgo a lo largo de la vida de aproximadamente el 6,5%.⁸

La mortalidad por todas las causas casi duplica la de la población general, con una esperanza de vida más corta (entre 15 y 20 años) vinculada a las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y el cáncer.^{8 10}

Los factores de buen pronóstico incluyen:

• Ausencia de antecedentes familiares.

• Buena función premórbida - personalidad estable, relaciones estables.

• Precipitante claro.

• Inicio agudo.

• Alteración del estado de ánimo.

• Tratamiento rápido.

• Mantenimiento de la iniciativa, motivación.

Los factores asociados a un mal pronóstico incluyen:

• Mayor duración de la psicosis no tratada.

• Aparición precoz o insidiosa de la esquizofrenia.

• Sexo masculino.

• Síntomas negativos.

• Antecedentes familiares de esquizofrenia.

• Coeficiente intelectual bajo, estatus socioeconómico bajo o aislamiento social.

• Antecedentes psiquiátricos significativos.

• Abuso continuado de sustancias.