Consumo de drogas y drogodependencia

Las Directrices sobre abuso de drogas y drogodependencia (a menudo denominadas "Libro Naranja" se actualizaron en septiembre de 2017.¹ Han sido elaboradas conjuntamente por el Ministerio de Sanidad (Inglaterra), el Gobierno escocés, el Gobierno de la Asamblea de Gales y el Ejecutivo de Irlanda del Norte.

¿Cuáles son las directrices sobre consumo de drogas y drogodependencia?

Pretenden servir de marco de referencia para todos los médicos que trabajan en el sistema sanitario privado y del NHS en el Reino Unido, incluidos los médicos sin experiencia particular en drogodependencias y los que prestan asistencia en servicios especializados en drogodependencias. Se basan en el consenso profesional.

Cabe destacar que en las dos últimas décadas se han producido importantes cambios en la prestación de asistencia sanitaria y social. La devolución de responsabilidades a las áreas locales, especialmente en Inglaterra, sigue presentando riesgos y oportunidades para el tratamiento de la drogodependencia. La participación de la atención primaria varía sustancialmente de una zona a otra, por lo que la familiaridad con las directrices puede variar.

También es relevante para este tema la siguiente directriz, elaborada en 2012:

• Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del abuso de sustancias, el consumo nocivo, la adicción y la comorbilidad publicadas por la Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP) en 2012.²

Véanse también los artículos independientes Evaluación de la drogodependencia, Consumo indebido y dependencia de opiáceos y Desintoxicación de opiáceos.

Antecedentes de las directrices

Las directrices sobre abuso de drogas y drogodependencia, publicadas originalmente en 1999, tienen en cuenta la epidemiología siempre cambiante del abuso de drogas, los cambios en la política gubernamental, la creciente implicación de los médicos de cabecera y las competencias en el tratamiento del abuso de sustancias.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado orientaciones sobre el consumo de drogas y su tratamiento. Esto incluye, entre otros:

• Consumo de drogas: intervenciones psicosociales.³

• Consumo de drogas: desintoxicación de opiáceos.⁴

• Consumo de drogas: metadona y buprenorfina.⁵

• Consumo de drogas: naltrexona.

• Consumo de sustancias: intervenciones para reducir el consumo de sustancias entre los jóvenes vulnerables.⁶

• Psicosis con abuso de sustancias coexistente.⁷

Las directrices del BAP se publicaron por primera vez en 2004 y se revisaron en 2012 para tener en cuenta los avances principalmente del NICE. Como era de esperar, se centran en la farmacoterapia del abuso de sustancias.

Tratan con cierto detalle no sólo el abuso de opiáceos, sino también el de las benzodiacepinas, el tabaco, el alcohol, el éxtasis y otras drogas de club, el cannabis y otras sustancias de abuso.

Estas directrices actualizadas reflejan estos cambios, así como la creciente importancia del consumo de drogas en la agenda nacional. Las orientaciones del NICE se incorporan según proceda. Debe recordarse la diferencia de estatus del NICE en Inglaterra y Gales en comparación con Irlanda del Norte y Escocia.

En la medida de lo posible, se han incluido todas las pruebas significativas publicadas, pero el comité de desarrollo de las directrices sobre abuso de drogas y drogodependencia reconoce que: 'aunque la base de pruebas para el tratamiento del abuso de drogas ha mejorado, en muchas áreas del tratamiento de la drogodependencia faltaban pruebas o se basaban en investigaciones realizadas en países distintos del Reino Unido'.

En este artículo se describen las mejores prácticas basadas en una síntesis de las directrices actuales. Los médicos también deben ser conscientes de la necesidad de actuar de acuerdo con las obligaciones legales independientes relativas a la prescripción de medicamentos controlados para el tratamiento del abuso de drogas.

Directrices sobre abuso y dependencia de drogas: puntos clave

• El BAP señala que en la literatura pueden encontrarse diversos términos, como drogodependencia, toxicomanía y abuso de sustancias. A lo largo de este artículo se utiliza el término abuso de drogas, pero se reconoce que existe un considerable solapamiento y cierta confusión en la terminología diagnóstica.²

• Las tasas de consumo de drogas y su morbilidad y mortalidad asociadas en el Reino Unido se encuentran entre las más altas del mundo occidental. Sin embargo, la proporción de consumidores de drogas en tratamiento también es muy alta en comparación con otros países. Las muertes por sobredosis relacionadas con las drogas en el Reino Unido se encuentran entre las más elevadas de Europa.

• El consumo de drogas es más frecuente en las zonas con carencias sociales.

• La heroína es la droga problemática más común entre los adultos, aunque la mayoría de los consumidores de drogas consumen diversas drogas y alcohol.

• El cannabis y el alcohol son las principales drogas problemáticas en menores de 18 años.

• El tratamiento farmacológico es eficaz, tiene una base empírica y es rentable:
  

  • Influye en los niveles de consumo de drogas, delincuencia, riesgo de sobredosis y propagación de virus de transmisión sanguínea.

  • Entre una cuarta y una tercera parte de las personas que inician un tratamiento logran una abstinencia sostenida a largo plazo.

• Los consumidores de drogas pueden tener múltiples problemas sociales y médicos. Sus tasas de mortalidad son más elevadas.

• Los consumidores de drogas corren especial riesgo de contraer infecciones de transmisión sanguínea:
  

  • Se cree que el 21% de los consumidores de drogas inyectables están infectados por la hepatitis B en el Reino Unido y el 50% por la hepatitis C.

  • El 1,3% de los consumidores de drogas inyectables de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte son seropositivos.

  • Se cree que la prevalencia del VIH está aumentando y que la causa es el uso compartido de material de inyección.

• El consumo de drogas tiene graves consecuencias para las familias de los drogodependientes, especialmente para los hijos de padres drogodependientes. Un tratamiento eficaz del progenitor puede mejorar mucho la situación.

• Los médicos de cabecera tienen la responsabilidad de prestar servicios médicos generales a los consumidores de drogas:
  

  • Los sistemas locales de tratamiento de la drogodependencia deben basarse en las necesidades locales, y pueden formarse y encargarse asociaciones locales.

  • Los médicos de cabecera con un interés especial en el consumo de drogas pueden implicarse en la asistencia.

• Unos buenos sistemas de gobernanza clínica permitirán una asistencia de alta calidad.

• No debe haber prejuicios ni discriminación:
  

  • Los consumidores de drogas tienen el mismo derecho que los demás pacientes a los servicios prestados por el SNS.

  • Los médicos deben atender tanto las necesidades sanitarias generales como los problemas relacionados con las drogas, independientemente de que el paciente esté o no dispuesto a abandonarlas.

  • Esto incluye intervenciones basadas en pruebas, como la vacunación contra la hepatitis B y el asesoramiento para minimizar los daños.

Gobernanza clínica: puntos clave

• Para trabajar con drogodependientes se necesita formación, supervisión y competencia específicas.

• El trabajo en equipo entre atención primaria y secundaria suele ser eficaz.

• Deben seguirse las orientaciones nacionales y elaborarse políticas y protocolos locales.

• La auditoría y la revisión deben realizarse con regularidad.

• Los pacientes deben participar en su propia atención.

• Las familias también deben participar cuando proceda. Las familias pueden necesitar apoyo. Las directrices del NICE ofrecen más detalles sobre las intervenciones que los médicos pueden ofrecer a los cuidadores.

• La gestión de riesgos debe incluir procedimientos de control de infecciones e inmunización del personal con riesgo de infección.

• La prescripción de medicamentos para el tratamiento del consumo de drogas por parte de profesionales sanitarios distintos de los médicos va en aumento. Esto requiere una formación y una supervisión específicas.

• Deben tomarse medidas adecuadas para proteger a los hijos de padres drogodependientes. En caso de preocupación, deben iniciarse procedimientos de protección de la infancia.

Provisión de tratamiento: puntos clave

• Las necesidades de los consumidores de drogas deben evaluarse en los cuatro ámbitos del consumo de drogas y alcohol, la salud, el funcionamiento social y la implicación delictiva.

• El tratamiento del consumo de drogas implica ofrecer una serie de intervenciones psicosociales de tratamiento y apoyo, no sólo la prescripción.

• Todos los médicos de cabecera tienen el deber de prestar servicios médicos básicos a las personas dependientes de opiáceos y deben examinar a los pacientes para detectar el consumo de drogas.

• Una buena evaluación inicial es esencial:
  

  • Esto puede implicar a un equipo multidisciplinar.

  • Una buena evaluación es vital para el cuidado continuado del paciente.

  • Puede permitir que el paciente se comprometa con el tratamiento y puede iniciar un proceso de cambio incluso antes de que se complete una evaluación completa.

• Debe confirmarse el consumo de drogas (mediante anamnesis, exploración y análisis de drogas).

• Debe evaluarse cualquier riesgo para sus hijos e implicar a los servicios de protección de menores según proceda.

• Deben tratarse los problemas urgentes o agudos (por ejemplo, el acceso a agujas y equipos limpios).

• Deben organizarse pruebas de detección de infecciones transmitidas por la sangre, según proceda.

• Debe realizarse una evaluación de la salud física y psicológica.

• Debe determinarse cualquier implicación o delito penal en curso.

• Deben evaluarse las expectativas y el deseo de cambio del toxicómano.

• Debe evaluarse el grado de dependencia y la necesidad de medicación sustitutiva.

• Debe elaborarse y revisarse periódicamente un plan individual de atención y tratamiento.

• Una persona coherente y designada debe gestionar y prestar la asistencia a la persona (por ejemplo, el médico de cabecera o el profesional de la drogodependencia). Es lo que se conoce como "trabajador clave".

• Si se solicita la desintoxicación y/o la prescripción de sustitutos, tras una evaluación inicial, los médicos de cabecera pueden remitir a los servicios locales especializados en drogas de la comunidad y suele haber directrices de atención compartida acordadas localmente. A continuación, puede elaborarse un plan de atención entre el drogodependiente y el proveedor de servicios.

• Un GP puede tener un interés clínico especial en el tratamiento del abuso de sustancias en atención primaria y puede asumir más responsabilidad en el tratamiento de los pacientes, sobre todo en casos complejos.

• Los análisis de drogas pueden ayudar a controlar el cumplimiento y los resultados del tratamiento.

• Para hacer frente a los riesgos de recaída y de daños, es importante contar con apoyo postratamiento y con vías de reanudación rápida del tratamiento en caso de recaída.

Componentes psicosociales del tratamiento: puntos clave

• Un trabajador clave con una buena alianza terapéutica es el más indicado para proporcionar evaluación y apoyo psicosocial.

• El asesoramiento, la terapia cognitivo-conductual y la ayuda de apoyo (por ejemplo, con la vivienda y las prestaciones) son ejemplos de estrategias de tratamiento psicosocial.

• Si el trabajador clave no tiene todas las competencias necesarias para realizar intervenciones psicosociales, pueden intervenir otros profesionales.

• Entre los problemas sociales más comunes de los drogodependientes figuran las dificultades de vivienda, empleo y económicas. También son frecuentes las condenas penales.

• Los problemas de salud mental, como la depresión y la ansiedad, pueden coexistir con el consumo de drogas.

• En el abuso de cannabis, alucinógenos y estimulantes (incluida la cocaína), las intervenciones psicosociales son el principal tratamiento.

• Para el abuso de opiáceos, alcohol y politoxicomanías, pueden utilizarse junto con el tratamiento farmacológico.

• También debe informarse a los pacientes sobre los grupos de apoyo, como Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos.

• A algunos pacientes les funcionan los métodos de autoayuda, que deben discutirse.

• En otros países, las intervenciones basadas en la pareja y la familia y la gestión de contingencias han demostrado ser útiles. En la actualidad, estos enfoques no se utilizan habitualmente en el Reino Unido, pero deberían tenerse en cuenta (siempre que se haya recibido la formación adecuada).

• Las directrices del NICE apoyan una serie de tratamientos psicosociales formales y detallan las pruebas que los respaldan. Entre ellos se encuentran las intervenciones motivacionales breves, los grupos de autoayuda y la gestión de contingencias (por ejemplo, incentivos supeditados a cada presentación de una prueba de drogas negativa).

Intervenciones farmacológicas: puntos clave

Véase también el artículo independiente Prescripción sustitutiva para la dependencia de opiáceos.

• Tanto la metadona como la buprenorfina son eficaces como tratamiento de mantenimiento y están recomendadas por el NICE.

• El tratamiento oral de mantenimiento con metadona se asocia a una reducción de los comportamientos relacionados con las drogas con un alto riesgo de transmisión del VIH, pero tiene menos efecto en la reducción de la asunción de riesgos sexuales.

• Existe una combinación farmacológica de buprenorfina y naloxona (Suboxone®):
  

  • Debe tomarse por vía sublingual y, cuando se hace así, la naloxona no interfiere con el efecto terapéutico de la buprenorfina.

  • Si se inyecta o se toma por vía intranasal, puede aumentar la biodisponibilidad de la naloxona.

  • La idea es que esto disuada de nuevos usos indebidos.

• Antes de prescribirla, hay que demostrar que los pacientes son drogodependientes y que están motivados para cambiar.

• Durante la inducción medicamentosa, hay que tener cuidado de no prescribir un aumento demasiado rápido de la dosis. Esto puede provocar una sobredosis. Este riesgo es menor con la buprenorfina.

• La supervisión diaria de la toma de la medicación debe llevarse a cabo inicialmente y la duración de esta supervisión debe evaluarse para cada paciente.

• Debe velarse por que los medicamentos se mantengan fuera del alcance de los niños. Deben tomarse las medidas adecuadas.

• Si los pacientes no responden al tratamiento, las intervenciones farmacológicas y psicosociales más intensivas pueden mejorar la respuesta. En las directrices completas se analizan las situaciones más frecuentes de fracaso terapéutico y se proponen enfoques terapéuticos.

• La metadona, la buprenorfina y la lofexidina son eficaces para la desintoxicación.

• Si se prescriben benzodiacepinas para tratar la dependencia, debe hacerse a la dosis más baja posible y ésta debe reducirse lo antes posible.

• Los programas de desintoxicación deben incluir un paquete completo que incluya el tratamiento de la drogodependencia y el apoyo previo y posterior a la desintoxicación.

• La prescripción es responsabilidad de la persona que firma la receta.

• El Formulario Nacional Británico contiene información útil sobre la prescripción, incluidas orientaciones sobre las dosis. También contiene las normas para la prescripción de medicamentos controlados en virtud de la legislación sobre el uso indebido de drogas.

• En las directrices completas sobre abuso de drogas y drogodependencia también se analiza con más detalle la dosificación de la metadona y la buprenorfina. Esto incluye su uso para la desintoxicación y el tratamiento de mantenimiento. En los anexos se explica cómo hacer una receta, qué hacer cuando se viaja al extranjero, las interacciones entre medicamentos y una sección sobre drogas y conducción. En marzo de 2015 entró en vigor un nuevo delito de conducción con determinadas drogas controladas que superan los niveles especificados en el organismo. Este delito se suma a las normas existentes sobre conducción bajo los efectos de las drogas y aptitud para conducir. La legislación también prevé una "defensa médica" legal para este nuevo delito, para los pacientes que toman sus medicamentos de acuerdo con las instrucciones. Véase "Lecturas complementarias", más abajo.

• También discuten el uso de la lofexidina para la abstinencia de opiáceos, así como el de la naltrexona para la prevención de recaídas.

• Las directrices BAP también abordan la cuestión de la dosificación, la eficacia de los distintos tratamientos y la retirada.

• Debe existir una estrecha relación entre el prescriptor y el farmacéutico.

• Los objetivos del tratamiento farmacológico deben identificarse claramente antes del inicio y pueden incluir:
  

  • Ayuda a combatir el síndrome de abstinencia.

  • Ayudar a estabilizar la ingesta de drogas y proporcionar una oportunidad para cambiar el estilo de vida actual y el consumo de drogas ilícitas y todos los comportamientos de riesgo asociados.

  • Prevención de recaídas y mantenimiento de la abstinencia.

  • Prevención de complicaciones (por ejemplo, uso de tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff).

• La necesidad de mantener registros claros de prescripción.

Consideraciones sanitarias: puntos clave

• A todos los consumidores de drogas se les debe examinar y ofrecer la vacunación contra las infecciones transmitidas por la sangre (cuando esté disponible), incluidas la hepatitis A, B y C y el VIH.

• El tratamiento de estas infecciones debe iniciarse si el cribado es positivo.

• Otras infecciones como la tuberculosis y el tétanos también deben tenerse en cuenta en los consumidores de drogas. Debe ofrecerse la vacunación antitetánica cuando esté indicada.

• Debe evaluarse el consumo simultáneo de alcohol y ofrecerse ayuda.

• Deben iniciarse intervenciones para dejar de fumar según proceda.

• Los riesgos de sobredosis y la forma de prevenirlos y reaccionar ante ellos deben explicarse claramente a los consumidores de drogas y a sus familias.

Situaciones de tratamiento y poblaciones específicas: puntos clave

Las directrices sobre abuso de drogas y drogodependencia y la BAP también abordan grupos de tratamiento específicos, entre los que se incluyen:

• Embarazadas y bebés afectados por el consumo materno de drogas.

• Mayores consumidores de drogas.

• Jóvenes consumidores de drogas.

• Drogodependientes con dolor agudo y crónico.

• Drogodependientes ingresados y dados de alta.

• Consumidores de drogas con doble diagnóstico (con un problema de salud mental coexistente como diagnóstico independiente).

• Consumidores de drogas en el sistema de justicia penal.

• Consumidores de drogas que abusan de los gabapentinoides.

• Consumidores abusivos de "nuevas sustancias psicoactivas" o "drogas de club".

• Consumidores abusivos de drogas que mejoran la imagen y el rendimiento.

Analizan el papel del clínico en cada situación, así como cuestiones específicas de gestión y prescripción y el tratamiento de trastornos comórbidos.

Conclusión

Estas directrices ofrecen mucho más que orientación sobre la prescripción. Guían al lector a través de las mejores prácticas en el tratamiento del abuso de drogas y la drogodependencia y del papel del médico de cabecera en el tratamiento integral de las personas que abusan de las drogas.

Como ocurre con todas las intervenciones, los clínicos pragmáticos deben tener una visión realista de la gama de resultados posibles con este tipo de problema y con los pacientes concretos a los que atienden. La mejor forma de conseguirlo es ofrecer una atención personalizada con objetivos claros.