Evaluación de la drogodependencia

Este artículo resume las orientaciones sobre la evaluación de la drogodependencia de las directrices sobre el consumo de drogas y la drogodependencia elaboradas conjuntamente por el Ministerio de Sanidad, el Gobierno de Escocia, el Gobierno de la Asamblea de Gales y el Ejecutivo de Irlanda del Norte. Las directrices se actualizaron por última vez en septiembre de 2017.¹

Encontrará información general en el artículo sobre abuso de drogas y drogodependencia.

Introducción

• Una buena evaluación de una persona que consume drogas exige formación y competencia por parte del clínico.

• Debe utilizarse un enfoque empático y sin prejuicios.

• El proceso completo de evaluación puede requerir varias consultas. Una persona drogodependiente puede presentarse en un momento de crisis. Una entrevista inicial exhaustiva puede reducir las posibilidades de que se comprometa con un programa de tratamiento. No obstante, en la consulta inicial debe obtenerse suficiente información para evaluar los problemas que presenta con seguridad.

• Los familiares o cuidadores deben participar cuando proceda.

• Puede ser necesario un enfoque multidisciplinar de la evaluación, ya que la persona puede tener problemas de salud física y psicológica asociados, problemas de funcionamiento social (incluidos el alojamiento y el empleo) y/o estar implicada en el sistema de justicia penal.

• Debe elaborarse un documento escrito que sirva de base para discutir la planificación de los cuidados, las metas y los objetivos con el paciente.

• Es posible que ya exista un proceso de evaluación compartida o un itinerario de atención acordado a nivel local.

• Una vez realizada una evaluación completa, puede establecerse un plan de atención o tratamiento.

Elementos de evaluación¹

• Tratar cualquier problema urgente o agudo.

• Confirmar que el paciente está tomando sustancias psicoactivas (basándose en la historia clínica, la exploración y las pruebas de drogas, y accediendo a cualquier información adicional pertinente de los historiales clínicos).

• Evaluar el grado de dependencia, incluyendo: tipos de drogas psicoactivas consumidas (incluyendo medicamentos prescritos y de venta libre y tabaco); cantidad y frecuencia de consumo, patrón de consumo, vías de administración (incluyendo cualquier inyección); fuentes de drogas obtenidas y evidencia de consumo perjudicial o dependencia (incluyendo cualquier experiencia de síndromes de abstinencia); tipos de alcohol consumido, cantidad y frecuencia de consumo, patrón de consumo, y si hay evidencia de consumo peligroso (por encima de los niveles recomendados para el consumo de bajo riesgo), o de consumo perjudicial o dependiente (incluyendo experiencia de síndrome de abstinencia alcohólica).

• Identificar los problemas de salud física y mental, incluidas las complicaciones físicas actuales o anteriores del consumo de drogas y alcohol, como la infección por virus transmitidos por la sangre o la continuación de comportamientos de riesgo relacionados, enfermedades hepáticas, abscesos, sobredosis, discapacidades físicas graves duraderas y problemas de salud sexual; riesgos relacionados con el embarazo; problemas psicológicos actuales o anteriores, como problemas y trastornos de personalidad, autolesiones, antecedentes de malos tratos o traumas, depresión, ansiedad y comorbilidad psiquiátrica grave (deben registrarse los detalles del contacto con los servicios de salud mental).

• Identificar los problemas sociales: vivienda, empleo, violencia doméstica, delincuencia.

• Evaluar los comportamientos de riesgo, incluidos los relacionados con la inyección: en el caso de padres drogodependientes u otros adultos con hijos a cargo, obtener información sobre los hijos y cualquier riesgo relacionado con las drogas al que puedan estar expuestos; si se detecta un riesgo de daño importante para un joven, implicar a otros profesionales de acuerdo con los requisitos locales de protección de la infancia y los procedimientos de protección de la infancia; si se detecta un riesgo de daño importante para un adulto vulnerable o en situación de riesgo, responder profesionalmente y de acuerdo con los procedimientos locales de protección de adultos.

• Determinar las expectativas del tratamiento y el deseo de cambio.

• Determinar la necesidad de medicación sustitutiva.

• Evaluar la competencia de los jóvenes para dar su consentimiento al tratamiento e implicar a las personas con responsabilidad parental, según proceda.

• Evaluar cualquier riesgo para los hijos dependientes de padres drogodependientes.

• En la práctica privada, asegurarse de que el paciente puede pagar el tratamiento por medios legítimos.

• Proporcionar acceso a equipos de inyección estériles y eliminación segura de agujas, según sea necesario.

• Realizar pruebas de hepatitis B, hepatitis C y VIH.

• Vacunar contra la hepatitis B.

• Determinar el nivel de experiencia más adecuado para tratar al paciente. Puede ser necesaria la derivación o el enlace con servicios especializados.

• Notificación del paciente al sistema nacional pertinente de seguimiento del tratamiento farmacológico (con consentimiento).

Evaluación del consumo actual de drogas y alcohol

Historia

Esto debería incluir:

• Tipos de medicamentos utilizados.

• Cantidad, frecuencia y patrón de uso.

• Vía de administración.

• Síntomas de dependencia.

• Fuente del medicamento (incluida la preparación).

• Medicación prescrita.

• Consumo de tabaco.

• Consumo de alcohol, incluida la cantidad, la frecuencia y el patrón de consumo.

• Síntomas de dependencia del alcohol.

Herramientas de detección y seguimiento

A veces se utilizan herramientas de cribado, evaluación y seguimiento para apoyar el proceso de evaluación y revisión. Pueden ayudar a normalizar la evaluación y la atención cuando se utilizan en el contexto de protocolos locales claros. Algunos ejemplos de herramientas utilizadas para el consumo de sustancias son:

• Las Pruebas de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT o AUDIT-C) para el cribado del consumo de riesgo o de dependencia del alcohol.

• El Cuestionario de Gravedad de la Dependencia del Alcohol (SADQ) para evaluar la gravedad de la dependencia del alcohol.

• The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol - revised version (CIWA-Ar) para medir la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica.

• La Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS) o la Escala Breve de Abstinencia de Opiáceos (SOWS) para la gravedad de la abstinencia de opiáceos.

• Versiones de la "herramienta Grubin", un cuestionario de cribado de salud general utilizado para las evaluaciones de acogida en prisión, que se compone de varios elementos de salud, incluida la identificación de problemas de consumo de sustancias.

Análisis de drogas

• Los análisis de drogas sólo con fines clínicos están disponibles en el SNS, pero las indicaciones clínicas son limitadas. Suelen realizarse en servicios especializados en adicciones, donde pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de abuso de sustancias o supervisar el tratamiento (por ejemplo, para confirmar que se está tomando la medicación prescrita y determinar si también se están consumiendo otras sustancias).

• Los análisis de drogas con fines forenses u ocupacionales no son un servicio del SNS.

• El personal que realice las pruebas de detección de drogas debe ser competente en la toma de muestras y, si procede, en la lectura de los resultados. Las pruebas de laboratorio deben realizarse en laboratorios acreditados.

• Pruebas de cribado: suelen realizarse en primer lugar. Son rápidas, baratas y sencillas. Suelen realizarse mediante inmunoensayo y pueden realizarse en el laboratorio o mediante pruebas en el punto de atención o pruebas de tira reactiva. Los resultados negativos pueden aceptarse de forma fiable. Los resultados positivos suelen requerir una prueba de confirmación.

• Pruebas de confirmación: suelen utilizar cromatografía de gases o de líquidos y espectrometría de masas. Son más lentas y costosas, pero permiten detectar las drogas y sus metabolitos. Es el patrón oro de las pruebas de detección de drogas.

• Análisis de orina: es lo que se suele realizar. Puede mostrar el consumo de drogas en los últimos días y es una prueba no invasiva. Las muestras de orina pueden estar adulteradas (por ejemplo, adición de productos químicos, dilución mediante la ingestión de grandes volúmenes de líquido), sustituidas o ser propensas a la abstinencia de drogas antes de la recogida, lo que puede producir un resultado engañoso. También es posible llevar y proporcionar de forma encubierta una muestra de orina "limpia" obtenida de alguien que no ha consumido drogas. En algunos casos puede ser necesario observar directamente la administración de una muestra de orina, para lo cual se necesita el consentimiento informado del paciente.

• Pruebas de fluido oral: el fluido oral es más fácil de recoger, pero las drogas están presentes en concentraciones más bajas y sólo puede detectarse el consumo de drogas muy reciente en las 24-48 horas anteriores. Sin embargo, es menos fácil de adulterar.

• Prueba del pelo: puede mostrar el consumo de drogas en los últimos meses. No detecta bien el consumo muy reciente. Sin embargo, no distingue entre consumo continuado y esporádico. También es más complicado y sólo se realiza en algunos laboratorios.

• Es probable que el cribado aleatorio intermitente de drogas sea la forma más práctica y rentable de proporcionar información fiable sobre el consumo reciente de drogas de una persona.

• Deben existir procedimientos escritos para la recogida y almacenamiento de muestras biológicas, su envío a un laboratorio y la discusión y gestión de los resultados comunicados.

Duraciones aproximadas de detectabilidad de drogas seleccionadas en orina²

Evaluación del riesgo

La evaluación de riesgos debe realizarse teniendo en cuenta:

• Riesgo de sobredosis.

• Politoxicomanía y alcoholismo.

• Prácticas de inyección inseguras.

• Prácticas sexuales inseguras.

• Cualquier riesgo de autolesión o daño a terceros.

• Cualquier riesgo para los hijos a cargo:

  • Pregunte por los niños, las edades y el nivel de contacto.

  • ¿Cuál es el efecto del consumo de drogas en el funcionamiento de los padres?

  • ¿Cuál es el efecto del comportamiento de búsqueda de drogas en los niños: se les deja sin supervisión o tienen contacto con personajes inadecuados?

  • ¿Cómo se financia el consumo de drogas: desvío de los ingresos familiares?

  • ¿Afecta la salud física/mental del progenitor a su crianza?

  • ¿Pueden proporcionar apoyo emocional a los niños?

  • Efecto en las rutinas familiares: por ejemplo, ¿llegar a tiempo al colegio?

  • ¿Existen otras redes de apoyo (familia, amigos)?

  • ¿Se almacenan las drogas y la parafernalia de forma segura?

  • ¿Pueden los padres acceder a ayuda profesional?

Deben seguirse los procedimientos locales de protección de la infancia si existe riesgo de daño para los niños. Se debe asesorar sobre el acceso a material de inyección limpio y el intercambio de agujas. Debe darse información sobre cómo reducir el riesgo de sobredosis y de contraer infecciones de transmisión sanguínea.

Evaluación del funcionamiento social

Los temas tratados deben incluir:

• Compañeros, familia y apoyo.

• Vivienda.

• Educación.

• Empleo.

• Violencia doméstica.

• Prestaciones y problemas financieros.

• Cuestiones relacionadas con el cuidado de los hijos: embarazo, crianza, protección de los hijos.

Evaluación de la implicación delictiva y la delincuencia

Las preguntas deben hacerse alrededor:

• Detenciones, órdenes de detención y cargos pendientes.

• Libertad condicional.

• Encarcelamiento.

• Delitos violentos y actividades delictivas.

• Multas.

• Implicación con trabajadores del sistema de justicia penal, por ejemplo, agentes de libertad condicional.

Evaluación de la salud física y psicológica

No siempre es el médico de cabecera el primero al que acude el paciente. Por lo tanto, el clínico implicado debe realizar una evaluación sanitaria dentro de sus competencias y derivar a otros servicios según proceda.

Historia

La anamnesis debe abarcar los siguientes aspectos:

• Presentar síntomas y percepciones sobre el motivo de la consulta.

• Historial médico anterior.

• Antecedentes psiquiátricos y síntomas actuales.

• Complicaciones medicamentosas: abscesos, trombosis venosas, septicemia, endocarditis, estreñimiento.

• Antecedentes de sobredosis accidental/deliberada.

• Infección actual o pasada por virus transmitidos por la sangre.

• Cribado cervical, antecedentes menstruales y de embarazo en mujeres.

• Historial de salud sexual e infecciones de transmisión sexual y uso de anticonceptivos.

• Salud bucodental.

• Medicación actual prescrita y no prescrita.

• Alergias y sensibilidades.

Examen

Esto debería incluir:

• Evaluación de la salud mental.

• Evaluación de los puntos de inyección si se ha inyectado en el pasado: extremidades, ingles, etc.

• Medición del peso y la altura.

• Análisis de orina para detectar diabetes e infecciones.

• Medición de la presión arterial.

• Evaluación general de los sistemas respiratorio, cardiovascular y otros en función de los antecedentes/síntomas presentes.

Investigaciones

En función de los antecedentes, los riesgos, los síntomas y los signos físicos, puede ser conveniente realizar una serie de investigaciones:

• Pruebas de hepatitis B y C (incluida la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el ARN del virus de la hepatitis C).

• Pruebas del VIH.

• Pruebas de embarazo.

• Análisis de sangre para evaluar la función hepática, tiroidea y renal y los índices hematológicos.

• ECG.

• Investigación adicional de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal y respiratorio, según proceda.

Otras consideraciones

También existe la posibilidad de adoptar medidas de promoción de la salud:

• Vacunas contra la hepatitis B (y posiblemente contra la hepatitis A).

• Cribado del cáncer de cuello de útero.

• Sexo seguro y asesoramiento sobre anticonceptivos.

• Asesoramiento dietético y nutricional.