Infecciones de transmisión sexual

¿Qué son las infecciones de transmisión sexual?

La Ley de Enfermedades Venéreas de 1917 definió tres enfermedades de transmisión sexual: sífilis, gonorrea y chancroide.

• En el Reino Unido, el chancroide carece de importancia y a menudo se olvida, aunque sigue siendo problemático en algunas partes de África.

• La sífilis disminuyó, pero ha resurgido en los últimos años, y la prevalencia de la gonorrea se toma a menudo como índice del grado de promiscuidad de la comunidad.

El término genérico de enfermedad venérea (EVE) se cambió por el de enfermedades de transmisión sexual (ETS ) y las clínicas de EVE se convirtieron en clínicas especiales a medida que se ideaban nuevos eufemismos para ocultar la vergüenza de la sociedad.

Más recientemente, la especialidad se denominó medicina genitourinaria (MUG ). El término infecciones de transmisión sexual (ITS) se utiliza ahora en lugar de ETS porque, en sentido estricto, las infecciones no siempre van asociadas a síntomas, mientras que las enfermedades sí.

Enfermedades de transmisión sexual

El número de enfermedades que suelen transmitirse por vía sexual o que pueden transmitirse por esa vía es mucho mayor que las tres definidas por la Ley de enfermedades venéreas.¹ Las siguientes se clasifican como ITS:²

• Sífilis.

• Gonorrea.

• Chancro.

• Infección por VIH y SIDA.

• Clamidia.

• Uretritis inespecífica (NSU), incluida la artritis reactiva.

• Linfogranuloma venéreo.

• Herpes genital simple.

• Verrugas genitales.

• Cáncer de cuello de útero.

• Candidiasis vaginal.

• Hepatitis B y, en menor medida, hepatitis C.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Pediculosis pubis.

• Trichomonas vaginalis.

• Epididimoorquitis.

Muchas de estas enfermedades se tratan con más detalle en el artículo específico correspondiente.

Epidemiología de las ITS

Tras un repunte de las ITS durante la Primera Guerra Mundial, se produjo una tregua entre guerras y otro repunte durante la Segunda Guerra Mundial. Algunos jóvenes que iban a la guerra buscaban consuelo de una forma que les ponía en riesgo de contraer ITS.

La década de 1960 fue testigo de una disponibilidad sin precedentes de "la píldora" y de un aumento de la promiscuidad, sin anticonceptivos de barrera. El lema de los jóvenes era "haz el amor, no la guerra" y el consumo de drogas se hizo más frecuente. Había una expectativa poco realista de que los antibióticos podían curar todas las ITS. La llegada del VIH/SIDA recordó a los médicos las limitaciones de los antibióticos, y el miedo a la infección (y menos episodios de sexo ocasional) provocó un breve descenso de las tasas de infección por gonorrea.

Los jóvenes siguen presentando las tasas más elevadas de ITS. Entre los heterosexuales que acuden a las clínicas de GUM, el 63% con clamidia, el 55% con gonorrea, el 52% con verrugas genitales y el 42% con herpes genital tenían entre 15 y 24 años.

El impacto de las ITS sigue siendo mayor en los jóvenes heterosexuales de entre 15 y 24 años; las minorías étnicas negras; y los homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).³

Algunos de los aumentos en los diagnósticos de gonorrea y clamidia entre los jóvenes pueden reflejar una mayor asistencia de los jóvenes a las clínicas GUM y, en el caso de la clamidia, un aumento y una mayor sensibilidad de las pruebas. Sin embargo, los diagnósticos siguen subestimando el verdadero nivel de infección en el Reino Unido, ya que muchas infecciones son asintomáticas.

Las últimas estadísticas (2019) de Public Health England muestran:³

• Se realizaron 468.342 diagnósticos de ITS en Inglaterra, un aumento del 5% desde 2018.

• Se notificaron 70.936 diagnósticos de gonorrea - un aumento del 26% desde 2018. Se notificaron 7 982 diagnósticos de sífilis, un aumento del 10 % desde 2018.

• Se notificaron 5.311 diagnósticos de Mycoplasma genitalium, un aumento del 196% desde 2018; el aumento refleja un aumento en la disponibilidad de las pruebas.

• Hubo 149 diagnósticos de verrugas genitales de primer episodio en chicas de 15 a 17 años -un descenso del 23% en relación con 2018- y 90 diagnósticos de verrugas genitales de primer episodio en chicos heterosexuales de la misma edad, un descenso del 11% en relación con 2018; se trata de una continuación del pronunciado descenso observado desde 2014 y se debe en gran medida al Programa Nacional de Vacunación contra el VPH de alta cobertura en las escuelas.

Modos de transmisión de las ITS

Para hacer un análisis significativo de los hechos y las cifras, es importante examinar las distintas vías de propagación de las enfermedades. No todas estas enfermedades se propagan siempre por vía sexual. La transmisión de la infección puede producirse, por ejemplo, por el consumo de drogas intravenosas. Algunas enfermedades pueden transmitirse verticalmente de madre a hijo.

La reserva de enfermedades no diagnosticadas en una población también es un problema importante. Estas personas pueden propagar la infección sin saberlo. El número de personas portadoras de una infección no diagnosticada varía en función de la enfermedad de que se trate. En muchos casos, la infección permanece sin diagnosticar porque el individuo es asintomático. La enfermedad puede ser más propensa a producir síntomas en un sexo que en el otro, pero sigue siendo contagiosa. Por ejemplo, un hombre puede ver fácilmente un chancro primario de sífilis en el glande, mientras que una mujer no se da cuenta de que tiene uno en el cuello del útero. La cándida puede provocar flujo vaginal y prurito vulvar, pero en los hombres no suele causar síntomas.

Factores de riesgo de ITS

El riesgo de contraer ITS es mayor en quienes tienen múltiples parejas sexuales, especialmente si no utilizan anticonceptivos de barrera. Otros factores asociados a una mayor incidencia de ITS son:^{2 4 5}

• Joven.

• No utilizar anticonceptivos de barrera.

• Relaciones sexuales ocasionales.

• Hombres teniendo sexo con hombres.

• Consumo de drogas intravenosas.

• Origen africano (África subsahariana).

• Privación social.

• Prostitución.

• Escaso acceso a asesoramiento y tratamiento de las ITS.

Es importante tener cierta perspectiva sobre lo que constituye una actividad sexual "normal". Por ejemplo, desde la década de 1990 se ha observado una tendencia a tener la primera relación sexual antes, un aumento del número de personas que tienen múltiples parejas y un incremento del número de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.⁶

Presentación de la CTI

La mayoría de las ITS se tratan mejor en una clínica de GUM, ya que tienen experiencia en el diagnóstico y el tratamiento, así como la capacidad de realizar el rastreo de contactos. Sin embargo, muchos pacientes con ITS acuden a los médicos de cabecera y es esencial que el asesoramiento y la información iniciales sean correctos, aunque no se ofrezca un diagnóstico y un tratamiento definitivos.

Historia sexual

La historia sexual es esencial para orientar las decisiones sobre el tratamiento o los exámenes o pruebas adicionales que podrían beneficiar al paciente con sospecha de ITS. Es esencial mantener la privacidad. Véase el artículo separado Toma de la historia sexual.

La anamnesis sexual puede plantear problemas en medicina general por muchos motivos, por ejemplo:

• Los pacientes suelen ser reacios a hablar de su enfermedad debido al estigma asociado a las ITS.

• Los pacientes pueden no darse cuenta de que sus síntomas son el resultado de una ITS.

• Inexperiencia o falta de conocimientos entre los médicos de cabecera.

• Colusión con los pacientes para "restar importancia" a los síntomas.

• Falta de tiempo para evaluar adecuadamente.

• La sensibilidad del tema para el médico y el paciente (sobre todo cuando el médico conoce al paciente y a su familia desde hace muchos años).

• Problemas planteados por la necesidad de realizar exámenes íntimos (uso de acompañantes, por ejemplo).

Examen

• Evite la posibilidad de que otras personas entren en el examen.

• Suele ser aconsejable contar con un acompañante cuando se examina a los pacientes, independientemente de su sexo.

• Conviene comenzar con una evaluación general, que incluya los signos vitales, la inspección de la piel y la detección de signos de enfermedad sistémica.

• Recuerde lo básico antes de examinar:
  

  • Asegúrese de que el examen pueda realizarse en privado.

  • Lavarse bien las manos (agua y jabón).

  • Utilice una sábana o ropa para cubrir al paciente.

  • Coloque al paciente y asegúrese de que está cómodo.

  • Explique lo que va a hacer.

  • Colóquese un guante de examen adecuado.

  • Realice el examen con buena luz.

Pacientes femeninas
El examen genital femenino consta de tres componentes (suponiendo que se disponga de espéculo/equipo):

• Examen genital externo:
  

  • Inspeccionar el perineo y el ano con la mano enguantada.

  • Busque bultos, hinchazón, linfadenopatía, secreción anormal, llagas, úlceras, desgarros y cicatrices alrededor de los genitales y entre los pliegues cutáneos de la vulva.

• Examen con espéculo para:
  

  • Secreción vaginal y enrojecimiento de las paredes vaginales (vaginitis).

  • Úlceras, llagas o ampollas.

  • Anomalías cervicales (tumores, hemorragias o secreciones de contacto).

• Examen bimanual:
  

  • Sensibilidad abdominal baja (al presionar con la mano externa).

  • Sensibilidad al movimiento cervical (a menudo evidente por la expresión facial) cuando se mueve el cuello uterino de un lado a otro con los dedos de la mano enguantada en la vagina.

  • Sensibilidad uterina o anexial al juntar las manos exterior e interior.

  • Cualquier hinchazón anormal (recuerda el embarazo, prolapso uterovaginal, quistes ováricos, tumores, etc.).

Pacientes masculinos

• Pida al paciente que se ponga de pie y baje los calzoncillos hasta las rodillas (o examine con el paciente tumbado si lo prefiere).

• Palpe la región inguinal en busca de ganglios linfáticos agrandados o bubones.

• Palpe el escroto, sintiendo el testículo, el epidídimo y el cordón espermático a cada lado.

• Examinar el pene, observando cualquier erupción o llaga.

• Pida al paciente que retraiga el prepucio si está presente y observe el glande y el meato uretral.

• Si no hay secreción evidente, pida al paciente que ordeñe la uretra.

• Pida al paciente que le dé la espalda y se incline, separando ligeramente las nalgas. Esto también puede hacerse con el paciente tumbado de lado con la pierna de arriba flexionada hacia el pecho.

• Examinar el ano en busca de úlceras, verrugas, erupciones o secreciones.

Diagnóstico de ITS

La anamnesis y la exploración pueden llevar a la detección de una ITS que puede ser totalmente insospechada por el paciente.

Investigación⁷

En el sitio web de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) encontrará enlaces a las directrices nacionales del Reino Unido.

Se pueden realizar pruebas más exhaustivas remitiendo al paciente a una clínica local de GUM. Todos los laboratorios de patología tienen sus propias normas de funcionamiento. A menudo es importante discutir las pruebas con el laboratorio local. El procesamiento de las muestras varía considerablemente y puede depender de la información clínica proporcionada. Existen otras directrices elaboradas por Public Health England y la Association of Medical Microbiologists para informar a los profesionales sanitarios que trabajan en los laboratorios.

Las pruebas varían según el país, por lo que debe familiarizarse con las locales:

• Qué hisopos tomar.

• Dónde limpiar.

• Cómo tomar una muestra.

• Cuestiones de transporte.

• La sensibilidad y especificidad de las pruebas (ya que se producen falsos positivos y falsos negativos).

Si existe una necesidad local concreta, considérelo:

• Acudir a un curso de la Fundación contra las Infecciones de Transmisión Sexual (STIF).⁸

• Hable con su clínica local de GUM y con el laboratorio de microbiología.

Qué analizar y cuándo²

Pacientes asintomáticos

Las personas con alto riesgo de contraer ITS son:

• Menores de 25 años; y/o

• Con una nueva pareja sexual en los 12 meses anteriores.

Mujeres

• Prueba de Chlamydia trachomatis.

• En zonas de alta prevalencia de gonorrea (o si hay un brote local), debe realizarse una prueba para Neisseria gonorrhoeae en pacientes de alto riesgo.

• Trichomonas (debe comprobarse su presencia, pero es relativamente infrecuente y suele ser sintomática).

• No es posible excluir el herpes genital mediante el "cribado". Realice la prueba del herpes sólo si hay lesiones.

• En pacientes asintomáticas no tiene sentido tomar muestras para vaginosis bacteriana o cándida (ninguna de las cuales es estrictamente de transmisión sexual).

Hombres
Grupos de alto riesgo (arriba):

• Análisis de orina para clamidia y gonorrea.

• Una prueba positiva de gonorrea debe motivar la derivación a una clínica de GUM para obtener un cultivo de gonorrea (esto confirma el diagnóstico y proporciona la sensibilidad a los antibióticos antes del tratamiento).

Pacientes sintomáticos

Mujeres

• Mujeres sintomáticas en grupos de alto riesgo (menores de 25 años y con una nueva pareja sexual en los 12 meses anteriores): prueba de:
  

  • Gonorrea

  • Clamidia

  • Vaginosis bacteriana

  • Trichomonas

  • Cándida

• Mujeres sintomáticas mayores de 25 años:
  

  • Debe realizarse una evaluación de riesgos.

  • Prueba de detección de clamidia y gonorrea cualesquiera que sean los síntomas genitales (si no se ha realizado previamente).

  • La causa más común del flujo vaginal es la vaginosis bacteriana o la cándida.

  • Si no ha habido ningún cambio de pareja sexual desde la última prueba de clamidia/gonorrea, debería bastar con un tratamiento empírico basado en el resultado del papel de pH, con una investigación adicional si los síntomas no se resuelven. Para un pH vaginal normal, tratar como si se tratara de cándida; para un pH elevado (5,0), tratar como si se tratara de vaginosis bacteriana.

  • Si hay síntomas urinarios y/o dolor abdominal bajo, deben excluirse los organismos de transmisión sexual en el grupo de alto riesgo y considerarse sobre la base de una evaluación del riesgo en los mayores de 25 años sin cambio de pareja.

Hombres

• La secreción uretral y/o la disuria suelen indicar una ITS.

• Lo ideal es hacer un diagnóstico de uretritis, para lo cual es necesario realizar una microscopía de Gram. Véase el artículo sobre la gonorrea.

• Se recomiendan pruebas de gonorrea y clamidia.

• Los hombres con hinchazón o molestias testiculares deben descartar una ITS. La causa más frecuente de estos síntomas en varones menores de 40 años es C. trachomatis. También es aconsejable realizar una muestra de orina de flujo medio (MSU) para excluir un organismo del tracto urinario como causa de estos síntomas, especialmente en los mayores de 40 años.

Gestión de las ITS ⁹

• Encontrará más detalles en los artículos enlazados anteriormente bajo el epígrafe "Enfermedades que pueden transmitirse sexualmente".

• El tratamiento de las ITS en niños y jóvenes queda fuera del ámbito de este artículo.¹⁰

• Toda persona que esté recibiendo tratamiento para una ITS debe abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que finalice el tratamiento (el suyo y el de su pareja).

• La notificación a la pareja es difícil de llevar a cabo de forma exhaustiva en la atención primaria y es mejor dejarla en manos de los servicios especializados de GUM.²

• Los antibióticos de dosis única se utilizan a menudo, cuando es posible, para mejorar el cumplimiento.

Prevención de las ITS¹¹

El estigma social de tener una ITS es enorme y las clínicas de GUM, desde su origen, han sido discretas y han mantenido el anonimato de sus pacientes. A los pacientes se les suele dar un número para que no tengan que presentarse con un nombre. Suelen tener una entrada discreta en una parte distante del hospital y, para garantizar el cumplimiento, los medicamentos que dispensan están exentos de gastos de prescripción. Es la única parte del NHS que no informa sistemáticamente al médico de cabecera del paciente de su asistencia.

A pesar del anonimato y de la sensibilidad del diagnóstico, los dispensarios intentarán localizar a los contactos de las personas con ITS. Se trata de una función muy importante. El caso Golding supuso el procesamiento de David Golding, que fue encarcelado durante 14 meses por no informar a su pareja -que posteriormente se infectó- de que tenía herpes genital. Los expertos en salud pública temen que esta medida disuada a los pacientes de buscar ayuda.² Golding recurrió en 2014 y perdió su apelación. La Fiscalía de la Corona publicó una guía sobre cuándo sería apropiado procesar a una persona por lesiones corporales graves en virtud de la legislación pertinente (la Ley de Delitos contra la Persona de 1861). Tendría que demostrarse que la persona fue imprudente al prever que una pareja sexual podría estar expuesta a la infección a través de relaciones sexuales sin protección, pero persistió en correr el riesgo. Además, tenía que producirse la transmisión real de la ITS. Se esperaba que los enjuiciamientos reales fueran escasos y poco frecuentes.

Las directrices de PHE recomiendan que las autoridades locales garanticen el acceso continuado al cribado de clamidia para las personas de 15 a 24 años a través de diversos entornos, incluidos los servicios de Internet.³ Esto debería incluir la notificación a la pareja y la repetición de las pruebas a las personas diagnosticadas, para garantizar la reducción de la transmisión ulterior y los daños subsiguientes.

Las orientaciones también recomiendan una Educación para las Relaciones de alta calidad y obligatoria en la escuela primaria y una Educación para las Relaciones y la Sexualidad (RSE) en la escuela secundaria, para informar sobre una actitud positiva hacia las relaciones y la salud sexual; se espera que la RSE también dote a los jóvenes de las habilidades necesarias para mantener su salud sexual y su bienestar general.