Vaginosis bacteriana

¿Qué es la vaginosis bacteriana?

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de flujo vaginal anormal en las mujeres en edad reproductiva.

Causas de la vaginosis bacteriana (etiología)¹

La VB está causada por un crecimiento excesivo de organismos predominantemente anaerobios en la vagina. Los organismos más comunes son Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis y Mobiluncus spp. Sin embargo, se han identificado muchos otros. Sustituyen a los lactobacilos, que son las bacterias dominantes presentes en la vagina normal. El pH aumenta de menos de 4,5 a un máximo de 6. No se cree que la VB se transmita sexualmente (puede darse en vírgenes); sin embargo, la actividad sexual se ha relacionado con el desarrollo de la infección.

Factores de riesgo de la vaginosis bacteriana²

• Actividad sexual (no se cree que la VB se transmita directamente por vía sexual; sin embargo, se identifica con mayor frecuencia en las personas sexualmente activas).

• Nueva pareja sexual.

• Otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

• Origen étnico (más frecuente en mujeres de ascendencia afrocaribeña).

• Presencia de un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) de cobre.³

• Duchas vaginales.

• Baños de burbujas.

• Sexo oral receptivo. Las mujeres que mantienen relaciones sexuales con otras mujeres comparten tipos lactobacilares similares, tienen más probabilidades de presentar patrones de flora vaginal concordantes y corren un mayor riesgo de padecer VB.⁴

• Fumar.

Factores de protección

• Píldora anticonceptiva oral combinada (los estrógenos estimulan los lactobacilos).

• Uso del preservativo.

• Pareja circuncidada.

¿Es frecuente la vaginosis bacteriana? (Epidemiología)

• La VB es la causa más frecuente de flujo vaginal patológico en las mujeres en edad fértil.

• Las tasas de prevalencia notificadas varían ampliamente. En el pasado, se ha notificado una prevalencia del 5% en un grupo de estudiantes universitarios asintomáticos, del 12% en mujeres embarazadas que acudían a una clínica prenatal y del 30% en mujeres sometidas a interrupción del embarazo.⁴

• La prevalencia es mayor entre las mujeres sexualmente activas que entre las que no lo son, por lo que a veces se utiliza el término "asociado sexualmente" en lugar de "transmitido sexualmente".

• Se ha informado de que la prevalencia es mayor en las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres, aunque puede haber factores de confusión.⁵

Síntomas de la vaginosis bacteriana (presentación)⁴

• Flujo vaginal desagradable, con olor a pescado, sin dolor ni irritación.

• Aproximadamente la mitad de las mujeres infectadas son asintomáticas.

• En la exploración suele haber una fina capa de secreción blanca que cubre la pared vaginal.

Diagnóstico diferencial⁶

• Otras infecciones vaginales: cándida, tricomoniasis, clamidia, gonorrea, herpes simple.

• Otras causas benignas de flujo vaginal - por ejemplo, flujo fisiológico, irritantes químicos, cuerpo extraño, embarazo, ectropión cervical.

• Tumores de vulva, vagina, cuello uterino o endometrio.

• Flujo vaginal posmenopáusico debido a vaginitis atrófica.

• Flujo vaginal tras cirugía ginecológica.

Diagnóstico de la vaginosis bacteriana (investigaciones)

El diagnóstico de la VB en atención primaria puede resultar difícil desde el punto de vista logístico. Hay dos formas de diagnosticar la VB; ambas se basan en la microscopía y pueden ser difíciles de organizar en la práctica general.

• Los criterios de Amsel requieren al menos tres de los siguientes para el diagnóstico:¹

  • Descarga homogénea como arriba.

  • Microscopía que muestra células epiteliales vaginales recubiertas de un gran número de bacilos ("células clave").

  • pH vaginal >4,5.

  • Olor a pescado al añadir hidróxido potásico al 10% al flujo vaginal.

• Aspecto microscópico de un frotis de flujo vaginal teñido con Gram y analizado según los criterios de Ison/Hay:⁷

  • Grado 1: normal. Predominio de lactobacilos.

  • Grado 2: intermedio. Algunos lactobacilos, pero otros organismos presentes.

  • Grado 3: VB. Predominio de otros organismos. Pocos lactobacilos o ausencia de ellos.

El aislamiento de G. vaginalis no puede utilizarse como criterio diagnóstico, ya que está presente en la flora normal de hasta el 40% de las mujeres. Los laboratorios de anatomía patológica utilizan distintos métodos para diagnosticar la VB fuera de las clínicas especializadas. Por lo general, se requiere un frotis de flujo vaginal colocado en un portaobjetos de microscopio. A veces, el laboratorio puede preparar el portaobjetos a partir de un frotis.

Por lo tanto, en determinadas circunstancias puede ser razonable hacer un diagnóstico empírico. Una mujer puede ser tratada empíricamente si:

• Existen síntomas y signos típicos (una secreción maloliente sin dolor ni irritación).

• Tienen un riesgo bajo de contraer una ITS (es decir, no son menores de 25 años, no han tenido recientemente una nueva pareja sexual, no han tenido más de una pareja sexual en el año anterior, no tienen antecedentes de ITS).

• No son postnatales ni posteriores al aborto.

• No se han sometido recientemente a un TOP o a una operación ginecológica.

• No están embarazadas.

• No han recibido tratamiento para la VB recientemente.

• No hay signos de causas alternativas de flujo vaginal (fiebre, hemorragia, dolor, picor).

• Existe un pH elevado si se dispone de papel pH para medirlo (véase más abajo).

Si el diagnóstico/tratamiento empírico no es apropiado, examinar y realizar frotis según el protocolo del laboratorio local de patología, o remitir a la clínica local de medicina genitourinaria (GUM) para la realización de pruebas. Si la mujer corre el riesgo de padecer otras ITS, también deben realizarse frotis para otras infecciones (clamidia, gonorrea).

Cómo medir el pH vaginal

• Si se dispone de papel pH, puede hacerse en atención primaria.

• Tome una muestra de la pared vaginal lateral.

• Tenga cuidado de no frotar el cuello del útero, que tiene un pH más elevado. La sangre o el semen también pueden elevar el pH.

• Pase el bastoncillo sobre el papel de pH. Compare el color con el patrón para obtener una medida.

• Un pH elevado sugiere la presencia de VB, pero no es específico. (Puede elevarse en otras afecciones como la tricomoniasis).

Tratamiento de la vaginosis bacteriana

• Aconsejar evitar las duchas vaginales⁸

• Desaconsejar el uso de gel de ducha, y el uso de baño de burbujas, agentes antisépticos o champú en el baño.

• Las mujeres asintomáticas no suelen necesitar tratamiento, a menos que estén embarazadas. Si van a tener un TOP, el tratamiento previo es adecuado para reducir el riesgo de complicaciones. Si existen riesgos adicionales de parto prematuro, las mujeres embarazadas asintomáticas pueden necesitar tratamiento. Esto debe discutirse individualmente con su obstetra.

• Las opciones de tratamiento son:⁴

  • Metronidazol oral 400-500 mg bd durante 5-7 días. Tratamiento de elección. Puede utilizarse en mujeres embarazadas.

  • Metronidazol oral 2 g stat. Evitar en mujeres embarazadas.

  • Gel vaginal de metronidazol al 0,75% una vez al día durante cinco días.

  • Gel vaginal de clindamicina al 2% una vez al día durante siete días.

  • Tinidazol oral 2 g stat.

  • Clindamicina oral 300 mg al día durante siete días.

  • Desde que se publicaron estas directrices, se han aprobado alternativas a los antibióticos (véase más abajo).

• No se conoce la superioridad de ninguno de estos regímenes de tratamiento: todos tienen tasas de curación del 70-80%.⁹

• A las mujeres en periodo de lactancia se les suele prescribir un tratamiento intravaginal en lugar de oral.

• No es necesario repetir la prueba para comprobar la resolución si los síntomas remiten (a menos que se prescriba un tratamiento durante el embarazo para reducir el riesgo de parto prematuro, en cuyo caso debería repetirse la prueba al cabo de un mes y ofrecerse un tratamiento adicional si la VB ha reaparecido).

• Tenga en cuenta que las cremas y geles vaginales pueden debilitar los preservativos.

• No es necesario examinar a los socios.

• No existe un tratamiento prescrito establecido para la VB recurrente, pero el uso regular de metronidazol gel 0,75% como terapia supresora puede ser eficaz.

• Astodrimer gel (véanse más adelante las alternativas a los antibióticos) está aprobado para la prevención de la VB recurrente y los síntomas asociados. En un estudio de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, astodrimer redujo significativamente las tasas de recurrencia de la VB en la semana 16 (44,2% frente a 54,3%), aumentó el tiempo transcurrido hasta la recurrencia de la VB y redujo los síntomas de la VB a las 16 semanas (27,9% frente a 40,6%).¹⁰

• Actualmente no hay pruebas de que los antisépticos o desinfectantes sean eficaces en el tratamiento de la VB.¹¹

• Existen algunas pruebas positivas del uso de probióticos contra la VB. ¹²
  

Alternativas al tratamiento antibiótico

El astodrímero pertenece a la clase de compuestos novedosos con carga superficial. Tanto el tamaño como la carga superficial del dendrímero contribuyen a la función del compuesto, que consiste en inhibir el crecimiento de bacterias bloqueando su adhesión a las células e inhibiendo la formación de biopelículas.

Un ensayo doble ciego, aleatorizado, multicéntrico y controlado con placebo demostró que el astodrimer gel una vez al día durante siete días era superior al placebo para el tratamiento de la VB.¹³

El tratamiento fue bien tolerado y proporcionó una rápida resolución de los síntomas de la VB. Las pacientes consideraron que el tratamiento era cómodo y tolerable, y superior al placebo en cuanto a satisfacción general y eficacia percibida. Las tasas de curación clínica fueron en general favorables o comparables a las notificadas con antibióticos convencionales.

Complicaciones de la vaginosis bacteriana

• La VB puede aumentar el riesgo de contraer y transmitir el VIH y otras ITS.

• En el embarazo, la VB se asocia a diversas complicaciones:¹⁴

  • Aborto espontáneo tardío.

  • Parto prematuro.

  • Rotura prematura de membranas.

  • Bajo peso al nacer.

  • Endometritis postparto.

Sin embargo, no existen pruebas para el cribado de la VB en el embarazo, ya que no hay pruebas de que tratarla reduzca riesgos como el parto prematuro. Del mismo modo, hay pruebas limitadas de que el tratamiento de las mujeres asintomáticas en el embarazo prevenga el parto prematuro; por lo tanto, cada mujer debe ser evaluada de forma individual.

Pronóstico de la vaginosis bacteriana

• Puede resolverse sin tratamiento.

• Hasta el 70% de los pacientes sufren una recaída en los tres meses siguientes a un tratamiento exitoso.³