Cuello uterino y anomalías cervicales frecuentes

Anatomía del cuello uterino

El cuello uterino es la parte del útero en forma de pera invertida que corresponde al extremo estrecho del pedúnculo de la pera. Esta estructura muscular de forma cilíndrica tiene unos 3-5 cm de longitud y se encuentra en parte en la parte superior de la vagina, extendiéndose superiormente en el espacio retroperitoneal detrás de la vejiga y delante del recto.

Diagrama de la anatomía reproductiva femenina

Por CDC, Mysid, Dominio público, vía Wikimedia Commons

Está sostenido por ligamentos (ligamentos cardinales lateralmente y ligamentos uterosacros posterolateralmente). Debido a la anteversión y la retroversión, el cuello uterino rara vez se encuentra en el mismo plano longitudinal que el útero y es móvil. El cuello uterino se abre en la cavidad uterina superiormente (a través del orificio interno) y en la vagina inferiormente (a través del orificio externo). El orificio es redondo en las mujeres nulíparas, pero puede verse como una hendidura transversal en las parturientas.

Diagrama de vista seccional

Por el personal de Blausen.com (2014). "Galería médica de Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436; CC BY 3.0, vía Wikimedia Commons

Se compone principalmente de músculo involuntario en la parte superior y de tejido conjuntivo fibroso en la inferior. El cuello uterino está revestido en sus dos tercios superiores por epitelio cilíndrico ciliado que cambia a epitelio escamoso estratificado en la unión escamoso-cilíndrica o zona de transformación, que suele encontrarse en el orificio externo. Su localización en relación con el orificio externo varía en función de la edad, el uso de estrógenos y otros factores, incluido el embarazo. La zona de transformación es el lugar de inicio del cáncer de cuello uterino, el segundo cáncer más frecuente en las mujeres.

El cuello uterino recibe su riego sanguíneo de las arterias ováricas y uterinas (que se originan en la aorta y las arterias ilíacas internas, respectivamente). Tiene un suministro nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y el drenaje linfático se realiza a los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos, así como al ganglio obturador y a los ganglios sacros.

Fisiología del cuello uterino

El cuello uterino actúa como canal entre la vagina y el cuerpo del útero. Numerosos folículos glandulares profundos que recubren la mucosa del endocérvix son responsables de la producción de moco. Este moco cambia de consistencia en respuesta a los niveles de estrógeno: es profuso, acuoso y alcalino cuando los niveles son altos pero, a medida que los niveles descienden tras la ovulación, se vuelve espeso, escaso y ácido. Durante el embarazo, se vuelve aún más espesa y tenaz, formando un tapón rico en leucocitos. La hiperplasia microglandular puede producirse durante el embarazo e inmediatamente después del parto, así como en mujeres que siguen un tratamiento con progesterona.

Examen del cuello uterino

Puntos generales

• El examen del cuello uterino debe realizarse conjuntamente con el examen de las demás estructuras asociadas.

• Ofrezca un acompañante (documéntelo).¹

• Explique siempre desde el principio lo que va a hacer exactamente.

• Prepárelo todo con antelación para que no haya interrupciones a mitad del examen.

• Anime a la paciente a vaciar la vejiga antes de comenzar la exploración.

Preparación y elementos necesarios

• Consentimiento verbal del paciente.

• Un cómodo sofá con una sábana desechable.

• Un paño para que la paciente se cubra el torso y las piernas.

• Una fuente de luz flexible.

• Guantes no estériles (doble guante si tiene previsto realizar después un tacto rectal).

• Agua corriente caliente.

• Espéculos vaginales de varios tamaños (colocar en agua caliente si son metálicos).

• Gel lubricante.

• Cualquier instrumento adicional que pueda necesitar, como un kit de frotis cervical.

Examen²

• Coloque a la paciente en la posición correcta: debe estar tumbada boca arriba, con los talones levantados hacia las nalgas y las rodillas suavemente relajadas y abiertas; los pies pueden estar juntos o separados, según le resulte más cómodo.

• Calienta el espéculo si es necesario y añádele una pequeña cantidad de gel lubricante.

• Informe al paciente de que va a empezar.

• Examine la vulva, exponga el introito, retrayendo los labios y el vello púbico, e introduzca el espéculo cerrado, al principio con las asas hacia un lado, luego, a medida que lo introduce apuntando hacia la parte inferior de la espalda, gírelo gradualmente 90° de modo que las asas queden anteriores.

• Cuando las asas del espéculo estén casi a ras del perineo, ábrelo suavemente sin ejercer presión sobre los tejidos sensibles de la uretra y el clítoris. Colóquelo de forma que el cuello del útero quede entre los dos brazos del espéculo.

• Examine el cuello uterino, observando la forma del orificio, la uniformidad del color y cualquier asimetría, bulto u otra anomalía.

• Realizar un frotis si procede.

• Tire suavemente del espéculo hacia atrás mientras aún está abierto, lo suficiente para despejar el cuello uterino (1-2 cm), luego afloje el espéculo antes de retirarlo completamente.

• El cuello uterino escurridizo:
  Si el cuello uterino no es visible de inmediato, no te retires inmediatamente:

  • Considere la posibilidad de inclinar las hojas del espéculo (anterior o posteriormente) hasta que quede a la vista.

  • Si está parcialmente oculto, puede utilizarse un hisopo para sacarlo completamente (es esencial poder ver toda su circunferencia).

  • El acompañante o la propia mujer pueden aplicar una suave presión en la zona suprapúbica.

  • Ponerle las manos en puños en la parte baja de la espalda o bajo las nalgas, inclinando así la pelvis, puede ayudar.

  • La realización de un examen bimanual determinará la localización del cuello uterino y entonces podrás considerar si el tamaño del espéculo es el adecuado (si es demasiado pequeño, no llegará a los fornices).

  • Acostar a la paciente de lado también se utiliza con éxito variable y ha demostrado ser útil en pacientes obesos.³

  En las mujeres obesas y multíparas, las paredes vaginales pueden prolapsarse entre los lados del espéculo, oscureciendo la visión. En este caso, se puede colocar un preservativo o el dedo de un guante con la punta cortada sobre el espéculo. De este modo, la pared vaginal quedará retenida entre las puntas del espéculo.

  Si la visión sigue sin ser adecuada, abandone el procedimiento y traiga a la paciente otro día o remítala a un colega o a una clínica de colposcopia. Asegúrese de explicar lo que ocurre y por qué.

Las exploraciones ginecológicas íntimas pueden ser especialmente estresantes para las mujeres con antecedentes de abuso sexual debido a la percepción de pérdida de control, la disparidad de poder y la sensación física de la exploración.^{4 5} Los médicos deben estar alerta a este respecto.⁶

Otros procedimientos de investigación

Colposcopia

En determinadas situaciones, el examen con espéculo no es suficiente (sobre todo si se detectan células anormales en una citología rutinaria, pero también en casos de hemorragia después del coito, flujo vaginal intenso persistente y hemorragia intermenstrual, y en pacientes inmunodeprimidas) y puede ser necesario realizar una evaluación más detallada del cuello uterino mediante un colposcopio (un microscopio binocular montado). Desde la perspectiva de la paciente, se trata de un procedimiento similar al examen con espéculo, aunque el procedimiento es más largo. Se examina a la mujer en posición de litotomía, utilizando estribos, y puede implicar la aplicación de ácido acético o yodo. También puede realizarse una biopsia y un tratamiento con láser. La colposcopia puede realizarse con seguridad durante el embarazo, pero las biopsias y el tratamiento se pospondrán hasta después del parto.

Otros procedimientos

La evaluación adicional del cuello uterino suele realizarse en el contexto de sospechas de anomalías uterinas, en cuyo caso puede estar indicada una histeroscopia o una laparoscopia.

Para obtener información sobre el cáncer de cuello uterino y temas relacionados, consulte los artículos separados Cribado cervical (citología cervical) y Cáncer de cuello uterino.

Anomalías estructurales

Anomalías congénitas

Son relativamente infrecuentes y se presentan como uno de tres problemas:

• Fallo de fusión de los conductos müllerianos durante el desarrollo, que da lugar a un cuello uterino duplicado o tabicado (un cuello uterino con dos aberturas).

• Ausencia o hipoplasia congénita del cuello uterino: puede estar asociada a anomalías de las vías urinarias o musculoesqueléticas (sobre todo de la columna vertebral). Puede producirse una agenesia parcial; si existe un útero primitivo que contiene endometrio, se produce una hematómetra en la pubertad, que produce dolores abdominales cíclicos.

• Exposición in utero a estrógenos no esteroideos como el dietilestilbestrol (DES), que se utilizó ampliamente en EE.UU. hasta 1971 para prevenir el parto prematuro y el aborto espontáneo. 1 de cada 1.000-1.500 fetos femeninos expuestos desarrolla un adenocarcinoma vaginal de células claras de la vagina o el cuello uterino a finales de la adolescencia o principios de la veintena.⁷ Otros problemas incluyen un útero hipoplásico en forma de T, así como diversas anomalías colposcópicas macroscópicas y microscópicas (por ejemplo, anillos, cuellos y capuchones cervicales, cambios epiteliales y un desplazamiento de la ubicación de la unión escamoso-cilíndrica).

Tumores benignos

Pólipos
Son las neoplasias benignas más frecuentes del cuello uterino (se encuentran en el 4% de la población ginecológica). Pueden ser endocervicales o cervicales:

• Los pólipos endocervicales suelen aparecer entre la cuarta y la sexta década de la vida. Son lesiones de color rojo cereza que pueden ser únicas o múltiples y pueden aparecer como una lesión pediculada sobre un pedúnculo de longitud variable.

• Los pólipos cervicales son igualmente benignos y suelen presentarse como lesiones únicas, lisas, de color blanco grisáceo, que sangran fácilmente si se tocan.

Los pólipos suelen ser asintomáticos, pero también pueden presentarse con hemorragias anormales (por ejemplo, durante el coito, menstruaciones abundantes, entre menstruaciones o después de la menopausia). Ocasionalmente, pueden crecer lo suficiente como para obstruir el orificio externo y causar infertilidad. La malignidad es poco frecuente (menos de 1 de cada 200 casos) y suele tener su origen fuera del cuello uterino.

Los pólipos pueden extirparse, pero todos deben enviarse a histología. Si la mujer es asintomática, puede hacerse simplemente retorciéndolos. Las pacientes pueden ser derivadas para ello pero, si es pequeño (menos de 2 cm x 1 cm) y usted tiene confianza para llevar a cabo este procedimiento, puede hacerlo en su consulta. Sin embargo, hay que tener en cuenta la bradicardia estimulada vaginalmente, que puede requerir tratamiento con atropina. También puede producirse una hemorragia y requerir cauterización para la hemostasia. En caso de lesiones más persistentes, puede realizarse una dilatación y curetaje quirúrgicos, una escisión electroquirúrgica o una polipectomía histeroscópica. En ocasiones, el aspecto del cuello uterino cicatrizado tras una biopsia de cono puede simular un pólipo de gran tamaño.

Todos los pacientes con lesiones sospechosas o sintomáticas deben ser remitidos a una clínica especializada y las lesiones enviadas a histología.

Fibromas ( mioma/leiomioma )
Cuando se encuentran en el cuello uterino, los fibromas (mioma/leiomioma) son masas lisas y firmes, a menudo solitarias y de pequeño tamaño (5-10 mm de diámetro). Representan alrededor del 3-9% de los miomas uterinos. Un mioma que crece hacia el cuello uterino desde la parte superior del útero es una situación más frecuente. Los síntomas dependen de su tamaño y localización exacta: disuria, urgencia, obstrucción del cuello uterino y dispareunia.

El tratamiento se rige por el tamaño de la lesión y la edad de la paciente (si desea conservar la fertilidad). Abarca desde la simple observación, pasando por el tratamiento médico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), hasta la cirugía. Esta última es delicada debido a la relativa inaccesibilidad de estas lesiones y a la proximidad de la vejiga y los uréteres.

Endometriosis cervical
La endometriosis cervical no es infrecuente y suele causar pocos síntomas. Puede manifestarse como lesiones de color rojo azulado o negro azulado de 1-3 mm de diámetro. Ocasionalmente, puede causar hemorragias postcoitales y presentarse como una masa. A menos que haya síntomas significativos, la gran mayoría de las pacientes se tratan de forma conservadora, pero cualquier paciente con sospecha de endometriosis cervical debe ser remitida a un ginecólogo para confirmar el diagnóstico y excluir lesiones más graves.

Tumores más inusuales

• Papiloma escamoso.

• Hiperplasia microglandular.

• Adenofibroma papilar.

• Hemangioma.

• Restos del conducto mesonéfrico.

• Tejido heterólogo.

Anomalía de forma

• Estenosis: este problema puede ser congénito o adquirido y suele producirse a nivel del orificio interno. Existen varias causas y asociaciones:

  • La escisión por diatermia de las lesiones cervicales es la causa más frecuente de estenosis (se produce en el 1,3% de los casos).

  • Otras causas adquiridas son la radioterapia, la infección, la neoplasia y la atrofia tras una biopsia de cono.

  • También puede estar asociada a la endometriosis.

  
  Las pacientes premenopáusicas presentan trastornos menstruales, dolor e infertilidad, mientras que las postmenopáusicas pueden permanecer asintomáticas o desarrollar síntomas durante un periodo muy largo, tras el cual pueden presentar hematómetra, hidrometría o piómetra. El diagnóstico se realiza al no poder introducir un dilatador de 1-2 mm en la cavidad uterina y se confirma cuando se encuentra un útero palpable grande pero indoloro. El tratamiento se realiza con dilatadores guiados por ecografía o con dilatadores osmóticos como las tiendas de laminaria (en las que el alga laminaria desecada se introduce en el cuello uterino y se expande lentamente). Pueden utilizarse pesarios de prostaglandina para ablandar el cuello uterino cuando es necesario acceder a él para realizar procedimientos como la histeroscopia.

• Ectropión (anteriormente denominado erosión o abrasión cervical): se produce cuando el epitelio columnar del endocérvix se despliega más allá del orificio cervical:

  • El cuello uterino se agranda bajo la influencia de los estrógenos y, como consecuencia, el canal endocervical se everte. En la exploración se observa como un anillo rojo alrededor del orificio cervical y es tan frecuente que se considera normal.

  • Es más frecuente en adolescentes, durante el embarazo y en mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados, pero puede observarse a cualquier edad.

  • Generalmente es una afección asintomática, pero en ocasiones los pacientes presentan hemorragias o secreciones excesivas.

  • Una vez confirmada la normalidad del frotis cervical (o confirmado el ectropión en la exploración, si es demasiado joven para un frotis), sólo se trata activamente si hay síntomas. Con el tiempo, la acidez vaginal favorece la metaplasia a epitelio escamoso, momento en que desaparecerán los síntomas.

  • Tras suspender cualquier anticonceptivo que contenga estrógenos, las opciones de tratamiento son controvertidas, pero incluyen diatermia, crioterapia, cirugía con tratamiento láser y terapia de microondas.

• Quistes de Naboth (folículo de Naboth/quistes de inclusión epitelial/quistes de retención mucinosos):

  • Al igual que el ectropión, estas lesiones llenas de moco son tan frecuentes que se consideran parte normal del cuello uterino adulto. Tienen el aspecto de múltiples lesiones translúcidas u opacas, blancas o amarillas, de entre 2 mm y 10 mm de tamaño.

  • Se producen como resultado de una metaplasia que da lugar a una cubierta de células escamosas sobre epitelio columnar con criptas productoras de moco en su interior. Cuando el moco ya no puede expulsarse, se forma un quiste de Naboth.

  • Son asintomáticos y no necesitan tratamiento. Muy raramente pueden ser problemáticos si crecen mucho, en cuyo caso pueden tratarse con cauterización o crioterapia.

• Laceración:

  • Esto puede ocurrir tras la dilatación mecánica del cuello uterino; por lo tanto, las laceraciones cervicales pueden complicar la histeroscopia y el aborto.

  • El misoprostol antes de la histeroscopia reduce el riesgo de laceración cervical en las mujeres premenopáusicas, pero no tiene ningún efecto en las mujeres posmenopáusicas.⁸

  • Es más frecuente en presencia de estenosis o atrofia cervical y también puede producirse durante el parto.

  • Las laceraciones agudas se presentan con hemorragia y necesitan sutura una vez que se ha determinado la extensión de la laceración.

  • Una reparación deficiente puede provocar una incompetencia cervical posterior.

Cervicitis

• Síntomas: varían desde la ausencia de síntomas hasta secreciones anormales de color amarillo verdoso, hemorragias (especialmente postcoitales) y disuria.

• Signos - secreción mucopurulenta verde/amarilla/opaca. Friabilidad endocervical (sangra con facilidad).

• Culpables habituales: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus del papiloma humano, virus del herpes simple y Trichomonas vaginalis.

• Tratamiento - antimicrobiano, guiado por los resultados de los hisopos.

Para más información, consulte el artículo Infecciones de transmisión sexual.

La cervicitis inflamatoria también puede estar causada por traumatismos mecánicos (tampones, pesarios, hilos de un dispositivo intrauterino), irritantes químicos (duchas vaginales, espermicidas) y enfermedades inflamatorias sistémicas como la enfermedad de Behçet. El tratamiento depende de la causa.

Problemas del cuello uterino durante el embarazo

Incompetencia cervical

Suele diagnosticarse en el contexto de un aborto espontáneo que se produce después de las 12-14 semanas o en un parto prematuro. Se presenta como una dilatación indolora del cuello uterino a través del cual las membranas se abomban y acaban por salir espontáneamente. El diagnóstico se basa en los antecedentes de abortos espontáneos en el segundo trimestre y la ecografía puede confirmar el acortamiento o la canalización del cuello uterino.

El tratamiento consiste en la colocación profiláctica de un punto cervical (cerclaje) con el fin de evitar la pérdida del embarazo (también puede realizarse un procedimiento de urgencia).

El cerclaje cervical resulta beneficioso para las mujeres que presentan un cuello uterino corto en la exploración física, pero no para las que no lo tienen pero tienen antecedentes de parto prematuro o en las que el cuello uterino corto sólo se observa en la ecografía.⁹

Embarazo ectópico en el cuello uterino

El cuello uterino es el lugar menos frecuente de un embarazo ectópico, ya que se produce en el 0,2% de los embarazos ectópicos. Puede verse como un tono azulado en el cuello uterino y, en raras ocasiones, puede identificarse un saco gestacional y un feto vivo en la ecografía. Se trata de un caso tan poco frecuente que no existe un protocolo de tratamiento, pero, a partir de los estudios de casos disponibles, la interrupción médica parece ser la mejor opción, ya que puede producirse una hemorragia potencialmente mortal.