Cáncer de cuello de útero

Sinónimos: carcinoma cervical, cáncer de cuello uterino, carcinoma de cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino está causado por la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH ) y es responsable de uno de cada diez cánceres diagnosticados en mujeres en todo el mundo. Suele tratarse de un carcinoma escamoso.

Epidemiología¹

En 2018 se produjeron aproximadamente 570.000 casos de cáncer de cuello uterino y 311.000 muertes por esta enfermedad. El cáncer de cuello uterino fue el cuarto cáncer más frecuente en las mujeres, por detrás del cáncer de mama (2,1 millones de casos), el cáncer colorrectal (0,8 millones) y el cáncer de pulmón (0,7 millones).

La incidencia estimada estandarizada por edad del cáncer de cuello de útero era de 13,1 por 100.000 mujeres en todo el mundo y variaba mucho entre países, con tasas que oscilaban entre menos de 2 y 75 por 100.000 mujeres. El cáncer cervicouterino fue la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en mujeres de África oriental, occidental, central y meridional. La edad media mundial de fallecimiento por cáncer cervicouterino fue de 59 años.

Alrededor del 30% de los cánceres de cuello uterino se detectan mediante cribado en el Reino Unido. El cáncer de cuello uterino es más frecuente en mujeres jóvenes. Más de la mitad de los casos anuales de cáncer de cuello uterino en el Reino Unido se diagnostican en mujeres menores de 45 años.²

Factores de riesgo³

Persistence of HPV infection is the most important factor in developing cervical cancer; HPV is detected in 99.7% of cervical tumours. There are around 80 types of HPV that are related to cervical cancer. The high-risk types - HPV 16 and 18 - are involved in 70% of cervical cancer. Understanding of the link between HPV and cervical cancer has led to a World Health Organization campaign for elimination of cervical cancer (defined as an incidence <4/100,000), to be achieved by HPV vaccination and cervical screening. ⁴

Otros factores de riesgo son:⁵

• Tener múltiples parejas sexuales, una pareja sexual de alto riesgo o una edad temprana de la primera relación sexual.

• Fumar.

• Inmunosupresión: por ejemplo, VIH y postrasplante.

• El uso de anticonceptivos orales combinados durante más de cinco años duplica aproximadamente el riesgo de cáncer de cuello de útero, que vuelve a la normalidad 10 años después de dejar de tomarlos. El exceso de riesgo absoluto es pequeño y debe tenerse en cuenta junto con la reducción significativa (50%) del cáncer de ovario, que persiste durante varias décadas después de dejar la anticoncepción combinada.⁶

• No asistencia al programa de cribado cervical.

Patogénesis

Generalmente se observan tres tipos de tumor primario:

• Tumor voluminoso, ectocervical, que llena la parte superior de la vagina.

• Tumor invasivo y voluminoso que puede aumentar de tamaño hasta ocupar la parte inferior de la pelvis.

• Tumor destructivo e invasivo que erosiona el tejido, provocando ulceración y excavación con cavidades infectadas y necróticas.

Histopatología

El 70% son carcinomas escamosos, el 15% de patrón mixto y el 15% adenocarcinomas, los tres causantes tanto de enfermedad preinvasiva como invasiva.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC): enfermedad limitada al epitelio.

• NIC I: enfermedad limitada al tercio inferior del epitelio.

• NIC II: enfermedad limitada a los tercios inferior y medio del epitelio.

• NIC III: afecta a todo el espesor de la epidermis.

Cáncer invasivo

Esto rompe la membrana basal epitelial en cualquier punto.

• If the deepest invasive element is <5 mm from the surface of the epithelium then it is defined as micro-invasive carcinoma.

• Si se extiende más allá de 5 mm o tiene una anchura superior a 7 mm, se define como carcinoma invasivo y se requiere una estadificación formal.

Presentación

Muchos casos se detectan mediante cribado. Sin embargo, cualquier síntoma que pudiera deberse a un cáncer de cuello uterino requiere un examen pélvico completo que incluya el uso de un espéculo. El sangrado vaginal anormal es el síntoma más frecuente de cáncer de cuello uterino.

Los primeros síntomas del cáncer de cuello uterino establecido son:⁷

• Flujo vaginal: varía mucho en cantidad y puede ser intermitente o continuo.

• Sangrado: puede ser espontáneo, pero puede producirse tras las relaciones sexuales, la micción o la defecación, en las primeras fases. Las pacientes pueden ignorarlo si es escaso y atribuirlo a una disfunción menstrual normal. En ocasiones, una hemorragia vaginal grave puede requerir ingreso hospitalario urgente.

• Molestias vaginales/síntomas urinarios.

Síntomas tardíos

• Hematuria indolora.

• Frecuencia urinaria crónica.

• Hemorragia rectal fresca indolora.

• Alteración del hábito intestinal.

• El edema de piernas, el dolor y la hidronefrosis que conducen a una enfermedad renal crónica son signos ominosos y tardíos que indican la afectación de la pared pélvica.

• Con la enfermedad más avanzada, los pacientes desarrollan molestias o dolores pélvicos mal localizados y descritos como sordos o aburridos en las regiones suprapúbica o sacra. Es similar a las molestias menstruales, puede ser persistente o intermitente y puede confundirse con una artropatía.

Nota: los síntomas pueden inducir a la paciente a solicitar una citología cervical. La citología es una prueba para mujeres asintomáticas que sirve para detectar lesiones precancerosas , pero no cáncer. Si existe algún grado de sospecha de cáncer de cuello uterino, examine a la paciente cuidadosamente y considere la posibilidad de remitirla urgentemente para una evaluación más exhaustiva. Si una mujer solicita una citología fuera del calendario habitual, debe preguntársele por qué la desea. Si la respuesta es que tiene dolores o hemorragias anormales, entonces necesita una evaluación completa por parte del médico de cabecera.

Señales

En las fases iniciales del cáncer de cuello uterino, el examen puede ser relativamente normal.

• Puede haber manchas blancas o rojas en el cuello uterino. A medida que la enfermedad progresa, puede dar lugar a un aspecto anormal del cuello uterino y la vagina, debido a erosión, úlcera o tumor.

• El tacto rectal puede revelar una masa o una hemorragia debida a la erosión.

• La palpación bimanual puede revelar bultos/masas pélvicos debidos a la diseminación pélvica.

• Pueden aparecer edemas en las piernas debido a una obstrucción linfática o vascular.

• En caso de metástasis hepáticas, puede aparecer hepatomegalia.

• Normalmente, las metástasis pulmonares sólo se detectan si provocan derrame pleural u obstrucción bronquial.

Diagnóstico diferencial⁷

• Cervicitis.

• Hemorragia uterina disfuncional.

• Erosión cervical (ectropión).

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Cáncer de endometrio.

• Efectos secundarios del uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU).

• Hiperplasia endometrial.

• Fibromas.

• Vaginitis atrófica.

Investigaciones

• Las mujeres que presenten una hemorragia vaginal anormal deben someterse a una prueba de detección de Chlamydia trachomatis, pero un resultado positivo (o uno que no se haya recuperado) no debe retrasar la derivación si existe preocupación por una neoplasia maligna.

• Toda mujer en la que exista sospecha de cáncer de cuello uterino debe ser derivada a la vía de sospecha de cáncer, para la que el criterio del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es un aspecto del cuello uterino compatible con cáncer. Muchas de estas vías también permiten derivaciones cuando existe una fuerte sospecha de cáncer por parte del médico de cabecera que no cumple esos criterios. La derivación por síntomas como hemorragia postcoital puede hacerse por la vía de sospecha de cáncer o directamente a colposcopia; esto varía según la zona.

• La colposcopia permite examinar el cuello uterino visible, incluida normalmente la zona de transformación:

  • El cuello uterino se limpia primero con ácido acético.

  • A continuación, se puede inspeccionar el cuello uterino, realizar una biopsia y tratar si es necesario.

• Puede realizarse una biopsia de cono.

• Hemograma, pruebas de función renal, pruebas de función hepática.

• Para evaluar la presencia de enfermedad metastásica se suele preferir una TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste a una radiografía de tórax.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) también se utiliza cada vez más para la estadificación.

• A menudo se utilizan la TC y/o la RM de la pelvis y el abdomen para estadificar la enfermedad, junto con las biopsias pertinentes.

• La exploración bajo anestesia suele incluir tacto abdominal, vaginal y rectal, con o sin colposcopia, histeroscopia, cistoscopia y sigmoidoscopia. En caso necesario, se toman biopsias.

Puesta en escena³

El sistema de estadificación más utilizado es el de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Esta clasificación se basa en el tamaño del tumor, la afectación vaginal o parametrial, la extensión a la vejiga o el recto y las metástasis a distancia.

• 0: sin evidencia de tumor primario.

• Tisb: carcinoma in situ (preinvasivo).

• I: carcinoma cervical limitado al útero (no se tiene en cuenta la extensión al corpus):

  • IA: carcinoma invasivo diagnosticado únicamente por microscopía:

    • IA1: invasión estromal hasta un máximo de 3 mm de profundidad.

    • IA2: invasión estromal >3 a ≤5 mm.

  • IB: Carcinoma invasivo con invasión más profunda ≥5mm, limitado al cuello uterino.

    • IB1: Invasive carcinoma <4 cm in largest dimension.

    • IB2: Carcinoma invasivo de 2-4 cm en su mayor dimensión.

    • IB2: Carcinoma invasivo ≥4 cm en su mayor dimensión.

• II: el tumor invade más allá del útero, pero no la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina:

  • IIA: sin invasión parametrial.

  • IIA1: lesión clínicamente visible ≤4 cm en su mayor dimensión.

  • IIA2: lesión clínicamente visible ≥4 cm en su mayor dimensión.

  • IIB: invasión parametrial (pero no del flanco pélvico).

• III: el tumor se extiende a la pared pélvica y/o afecta al tercio inferior de la vagina y/o provoca hidronefrosis o que el riñón no funcione:

  • IIIA: el tumor afecta al tercio inferior de la vagina; no se extiende a la pared pélvica.

  • IIIB: el tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante.

  • IIIC: afectación de los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos:

    • IIIC1: sólo ganglios linfáticos pélvicos.

    • IIIC2: ganglios linfáticos paraaórticos.

• IV: mayor propagación:

  • IVA: el tumor invade los órganos pélvicos adyacentes.

  • IVB: metástasis a distancia.

A la inmensa mayoría de las mujeres se les diagnostica un cáncer en estadio inicial.

Gestión⁸

En el embarazo, el tratamiento puede retrasarse hasta que pueda nacer un feto viable (siempre que este retraso sea sólo de unas semanas) o puede ser necesario un aborto terapéutico.

Dado que el cáncer de cuello uterino suele afectar a mujeres en edad fértil, la cirugía para preservar la fertilidad es una cuestión importante a la hora de considerar las opciones de tratamiento.

Dependiendo del estadio, el tratamiento primario del cáncer de cuello uterino consiste en cirugía, radioterapia o una combinación de radioterapia y quimioterapia.

Quirúrgico

El alcance de la cirugía dependerá del estadio del tumor, la edad de la paciente y las comorbilidades. Deben tenerse en cuenta los deseos de la paciente con respecto a la fertilidad y las opciones de tratamiento. Por ejemplo:

• En la enfermedad en estadio IA1, el tratamiento estándar consiste en una conización con márgenes libres o una histerectomía simple (según la edad de la paciente y sus opciones futuras de fertilidad).

• En la enfermedad en estadio IA2, puede ofrecerse la escisión local para preservar la fertilidad o la histerectomía extrafascial; sin embargo, existe un riesgo de afectación de los ganglios linfáticos pélvicos de aproximadamente el 5% y suele recomendarse la linfadenectomía pélvica bilateral.

• La traquelectomía radical (cervicectomía) es el tratamiento de elección en las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio precoz que desean preservar la fertilidad.⁹ La traquelectomía radical puede realizarse con un abordaje vaginal, abdominal o laparoscópico/robótico.

• Las tasas de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias son similares a las de la histerectomía radical. Aproximadamente el 15% de las pacientes desarrollan una estenosis cervical que puede provocar dismenorrea o infección.

• La histerectomía laparoscópica y la linfadenectomía se ofrecen a las mujeres que no desean conservar su fertilidad. La presencia de ganglios linfáticos positivos indica la necesidad de quimiorradioterapia adyuvante. El NICE ha publicado una guía de procedimientos intervencionistas para la histerectomía radical mínimamente invasiva en el cáncer de cuello de útero en estadio inicial. En comparación con la histerectomía abierta, la supervivencia libre de enfermedad y global es menor para tumores de 2 cm o más, por lo que este procedimiento no debería utilizarse en estas circunstancias. La ESMO está de acuerdo en que la histerectomía radical realizada por laparoscopia o cirugía asistida por robot no puede considerarse el tratamiento preferido en comparación con la cirugía abierta en pacientes con estadios FIGO IA2, IB y IIA o tumores menores de 2 cm.¹⁰¹¹

• El cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA puede curarse mediante cirugía radical que incluya linfadenectomía pélvica o radioterapia. Ambos procedimientos son igual de eficaces, pero difieren en cuanto a morbilidad y tipo de complicaciones.

• La cirugía radical se asocia a una morbilidad y complicaciones significativas. La morbilidad puede minimizarse utilizando vías mínimamente invasivas (laparoscópica o robótica).

• Histerectomía radical (de Wertheim):

  • Su objetivo es ofrecer un tratamiento definitivo para el cáncer invasivo, infiltrante y metastásico precoz.

  • Consiste en la extirpación del tumor primario con un margen de 1 cm de tejido sano y la resección en bloque de las principales zonas de ganglios linfáticos pélvicos.

  • Puede implicar la extirpación del tercio superior de la vagina y de los ligamentos uterovesical y uterosacro.

  • La función de la vejiga sólo se recupera lentamente y puede causar retención crónica.

  • Ocasionalmente, se desarrollan linfoquistes dolorosos que requieren drenaje.

• Exenteración pélvica anterior, posterior o total:

  • Todos implican la extirpación de los anexos pélvicos más la extirpación de la vejiga y/o del rectosigmoides, con la posible creación de uno o dos estomas.

  • El paciente debe estar relativamente en forma y ser capaz de soportar una cirugía muy destructiva.

Radioterapia

• Por lo general, se utiliza una combinación de radioterapia externa y braquiterapia intracavitaria.

• La braquiterapia es una parte importante de la radioterapia definitiva que ha demostrado mejorar la supervivencia global.¹²

• Una revisión Cochrane ha recomendado el uso de braquiterapia intracavitaria de alta tasa de dosis para todos los estadios clínicos del cáncer de cuello uterino.¹³

• Actualmente, las mujeres con estadios IB2 a III reciben tratamiento no quirúrgico (quimiorradiación).

• Una revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes de que la histerectomía con radioterapia, con o sin quimioterapia, mejore la supervivencia de las mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado tratadas sólo con radioterapia o quimiorradioterapia.¹⁴

Complicaciones

• La reacción aguda más frecuente a la radioterapia es un cambio en la frecuencia intestinal, incluida la diarrea, que comienza entre 10 y 14 días después del inicio del tratamiento y dura entre 3 y 4 semanas tras su interrupción.

• Una reacción intestinal más aguda puede requerir tratamiento para la obstrucción subaguda.

• Lo más habitual es que los pacientes experimenten disuria y polaquiuria, que suelen remitir rápidamente.

• Linfedema: los pacientes con síntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos a un especialista en linfedema y se les debe ofrecer terapia linfática descongestiva si los síntomas son graves o están mal controlados.

Quimioterapia

• Muchas mujeres con cáncer de cuello uterino reciben quimioterapia, ya sea adyuvante, simultánea a la radioterapia o paliativa.

• El NICE recomienda pembrolizumab con quimioterapia y con o sin bevacizumab para algunos pacientes cuyos tumores expresan el ligando PD-L1.

Seguimiento

• Actualmente no existe consenso sobre la duración y la frecuencia del seguimiento de las pacientes tratadas por cáncer de cuello uterino.

• La colposcopia y la citología cervical no se recomiendan para el seguimiento.

• Debe tenerse en cuenta que en mujeres con histerectomía relacionada con cáncer, la citología de cúpula vaginal tiene una eficacia baja para la detección precoz de recidiva vaginal y no se recomienda.

• Por lo general, los pacientes deben volver a someterse a un cribado poblacional anual tras cinco años de seguimiento sin recidivas.

Pronóstico⁵

La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha reducido considerablemente en los últimos 40 años. Se cree que esto se debe en parte a la mejora del tratamiento y a la detección precoz mediante el programa de cribado cervical.

El pronóstico se correlaciona con el estadio, el diagnóstico histológico, el nivel socioeconómico y la edad en el momento de la presentación. La supervivencia a cinco años según el estadio del tumor se sitúa en torno al 95% en el estadio 1, y desciende al 15% si el diagnóstico se realiza en el estadio 4.¹⁵

Prevención

• Véase el artículo separado Cribado cervical (citología cervical).

• Véase el artículo separado Vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH).