Dispositivo anticonceptivo intrauterino

Este artículo se refiere a los dispositivos intrauterinos anticonceptivos que contienen cobre (DIU-Cu).

Para obtener información sobre Mirena®, Jaydess®, Kyleena®, Levosert® y Benilexa®, los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG), consulte el artículo separado Dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG ). Para obtener información sobre la inserción del DIU y el DIU-LNG, consulte el artículo separado Anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG) - Manejo.

¿Qué es un dispositivo intrauterino anticonceptivo que contiene cobre?

El DIU-Cu es un anticonceptivo reversible de acción prolongada (LARC). Suele tener forma de T o no tener marco y se ancla al miometrio en el fondo uterino. La cantidad de cobre en el dispositivo y el tipo de armazón (estructura) pueden afectar a la eficacia de los distintos modelos. Los modelos en forma de T con una superficie de 380 ^mm2 de cobre presentan las tasas de fracaso más bajas. Los modelos anteriores con menor eficacia ya no se fabrican en todo el mundo.

La adición de pequeñas cantidades de plata al núcleo evita la fragmentación del cobre, alargando la vida útil y la eficacia. En algunos países se utiliza la adición de otros metales nobles, como el oro, para conseguir el mismo efecto.

Relación coste-eficacia

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja que todos los métodos LARC actualmente disponibles (DIU-Cu, DIU-LNG, anticonceptivos inyectables e implantes) son más rentables que la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) incluso al año de uso.¹ Los DIU, el DIU-LNG y los implantes también son más rentables que los anticonceptivos inyectables. El NICE también aconseja que el aumento del uso de métodos anticonceptivos de larga duración reducirá el número de embarazos no deseados. Es importante que se informe a las mujeres sobre los métodos LARC cuando busquen métodos anticonceptivos.

Aunque los DIU son utilizados por un gran número de mujeres, la distribución mundial de su uso es desigual. En unos pocos países, como China y la mayor parte de Asia Central, los DIU constituyen al menos la mitad del uso total de anticonceptivos.² En el norte de África y Oriente Medio, representan alrededor de una cuarta parte del uso total, y en algunas partes de Europa, alrededor de una quinta parte. En las Américas, el uso del DIU suele estar muy por debajo del 10%. En el Reino Unido, su uso se sitúa entre el 11,3 y el 12,1%.³

Modo de acción

• El modo de acción primario es a través del establecimiento de una reacción inflamatoria citotóxica en el endometrio, que es espermicida.

• La concentración de cobre en el moco cervical también es considerable e inhibe la motilidad de los espermatozoides.

• Los dispositivos de cobre también pueden impedir la implantación si se produce la fecundación. Sin embargo, los estudios que sugieren esto eran de dispositivos más antiguos con menor contenido de cobre, y no hay pruebas claras de que los dispositivos modernos permitan que se produzca la fecundación.

• Cuando se utiliza como anticonceptivo de emergencia, el principal mecanismo del DIU de Cu es la inhibición de la fecundación, debido al efecto tóxico del DIU sobre el espermatozoide y el óvulo. Si ya se ha producido la fecundación, el DIU puede impedir la implantación al provocar una reacción inflamatoria.⁴

Eficacia

• Muchos factores determinan la eficacia en cada mujer, como la actividad sexual, la edad y la paridad.

• Las tasas de embarazo acumuladas para los DIU con un contenido de cobre >300 ^mm2se sitúan entre el 0,1% y el 1,1% después del primer año de uso y en torno al 2,2% para el TCu380A después de 12 años.⁴

• Una revisión Cochrane muestra una tendencia no significativa hacia una mayor tasa de fracaso a 1 y 3 años para los que utilizan el GyneFix® sin marco en comparación con el TCu380A.⁴

• A lo largo de 12 años de uso, los modelos con menos superficie de cobre presentan tasas de fallo más elevadas.

Duración de la acción

• Todos los DIU-Cu están autorizados para un mínimo de cinco años de uso y algunos se recomiendan para un uso más prolongado.⁴

• La TCu380S (TT 380® Slimline y T-Safe® 380A QuickLoad) tiene una licencia de uso de 10 años.

• Las directrices del FSRH establecen que si se inserta un DIU de cobre de más de 300 ^mm2 cuando la mujer tiene 40 años o más, puede conservarse y seguirá siendo eficaz hasta que se confirme la menopausia.⁴

Elección del dispositivo

• En general, se prefieren los dispositivos de acción más prolongada, ya que así se reducen los riesgos asociados a la extracción y reinserción (perforación, infección, expulsión).

• Los dispositivos de tallo corto pueden utilizarse si la cavidad uterina mide menos de 6,5 cm en el momento del sondaje.

Tipos de dispositivos disponibles actualmente en el Reino Unido ⁴

Indicaciones

Anticoncepción

• Para la mayoría de las mujeres que buscan métodos anticonceptivos, el DIU-Cu es una opción segura.

• Cualquier DIU-Cu colocado en una mujer de más de 40 años puede dejarse in situ de forma segura hasta la menopausia; sin embargo, sólo está autorizado para un uso de 10 años, el uso durante más tiempo está dentro de las directrices del FSRH, pero fuera de la licencia del producto.⁴

• Puede ser una opción especialmente útil para las mujeres cuyas opciones anticonceptivas están restringidas debido al uso necesario de fármacos inductores de enzimas para otras afecciones, que interactúan con muchos anticonceptivos hormonales.⁵ (véase el artículo separado Anticoncepción y grupos especiales ).

• Las ventajas como método anticonceptivo incluyen:
  

  • Rápido retorno de la fertilidad tras la extracción.

  • Comodidad (método duradero e independiente del coito).

  • Sin contenido hormonal.

• Las desventajas son una menstruación más abundante y dolorosa y la incomodidad de la adaptación.

Anticoncepción de urgencia⁶

La inserción de un DIU de cobre impide la concepción en el 98% de las mujeres si:

• Se han mantenido relaciones sexuales sin protección antes de la inserción y existe riesgo de embarazo; el DIU-Cu puede insertarse con seguridad hasta cinco días después del primer episodio de relaciones sexuales sin protección o en los cinco días siguientes a la ovulación más temprana prevista.

• Para una mujer con un ciclo regular de cuatro semanas, esto significa que se puede insertar un DIU hasta el día 19 de su ciclo inclusive, independientemente de cuándo haya tenido lugar la relación sexual sin protección tras su último periodo. No obstante, para poder hacer la estimación es preciso conocer con exactitud la FUR y que los ciclos sean regulares.

El DIU-Cu debe ofrecerse siempre a una mujer que busque anticoncepción de urgencia, ya que es el método más eficaz. Puede ser especialmente útil en las siguientes situaciones:

• Efficacy is the woman's main priority. The Cu-IUD is more effective than emergency hormonal contraception, with a failure rate of < 0.1%.⁶

• La exposición se produjo hace hasta cinco días, incluidas exposiciones múltiples dentro de este periodo.

• Debe conservarse como método anticonceptivo a largo plazo.

• Existen contraindicaciones para los métodos hormonales.

Consulte el artículo separado Anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG) - Gestión para obtener detalles sobre la elección del dispositivo.

Nota: el DIU-LNG no es adecuado para la anticoncepción de urgencia.

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas fuertes⁷

Existen pocas contraindicaciones absolutas basadas en la evidencia y se dividen en cinco categorías: infección, embarazo, factores uterinos, cánceres ginecológicos y reacciones adversas al cobre. La siguiente lista es UKMEC 4 (absolutamente contraindicado) o UKMEC 3 (los riesgos generalmente superan a los beneficios) para la inserción de un nuevo dispositivo - en muchos casos el uso continuado de un dispositivo que ya está colocado no es una contraindicación, o se sitúa en un nivel inferior como UKMEC 2 (los beneficios generalmente superan a los riesgos).

Infección o mayor riesgo de complicaciones en caso de infección

• UKMEC 4:

  • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) actual ,cervicitis purulenta, gonorrea o clamidia sintomática.

  • Sepsis posparto o posaborto actual.

  • Tuberculosis pélvica.

• UKMEC 3:

  • Clamidia asintomática.

  • Trasplante de órgano complicado, por ejemplo, fallo del injerto, rechazo o vasculopatía del aloinjerto cardíaco.

  • HIV with a CD4 count of <200 cells/mm³.

Embarazo

• UKMEC 3:

  • Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto. Los criterios médicos de elegibilidad del Reino Unido (UKMEC) establecen que, en general, los riesgos superan a los beneficios si la inserción posparto se produce entre las 48 horas y las cuatro semanas. Más allá de las cuatro semanas postparto, los beneficios superan a los riesgos, incluso si la mujer está amamantando (no hay un mayor nivel de cobre en la leche materna).⁷

Factores uterinos

• UKMEC 4:

  • Hemorragia vaginal no diagnosticada y sospechosa de una enfermedad grave, antes de su evaluación.

• UKMEC 3:

  • Fibromas uterinos u otra anomalía uterina como un útero bicorne con distorsión de la cavidad uterina.

Cánceres ginecológicos

• UKMEC 4:

  • Cáncer de endometrio.

  • Cáncer de cuello de útero en espera de tratamiento.

  • Enfermedad trofoblástica gestacional maligna o con niveles de hCG persistentemente elevados.

• UKMEC 3:

  • Cáncer cervical tras traquelectomía radical.

  • Enfermedad trofoblástica gestacional.

• Enfermedad trofoblástica maligna.

Reacciones adversas al cobre
La alergia al cobre o la enfermedad de Wilson no figuran en el UKMEC, pero se enumeran como contraindicaciones en las fichas técnicas de muchos DIU de cobre y la guía del FSRH sobre anticoncepción intrauterina dice que el DIU de cobre no se recomienda en personas con enfermedad de Wilson o alergia o sensibilidad a cualquiera de los componentes del dispositivo.

Otros factores

• UKMEC 3:

  • Síndrome de QT largo conocido (debido a los mayores riesgos de un evento cardíaco si se produce una reacción vasovagal y bradicardia - debe considerarse la posibilidad de hospitalización).

Contraindicaciones relativas - UKMEC 2 (los beneficios suelen superar a los riesgos):⁷

• Edad inferior a 20 años (debido a un pequeño aumento del riesgo de expulsión).

• En el momento de un aborto en el segundo trimestre (debido a un pequeño aumento del riesgo de expulsión).

• Trasplante de órganos sin complicaciones.

• Cardiopatía valvular y congénita complicada (p. ej., hipertensión pulmonar o antecedentes de endocarditis bacteriana subaguda). Por lo general, se considera que una mujer que sólo se somete a revisiones anuales y está asintomática sin medicación cardiaca tiene una enfermedad no complicada, pero en caso de duda, sería sensato hablar con el cardiólogo de la paciente.

• Cardiomiopatía con deterioro de la función cardíaca.

• Sangrado intenso o prolongado, endometriosis o dismenorrea grave (estas afecciones pueden empeorar con el uso de un DIU-Cu; un DIU-LNG sería una mejor opción para mejorar los síntomas).

• Anomalías uterinas sin distorsión de la cavidad uterina, por ejemplo estenosis cervical o laceración.

• Infecciones actuales no enumeradas anteriormente (p. ej., hepatitis, Trichomonas vaginalis, otras vaginitis infecciosas o vaginosis bacteriana).

• Tener un riesgo elevado de contraer una ITS (el UKMEC no define quién tiene un riesgo elevado).

• VIH con un recuento de CD4 > 200 ^células/mm3.

• Talasemia.

• Anemia falciforme.

• Anemia ferropénica.

Inserción en el momento de la interrupción del embarazo

• La inserción durante la interrupción quirúrgica del embarazo es segura y práctica. A menudo puede ser un momento conveniente para realizar el procedimiento y evita molestias. Las tasas de expulsión aumentan marginalmente.

Grupos especiales⁴

Adolescentes y personas que nunca han sido sexualmente activas

• Las pruebas disponibles indican que los DIU son seguros, eficaces y aceptables para las adolescentes, aunque las tasas de expulsión y de inserciones dolorosas o difíciles pueden ser más altas que en las mujeres de más edad.

• No hay una mayor tasa de efectos adversos, interrupción precoz o embarazo en adolescentes en comparación con las mujeres mayores.

• La colocación puede ser más difícil en las personas que nunca han sido sexualmente activas, pero las directrices de la FSRH indican que parece ser bien tolerada.

Mujeres nulíparas

• El DIU-Cu es un método anticonceptivo recomendado para mujeres nulíparas.

• Las mujeres nulíparas tienen, por término medio, una longitud de cavidad endometrial más corta - debe tenerse en cuenta la longitud mínima de cavidad para cada dispositivo si esto supone un problema.

• No existe un mayor riesgo de expulsión en las mujeres nulíparas en comparación con las que han dado a luz, pero sí existe un mayor riesgo de encajamiento difícil o doloroso.

Hombres trans y personas con una identidad de género distinta de la femenina

• La testosterona, tal como se utiliza para la transición de género, no es anticonceptiva y puede ser teratogénica. Para quienes deseen evitar las hormonas, el DIU-Cu puede ser un método anticonceptivo útil, aunque su uso puede verse limitado por menstruaciones más abundantes que pueden desencadenar un empeoramiento de la disforia de género. Por este motivo, el DIU-LNG se utiliza con más frecuencia, ya que la amenorrea suele ser bienvenida.

• El examen genital y la colocación de un DIU pueden agravar la disforia de género; un miembro experimentado del personal debe llevar a cabo dicha colocación.

Complicaciones⁴

Para las complicaciones asociadas directamente con el proceso de inserción, incluidas la perforación, la expulsión y la pérdida de hilos, véase el artículo separado Anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG) - Gestión.

Hemorragia alterada o anormal

• Las menstruaciones prolongadas, más abundantes y dolorosas son frecuentes tras la inserción de un DIU-Cu, y son la razón más común para dejar de utilizar el dispositivo.

• En el caso de las mujeres que utilizan un DIU, pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos para tratar el manchado, las hemorragias leves o la menstruación prolongada. Para la menorragia pueden utilizarse trombolíticos como el ácido tranexámico.

• Un sangrado abundante debe hacer que el clínico considere la posibilidad de un embarazo precoz en el momento de la inserción.

• La hemorragia menstrual y el dolor son los motivos más frecuentes de interrupción precoz de la anticoncepción intrauterina.

• Como siempre, las hemorragias que tienen un patrón anormal o parecen peores que las que se asocian habitualmente a un efecto adverso de un anticonceptivo, deben investigarse en busca de una causa patológica.

Infección pélvica

• Esto está estrechamente relacionado con el procedimiento de inserción y con el riesgo previo de ITS.

• The risk of pelvic infection is increased in the first 3 weeks after insertion, but remains low (<1%).

• Si se sospecha una infección pélvica en una mujer que utiliza cualquier tipo de DIU, deben iniciarse los antibióticos.

• No es necesario retirar el dispositivo a menos que los síntomas no desaparezcan en 72 horas; si es necesario, debe considerarse la posibilidad de embarazo si ha habido relaciones sexuales en los últimos 7 días: puede ser necesario utilizar anticonceptivos de emergencia y realizar una prueba de embarazo de seguimiento.

• Se debe hacer un seguimiento de las mujeres y tratar a sus parejas cuando proceda. Debe ofrecerse asesoramiento y evaluación del riesgo para la salud sexual.

Organismos similares a Actinomyces

• Los organismos similares a Actinomyces (ALO) son comensales del tracto genital femenino y se han identificado en mujeres con y sin anticoncepción intrauterina.

• Su papel en la infección en mujeres que utilizan anticonceptivos intrauterinos no está claro.

• Si se observan ALO en un frotis o frotis, la extracción del dispositivo no está indicada si la mujer está asintomática. Este hallazgo incidental en un frotis se ha vuelto mucho menos frecuente desde la llegada de las pruebas primarias del VPH y el uso de la citología de base líquida.^{4 8}

• Si se producen síntomas de dolor pélvico junto con la presencia de ALO, deben considerarse otras causas de infección y puede ser aconsejable retirar el dispositivo, posiblemente tras consultar con los equipos locales de microbiología o ginecología. Si se retira, debe enviarse a cultivo y administrarse los antibióticos adecuados, en función de los protocolos locales.

Embarazo

• Debe excluirse el embarazo ectópico, aunque la mayoría de los embarazos serán intrauterinos.

• El embarazo ectópico aumenta en relación con los embarazos normales en los que se utilizan dispositivos de cobre. Sin embargo, el riesgo absoluto de embarazo ectópico se reduce considerablemente, porque el riesgo absoluto de cualquier tipo de embarazo se reduce.

• Las mujeres que se quedan embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el mayor riesgo de aborto, infección y parto prematuro si el dispositivo permanece in situ, y sobre el hecho de que la extracción reduce estos resultados pero se asocia a un pequeño riesgo de aborto.

• Si los hilos son visibles o recuperables en el canal endocervical, el dispositivo debe retirarse hasta las 12 semanas de gestación. Hay poca evidencia sobre el manejo de las que tienen más de 12 semanas de gestación o no tienen hilos visibles - las decisiones deben ser tomadas por el equipo obstétrico caso por caso.

• Si no se retira, debe buscarse en el momento del parto o de la interrupción del embarazo y, si no se detecta en ese momento, realizar una radiografía abdominal para asegurarse de que no es extrauterino.

Retirada y retorno de la fertilidad

Las pruebas sugieren que el DIU no retrasa el retorno a la fertilidad tras su extracción.

Cuando se desea un embarazo

El DIU puede retirarse en cualquier momento.

Cuando no se desea el embarazo

• El DIU debe extraerse con la menstruación o, si no ha habido relaciones sexuales sin protección en los siete días anteriores, en otros momentos; si esto no es posible, plantéate la necesidad de recurrir a la anticoncepción de emergencia.

• Cuando se vaya a cambiar el DIU, deben evitarse las relaciones sexuales durante los siete días anteriores por si falla la reinserción.

• Si la extracción se realiza al final de la duración autorizada de uso: extraer en cualquier momento del ciclo menstrual. Si se desea evitar el embarazo, extraer en los primeros días tras el inicio de la menstruación o aconsejar el uso de preservativos o la abstinencia sexual durante al menos siete días antes del procedimiento en caso de que no sea posible la reinserción.

• Cuando cambie a la anticoncepción hormonal combinada (AHC), retírela después de siete días consecutivos de uso efectivo de la AHC, o si comienza la AHC el día de la retirada, utilice preservativos durante los primeros 7 días después del cambio.⁹

• Cuando cambies a los métodos de progestágeno de depósito o implante, retira el DIU después de siete días de uso del nuevo método.

Eliminación posmenopáusica

Si se inserta después de los 40 años, el DIU puede seguir utilizándose y seguirá siendo eficaz como anticonceptivo hasta que se confirme la menopausia.

Resumen de los puntos principales

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.