Infección genital por clamidia

¿Qué es una infección genital por clamidia?

Las clamidias son pequeñas bacterias Gram negativas intracelulares obligadas que infectan el epitelio columnar y de transición humano. Chlamydia trachomatis es responsable de:

• Infección ocular (tracoma).

• Infecciones genitourinarias.

• Proctitis.

• Artritis reactiva adquirida por vía sexual.

• Linfogranuloma venéreo (infección tropical de transmisión sexual poco frecuente que provoca úlceras genitales y linfadenopatía inguinal).

Diferentes variantes serológicas de C. trachomatis causan diferentes patrones de enfermedad, siendo los tipos D-K los responsables de la infección genitourinaria.

La infección genital por clamidia es la infección de transmisión sexual (ITS) más comúnmente diagnosticada en el Reino Unido y la causa prevenible de infertilidad más frecuente en todo el mundo. Es asintomática en aproximadamente el 50% de los hombres y en al menos el 70% de las mujeres.¹ Las secuelas pueden incluir enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), embarazo ectópico, infertilidad tubárica en las mujeres y proctitis, epididimitis y epididimoorquitis en los hombres.²

¿Cuál es la frecuencia de las infecciones genitales por clamidia? (Epidemiología)

Prevalencia

• La prevalencia depende de la edad y el entorno de la población en cuestión. Es mayor en las personas sexualmente activas menores de 25 años.^{1 3}

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada año se producen 131 millones de nuevos casos en todo el mundo, la mayoría de los cuales permanecen asintomáticos.⁴

• En 2019, se realizaron aproximadamente 229.411 nuevos diagnósticos de clamidia en Inglaterra; alrededor del 60% de estos diagnósticos se realizaron en personas de entre 15 y 24 años.¹

• Esto representó el 46% de los nuevos diagnósticos de ITS y una disminución del 4% con respecto al año anterior. Se cree que esto puede haber sido debido a una reducción en el número de personas que se presentaron para el cribado.El número de personas que se presentaron para el cribado a través del Programa Nacional de Cribado de Clamidia en 2020 se redujo en un 30% en comparación con 2019 y hubo una caída proporcional en las pruebas positivas del cribado, del 31% en comparación con 2019.

Factores de riesgo de las infecciones genitales por clamidia^{1 2}

Entre ellas figuran:

• Age <25 years.

• Pareja sexual positiva a la clamidia (dos tercios de las parejas de las personas que dan positivo a la clamidia darán positivo).

• Dos o más parejas sexuales en el año anterior.

• Un cambio reciente de pareja sexual.

• Falta de uso sistemático de preservativos.

• Anticoncepción sin barrera.

• Infección por otra ITS.

• Mala situación socioeconómica.

• Un estudio de 2017 sugiere que la composición de la microbiota vaginal puede afectar el riesgo de contraer clamidia - esto no es algo para lo que actualmente hacemos pruebas como parte de la atención de rutina.⁵

Presentación

Síntomas de las infecciones genitales por clamidia

En la mayoría de los casos, la infección genital por Chlamydia es asintomática y a menudo sólo se detecta durante el cribado o la investigación de otras enfermedades genitourinarias.

Mujer
Si las mujeres son sintomáticas pueden describir:

• Flujo vaginal.

• Disuria (considerar siempre la clamidia como causa de piuria estéril).

• Dolor abdominal bajo vago.

• Fiebre.

• Hemorragia intermenstrual o postcoital.

• Dispareunia profunda.

Hombres
Los hombres suelen presentar uretritis clásica con disuria y secreción uretral o epididimo-orquitis que se presenta como dolor ± inflamación testicular unilateral. Los hombres también pueden presentar fiebre.

En ambos sexos, considerar infección por clamidia cuando:

• Los adultos jóvenes (más a menudo varones) presentan una artritis reactiva. Dentro de los diversos tipos de "artritis reactiva" existe una tríada de uretritis, artritis y conjuntivitis que puede ser desencadenada por una infección clamidial (entre otros patógenos), generalmente en conjunción con HLA-B27.

• El dolor abdominal superior debido a la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh Curtis) es una característica de presentación.

• Hay proctitis con secreción mucopurulenta que puede deberse a clamidia rectal tras el coito anal. La infección rectal también puede ser asintomática y se ha detectado en mujeres que no declaran haber practicado sexo anal.⁶

• Existe infección faríngea (aunque es poco frecuente y suele ser asintomática).⁷

Señales

Mujer
En las mujeres, los signos pueden incluir:

• Cuello uterino friable e inflamado, a veces con aspecto folicular o "empedrado", con hemorragia de contacto.

• Secreción endocervical mucopurulenta.

• Sensibilidad abdominal.

• Sensibilidad de los anexos pélvicos a la palpación bimanual.

• Excitación cervical.

Hombre
Los hombres pueden tener:

• Sensibilidad epididimaria.

• Secreción mucoide o mucopurulenta.

• Plenitud perineal debida a prostatitis.

Diagnóstico diferencial

• Gonorrea (aunque la coinfección es relativamente frecuente).

• Otras causas de prostatitis/IDP/epididimoorquitis.

• Infecciónpor Trichomonas vaginalis.

• Infección urinaria.

• Vaginosis bacteriana.

• Endometriosis.

• Cuerpo extraño uretral/vaginal.

• Absceso periuretral.

Investigaciones⁶

Se toman muestras para las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), que actualmente son el método más sensible y específico para detectar la clamidia.

En las mujeres, el hisopo vulvovaginal es ahora la muestra de elección y ha demostrado ser más sensible que los hisopos endocervicales.⁶ La torunda se introduce unos 5 cm en la vagina y se gira suavemente durante 10-30 segundos. Las alternativas menos sensibles son los frotis endocervicales o las muestras de orina de primera toma. Para estas últimas, hay que advertir a la persona de que no debe haber orinado durante al menos la hora anterior y, a continuación, recoger los primeros 20 ml de la muestra para su análisis.

En el caso de los hombres, la prueba de elección es una muestra de orina de primera captura (tomada como en el caso anterior de las mujeres), que es al menos tan sensible como la alternativa de la toma de muestras uretrales y más aceptable como prueba. Si se toman muestras uretrales, el hisopo debe introducirse de 2 a 4 cm en la uretra y rotarse una vez.

¿Quién debe hacerse la prueba de la clamidia?¹

Esto depende de las directrices locales y de la política de cribado. En Inglaterra esto incluiría normalmente:

• Hombres o mujeres con síntomas que puedan indicar infección.

• Parejas sexuales de personas con clamidia probada o sospechada .

• Todas las personas sexualmente activas menores de 25 años, anualmente, o con mayor frecuencia si han cambiado de pareja, como parte del programa nacional de cribado.⁸

• Personas menores de 25 años que hayan recibido tratamiento por clamidia en los últimos tres meses.

• Personas preocupadas por la exposición sexual. (Si la exposición se produjo en las dos semanas anteriores, realizar la prueba y repetirla dos semanas después de la exposición).

• Personas que han tenido dos o más parejas sexuales en el último año.

• Todas las mujeres que se presentan para la interrupción del embarazo.

• Todos los que acuden a una consulta de medicina genitourinaria.

• Madres de lactantes con infección por clamidia (por ejemplo, conjuntivitis clamidial neonatal o neumonía).

• Mujeres a las que se les va a colocar un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o un sistema intrauterino (SIU) y que han sido identificadas con riesgo de ITS.⁹

En otros países en los que no existe un programa nacional de cribado, los consejos sobre a quién realizar el cribado son muy similares.

El cribado a través de la atención primaria suele considerarse aceptable. Los jóvenes lo prefieren:¹⁰

• El uso de la palabra "prueba" en lugar de "pantalla".

• Hay que normalizar las pruebas: "Es algo que ofrecemos a todos los jóvenes".

• El "ofrecimiento" rutinario de pruebas, en lugar de animarles a pedirlas.

• Hacer hincapié en que la prueba es gratuita, indolora, autoadministrada y, si da positivo, fácil de tratar.

Tratamiento y gestión de la infección genital por clamidia^{2 11}

Ante un resultado positivo, las políticas locales pueden variar:

• Tratamiento antibiótico del caso índice.

• Detección de otras ITS.

• Notificación a los socios.

Esto se gestiona entre el médico de cabecera y la clínica de GUM y, como médico de cabecera, puede derivar para cualquiera o todos estos aspectos o gestionar algunos o todos dentro de la consulta, siempre que la gestión se ajuste a las normas nacionales. El tratamiento de las ITS en una clínica de GUM es gratuito, lo que puede influir en la elección, ya que aquellos que no estén exentos de los gastos de prescripción tendrán que pagar si son tratados por su médico de cabecera.

En la mayoría de los casos, el cribado y la notificación a la pareja se realizan mejor en el entorno especializado de una clínica de GUM, a menos que se disponga de experiencia en la consulta, o que el paciente no pueda o no quiera acudir a una clínica de GUM.Muchos servicios de GUM se han cerrado en los últimos años, lo que puede significar que los pacientes tengan que recorrer una distancia mayor, lo que pueden no estar dispuestos a hacer.¹²

Antibióticos^{1 6}

El régimen de primera línea recomendado para la infección clamidial no complicada es:

• Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante siete días (contraindicada en el embarazo y la lactancia).

• Si la doxiciclina está contraindicada o no se tolera, considere la azitromicina 1 g el primer día, seguida de 500 mg una vez al día durante dos días.

Si ambos están contraindicados, existen regímenes alternativos:

• Eritromicina 500 mg dos veces al día durante diez a catorce días.

• Ofloxacina 200 mg dos veces al día o 400 mg una vez al día durante siete días (sin embargo, está contraindicada en el embarazo, niños y adolescentes en crecimiento).

Esta guía es un cambio relativamente reciente (2018) - la guía anterior sugería doxiciclina o azitromicina (1 g stat) como la opción de primera línea. El motivo del cambio es doble:

1. Cada vez más personas con clamidia están coinfectadas por Mycoplasma genitalium, una infección difícil de detectar y cada vez más resistente a los macrólidos.

2. La azitromicina es menos eficaz que la doxiciclina en el tratamiento de la clamidia rectal y los estudios han mostrado tasas significativas de clamidia rectal concomitante en mujeres, incluso cuando no hay antecedentes de relaciones sexuales anales.

Es posible que los médicos deban utilizar su juicio clínico para determinar la probabilidad de que un paciente complete un tratamiento antibiótico de siete días.

En embarazo (o riesgo de embarazo) o lactancia:

• Cuando se trata a una mujer embarazada, lo ideal sería hablar de su tratamiento con otros profesionales implicados en su atención, por ejemplo, su matrona y obstetra, y con una clínica de GUM.

• Azitromicina 1 g el primer día y 500 mg una vez al día durante los dos días siguientes. (El British National Formulary (BNF) advierte que sólo debe utilizarse si no se dispone de alternativas adecuadas, pero los estudios sugieren que es seguro y la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) y la OMS recomiendan su uso en el embarazo).¹³

• Eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante siete días o dos veces al día durante catorce días (las náuseas pueden provocar problemas de adherencia).

• Amoxicilina 500 mg tres veces al día durante siete días (las penicilinas pueden inducir latencia y posterior reactivación; consúltelo con un especialista en GUM).

• La doxiciclina y el ofloxacino están contraindicados en el embarazo.

• Las mujeres tratadas durante el embarazo deben someterse a una prueba de curación tres semanas después.

Repetir las pruebas después del tratamiento

Una prueba de curación no es rutinaria a menos que la paciente esté embarazada, tenga síntomas persistentes, no haya sido adherente o haya sido reexpuesta. Cuando sea necesario, debe realizarse al menos tres semanas después del tratamiento. En Inglaterra, el programa nacional de cribado recomienda que los jóvenes menores de 25 años que hayan dado positivo por clamidia repitan la prueba tres meses después. Un segundo resultado positivo puede deberse a:

• Escasa adherencia al tratamiento.

• Reinfección de una pareja no tratada o nueva.

• Inadecuación del tratamiento.

• Un resultado falso positivo.

Consejos generales para las personas con una infección genital por clamidia

Proporcionar una explicación clara de la enfermedad y sus implicaciones a largo plazo para el paciente y su(s) pareja(s). Los puntos clave son:

• La clamidia se transmite principalmente por vía sexual.

• Muy a menudo, la infección es asintomática y puede haber persistido durante muchos meses o incluso años.

• Ninguna prueba diagnóstica es sensible al 100%.

• Posibles complicaciones de no tratar la clamidia.

• La importancia de investigar y tratar a las parejas sexuales. Acordar el método de notificación a la pareja.

• La importancia de cumplir el tratamiento.

• Efectos secundarios e interacciones de los antibióticos.

• Evitar las relaciones sexuales (sexo genital, oral y anal) , incluso con preservativo, durante una semana después de terminar los antibióticos. El paciente no debe reanudar las relaciones sexuales con su(s) pareja(s) hasta una semana después de que ellos también hayan finalizado el tratamiento; de lo contrario, existe un alto riesgo de reinfección.

• Es importante realizar pruebas de detección de otras ITS, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sífilis y la hepatitis B. Los hisopos utilizados en atención primaria suelen detectar la gonorrea al mismo tiempo que la clamidia, pero si no es el caso, el paciente también debe someterse a pruebas de detección de la gonorrea.

• Consejos sobre prácticas sexuales seguras, anticoncepción y uso del preservativo.

Refuerce con información escrita clara.

Parejas sexuales

En el Reino Unido, el periodo de "retrospección" para la búsqueda de pareja es algo arbitrario, pero se toma como:

• Cuatro semanas antes de la aparición de los síntomas en el caso de un varón con síntomas uretrales, y todos los contactos desde la aparición de los síntomas.

• Todos los contactos en los últimos seis meses de individuos asintomáticos y mujeres y hombres sintomáticos con síntomas distintos de los uretrales.

Las personas identificadas deben ser informadas de su riesgo y se les debe ofrecer tratamiento, localización de contactos y pruebas de ITS. Si cuentan con la formación adecuada, las enfermeras u otros profesionales sanitarios pueden ofrecer la notificación a la pareja con la misma eficacia que las clínicas de GUM. Las parejas pueden ser notificadas por el propio paciente índice (derivación del paciente) o por profesionales sanitarios (derivación del proveedor). Cuando las parejas rechazan el "tratamiento epidemiológico", se les debe aconsejar que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta que obtengan un resultado negativo en la prueba.

Los mensajes de texto, los sistemas basados en la web, la toma de muestras a domicilio y la terapia acelerada de la pareja (tratamiento administrado al paciente índice para proporcionárselo a la pareja) son opciones que ayudan a mejorar la eficacia de la notificación y el tratamiento de la pareja. La derivación de la pareja a farmacias locales y la prescripción tras consultas telefónicas también se han considerado útiles.¹⁴ . Tras su reclasificación, la azitromicina ya está disponible sin receta médica previa consulta con un farmacéutico; está indicada para hombres y mujeres mayores de 16 años asintomáticos que hayan dado positivo en la prueba de la clamidia y para el tratamiento de sus parejas sexuales, sin necesidad de realizar una prueba.

Pruebas de otras ITS

No piense en la clamidia de forma aislada a otras ITS; se debe animar a los pacientes que han dado positivo en las pruebas de clamidia a someterse a un cribado completo de ITS, incluidas las pruebas del VIH y la hepatitis B. Esto suele realizarse en la clínica GUM. Véase el artículo sobre infecciones de transmisión sexual.

Protección de la infancia¹⁵

El abuso sexual debe ser considerado en cualquier niño o joven con clamidia, particularmente cuando:

• A child is aged <13 years without clear evidence of vertical transmission during birth, or of blood contamination.

• Un joven tiene entre 13 y 15 años sin pruebas claras de transmisión vertical durante el parto, de contaminación sanguínea o de que la ITS se adquirió a partir de una actividad sexual consentida con otro joven.

• Un joven tiene entre 16 y 17 años sin pruebas claras de contaminación sanguínea o de que la ITS se adquirió en una actividad sexual consentida. Considere también posibles diferencias de poder o capacidad mental entre el joven y su pareja sexual (por ejemplo, incesto, un adulto en posición de confianza, como un profesor, entrenador deportivo, ministro de culto) o la posibilidad de explotación o captación en línea.

En tal caso, solicite asesoramiento pediátrico especializado y siga los procedimientos locales de protección de menores.

Remisión

Considere la posibilidad de buscar asesoramiento experto mediante la derivación a una clínica de GUM en las siguientes situaciones. Esta lista se ha extraído de un documento de gov.uk ya retirado; ya no aparece en ninguna guía nacional, pero se ha dejado aquí como lista de control para las situaciones en las que los profesionales de atención primaria pueden desear buscar asesoramiento especializado. El umbral de derivación variará en función de la experiencia de la atención primaria en este ámbito.

• Todos los casos en los que se confirme la presencia de clamidia en los que los aspectos del tratamiento no puedan gestionarse de acuerdo con las normas nacionales dentro de la atención primaria (p. ej., detección de otras ITS, notificación a la pareja).

• Embarazo (urgente si hay dolor pélvico).

• Intolerancia al tratamiento.

• Incertidumbre diagnóstica: p. ej., resultado equívoco de una prueba, síntomas atípicos.

• Presencia de síntomas continuos a pesar del tratamiento.

• Múltiples parejas sexuales.

• Infección complicada del tracto genital superior (normalmente derivación al ginecólogo, de forma urgente cuando esté indicado).

Seguimiento

El seguimiento debe ser rutinario:

• Para hacer un seguimiento de la notificación a los socios.

• Reforzar los mensajes de educación sanitaria.

• Para comprobar la adherencia.

• Volver a tratar cuando sea necesario.

• Organizar la repetición de las pruebas cuando esté indicado.

Los datos sugieren que el seguimiento telefónico es al menos tan bueno como el presencial y más rentable.

Pronóstico

• La clamidia no tratada persistirá o se resolverá espontáneamente; hasta el 50% de los casos se resolverán en los 12 meses siguientes al diagnóstico.¹ El 95% desaparece en cuatro años.² No se conocen del todo los factores que determinan el curso de la infección, ni tampoco el periodo de tiempo durante el cual puede persistir la infección asintomática.

• La historia natural de la infección por clamidia sigue siendo imprecisa. Existe un gran debate en cuanto a las tasas de progresión a EPI e infertilidad, y la página del NICE CKS da una cifra de hasta el 16% de desarrollo de EPI, pero una amplia gama de 1-20% para los riesgos de infertilidad tubárica después de EPI. Un estudio escocés informó de que para las mujeres con una infección por clamidia actual o pasada, el riesgo de infertilidad tubárica era del 0,9% en las mujeres de 25 a 29 años y del 1,4% en las de 35 a 39 años.¹⁶

• El tratamiento antibiótico es eficaz en al menos el 95% de los casos si se toma el tratamiento completo.¹¹ El pronóstico suele ser bueno si se trata precozmente y se cumple el tratamiento.

• Alrededor de dos tercios de las parejas sexuales de una persona con clamidia también darán positivo en las pruebas de clamidia, lo que subraya la necesidad de rastrear los contactos y sincronizar el tratamiento de las parejas para prevenir la reinfección.² Las parejas de las personas con clamidia deben recibir tratamiento cuando se presenten a la prueba, antes de que se conozca el resultado.⁶

• Considerar la recurrencia y la repetición de las pruebas en las personas que siguen siendo sintomáticas. Un estudio holandés sobre el cribado domiciliario reveló que el 8,8% de las personas que inicialmente dieron positivo en el cribado de clamidia, seguían dando positivo seis meses después.¹⁷

Complicaciones²

• PID.

• Infertilidad - femenina y posiblemente masculina.¹⁸

• Embarazo ectópico.

• Epididimoorquitis, estenosis uretral y cicatrices en los hombres.

• Perihepatitis como parte del síndrome de Fitz-Hugh y Curtis.

• Artritis reactiva.

De la infección durante el embarazo

• Rotura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer.

• Endometritis postparto.

• Infección/neumonía oftálmica neonatal.

Prevención de la infección genital por clamidia

Enfoques preventivos generales:¹⁰

• Promoción de comportamientos sexuales más seguros.

• Fomento de la búsqueda precoz de atención sanitaria.

• Implicación de la atención primaria en la prevención y la salud sexual.

Proyección

En 2001, la Estrategia de Salud Sexual del Gobierno recomendó el cribado de la clamidia en Inglaterra basándose en pruebas de que un programa de cribado podría reducir la morbilidad y las complicaciones relacionadas con la clamidia. La estrategia actual del Programa Nacional de Cribado de Clamidia es reducir la prevalencia y la transmisión de la clamidia:

• Promover la concienciación pública sobre la enfermedad; y

• Ofrecer un cribado oportunista anual a los hombres y mujeres sexualmente activos menores de 25 años.

• Facilitar el acceso a las pruebas y al tratamiento a través de un amplio abanico de centros sanitarios, así como de centros no sanitarios (por ejemplo, educación superior, clubes juveniles, unidades de divulgación y kits postales para uso doméstico).

La cobertura de las pruebas de clamidia, la tasa de detección y el porcentaje de pruebas positivas varían según la zona de residencia dentro de Inglaterra. En 2020, el porcentaje de jóvenes sometidos a pruebas de detección de clamidia osciló entre el 10,6% y el 19,3% (el porcentaje más alto se registró en Londres). El porcentaje de positivos osciló entre el 7,9% y el 11,2%. En 2020 hubo una disminución general del 29,6% en el número de pruebas y una disminución del 30,9% en el número de diagnósticos de todos los entornos de servicios en comparación con 2019.

Los supuestos en los que se basa el programa de cribado han sido cuestionados en numerosas ocasiones, incluido el ensayo de Prevención de Infecciones Pélvicas (POPI), que demostró que la mayoría de los casos de EPI se producían en mujeres que habían dado negativo en la prueba de clamidia al inicio del estudio, lo que implicaba una infección incidental y ponía en duda la eficacia de una única prueba anual de clamidia para prevenir la EPI.¹⁹ Sin embargo, un estudio británico concluyó que el programa de cribado era rentable en términos de prevención de la EPI.²⁰ Una revisión de ensayos aleatorizados respaldó además la eficacia del cribado oportunista.²¹

La reducción de la duración del periodo entre la detección y el tratamiento que resulta del programa de cribado tendrá, a su vez, un efecto sobre la inmunidad de rebaño. El control de la infección en la comunidad se beneficiaría del desarrollo de una vacuna eficaz y se está trabajando en este ámbito.^{22 23}