Protección de menores - Cómo reconocer los malos tratos o a un niño en peligro

Protección de la infancia: definiciones⁴

Nota: en este artículo, la palabra "cuidadores" se refiere a los padres u otras personas que cuidan de un niño. Por "niño" se entiende una persona que aún no ha cumplido 18 años.

Los términos "abuso infantil" y "maltrato infantil" se utilizan indistintamente, aunque algunos expertos en la materia consideran que el maltrato infantil tiene una implicación más amplia, que abarca todas las formas de cuidado inadecuado o falta de cuidado. En este artículo se utiliza el término "maltrato infantil".

Categorías de maltrato infantil

En general, se reconocen cuatro categorías de maltrato infantil; un niño puede sufrir más de un tipo a la vez:

• Maltrato físico: implica daños físicos como golpear, zarandear, quemar, arrojar, envenenar o causar asfixia. Incluye la enfermedad fabricada o inducida por los cuidadores (enfermedad facticia por poderes, antes denominada síndrome de Münchhausen por poderes). La mutilación genital femenina (MGF ) es un tipo de maltrato infantil y es ilegal en el Reino Unido.

• Abuso emocional: maltrato emocional persistente o negligencia que causa efectos adversos en el desarrollo emocional del niño. Por ejemplo: hacer sentir al niño que no vale nada o que no se le quiere, expectativas poco realistas, impedir una actividad social normal, acoso grave, ver el maltrato de otra persona, hacer que un niño tenga miedo a menudo, explotación o corrupción.

• Abuso sexual: forzar o incitar a un niño a la actividad sexual (esto incluye tanto los actos con penetración como sin penetración). También incluye actividades "sin contacto", como la participación en pornografía, el hecho de que el niño vea actividades sexuales o material pornográfico, o el fomento de comportamientos sexuales inapropiados en un niño.

• Negligencia: la no satisfacción persistente de las necesidades físicas o psicológicas básicas de un niño, de forma que pueda perjudicar gravemente su salud o desarrollo. Por ejemplo: no proporcionar alimentos o alojamiento, protección inadecuada frente al peligro o supervisión, no permitir una atención médica adecuada, negligencia emocional.

El maltrato emocional y la negligencia, en particular, pueden reflejar las propias necesidades sanitarias o sociales del cuidador.

Conceptos de protección

Las orientaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugieren los conceptos de "características de alerta", que deben inducir a "considerar" o "sospechar" el maltrato infantil:

• Los "elementos de alerta" son síntomas, signos y pautas de lesiones o comportamiento que pueden indicar maltrato infantil.

• Considerar" significa que el abuso es una posible explicación para una característica de alerta (pero hay otros diagnósticos diferenciales).

• Sospechoso" significa que existen serias sospechas de abuso, pero no es una prueba. Puede dar lugar a una investigación sobre protección infantil. Esto puede dar lugar a procedimientos de protección de menores, a ofrecer más apoyo a la familia o a encontrar explicaciones alternativas.

• 'Excluir' el maltrato cuando se encuentre una explicación alternativa.

Las directrices del NICE fomentan la documentación exhaustiva de todas las medidas adoptadas en el proceso de investigación de los problemas. Las orientaciones del GMC nos aseguran que "Tomar medidas estará justificado, incluso si resulta que el niño o joven no está en riesgo de, o sufriendo, abuso o negligencia, siempre y cuando las preocupaciones se tengan honestamente y sean razonables, y el médico tome medidas a través de los canales apropiados". Los médicos que tomen decisiones basadas en los principios de la guía del GMC podrán justificar sus decisiones y acciones si recibimos una queja sobre su práctica.⁵ ."

¿Es frecuente el maltrato infantil? (Epidemiología)¹

No se conocen las cifras exactas de abusos, pero un informe de 2018 de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Crueldad contra los Niños (NSPCC) muestra en el año 2017-2018 en el Reino Unido:

• Hubo 98 homicidios de niños.

• 58 niños murieron como consecuencia de agresiones o con intención indeterminada.

• La policía registró 52.339 delitos sexuales cometidos contra menores. Entre ellos figuraban violaciones, agresiones sexuales, captación de menores y delitos relacionados con imágenes indecentes de menores.

• Se registraron 15.204 casos de crueldad o abandono.

• Childline derivó a 4.604 niños a agencias externas.

• El NSPCC calculó a partir de fuentes de autoinforme que:

  • Uno de cada veinte niños ha sufrido abusos sexuales.

  • Casi uno de cada cinco niños ha sufrido altos niveles de maltrato o abandono.

Se cree que los servicios de protección de la infancia desconocen la existencia de una gran proporción de niños maltratados. La NSPCC ha calculado que por cada niño en un plan de protección infantil hay otros ocho que están siendo maltratados.

Las estadísticas del Gobierno muestran que en 2018-19 en Inglaterra hubo 650.900 remisiones, un descenso del 1% respecto al año anterior que invirtió la tendencia al alza observada entre 2016 y 2018. Sin embargo, el número de rederivaciones siguió aumentando y se encuentra en el nivel más alto desde 2015. Hubo 147.200 rederivaciones en 2018-19, un aumento del 2% con respecto a 2017-18, y representó el 23% de todas las derivaciones en 2018-19⁶ .

Factores de riesgo de maltrato infantil ¹

• Antecedentes de maltrato infantil en la familia (los visitadores médicos y los trabajadores sociales pueden disponer de información útil).

• Violencia doméstica. También conflictos domésticos/maritales y antecedentes de delitos violentos en la familia.

• Trastornos mentales, dificultades de aprendizaje, enfermedad física o discapacidad en los cuidadores.

• Consumo de drogas o alcohol en los cuidadores, especialmente si es inestable o caótico.

• Problemas de vivienda o financieros.

• Discapacidad o enfermedad crónica de larga duración en el niño.

• Padres solteros, especialmente si son inmaduros o carecen de apoyo.

• Antecedentes de maltrato de animales/mascotas.

• Niños en el sistema de acogida.

• Algunos niños son vulnerables a ser "perdidos" por el sistema, por ejemplo, cuando las familias son personas sin hogar o solicitantes de asilo, o cuando los niños son cuidadores o jóvenes delincuentes.

Evaluación de la protección

Principios generales⁴

Si encuentra un elemento que le alerte de posibles abusos a menores, siga estos pasos:

• Escuchar y observar: tener en cuenta el historial, los síntomas y signos, cualquier otra información o revelación de terceros, el aspecto del niño, el comportamiento y la interacción del niño y los cuidadores.

• Buscar una explicación: indagar de forma abierta y sin prejuicios sobre la explicación de las lesiones u otras características. Una explicación inadecuada es:
  

  • Incoherente con la edad del niño, su desarrollo, su estado de salud y la historia de la lesión.

  • Incoherencias entre los cuidadores, diferencias con el relato del niño o cambios a lo largo del tiempo.

  • Las prácticas culturales no son una excusa aceptable para hacer daño a un niño.

• Registre: qué se dice y qué se observa, quién lo dice y por qué le preocupa.

• Si en este punto está considerando o sospechando que se está produciendo maltrato infantil: piense en su nivel de preocupación y si existe un peligro inmediato para el niño. A continuación, coméntelo con sus colegas, derívelo y/o busque más información. Véase el artículo separado Protección de la infancia (Derivación y tratamiento de un niño maltratado o en situación de riesgo). Si no puede excluirse el maltrato infantil, asegúrese de que se revisa al niño.

Historia

• Escucha; utiliza preguntas abiertas y sin prejuicios ("¿Qué ha pasado?") en lugar de preguntas capciosas ("¿Te han pegado?").

• En la medida de lo posible, mantener una comunicación por separado con el niño, de forma que se desarrolle la confianza. Considere la posibilidad de obtener el historial directamente del niño, si ello redunda en su interés. Si es necesario, puede hacerse sin el consentimiento del cuidador, pero documentando los motivos.

• Escucha al niño. Pregúntate: "¿Cómo es un día en la vida de este niño?⁷ "

• Si recurre a intérpretes, puede necesitar uno ajeno a la familia.

• NB: el niño puede no mostrar signos externos de maltrato y ocultar lo que ocurre.

Examen

• Documente todos los hallazgos. Registrar los signos en un mapa corporal - hay ejemplos disponibles^{8 9} .

• Debe obtenerse el consentimiento para un examen físico que tenga específicamente por objeto la protección del menor. El consentimiento puede ser dado por el niño si es competente, por una persona con responsabilidad parental o por el tribunal. Sin embargo, en caso de urgencia, puede ser conveniente para el interés superior del niño que el examen se realice sin consentimiento explícito. En tal caso, documente los motivos.

• Evaluar al niño en su totalidad y todas las lesiones presentes.

Reconocer el maltrato infantil: principios generales de protección

El maltrato infantil puede llegar a conocimiento de los médicos de cualquiera de las siguientes maneras :

• Comunicación de otros organismos/departamentos: por ejemplo, notificaciones de la policía, servicios sociales, departamentos de urgencias, servicios de drogadicción y alcoholismo, servicios de salud mental.

• Hallazgos en la historia clínica o la exploración durante una consulta, incluidos patrones de lesiones o explicaciones inadecuadas.

• Revelación por el niño o el cuidador.

• Comportamiento con el personal de la consulta.

• Observación de la interacción en la sala de espera o en la consulta.

• Presencia de factores de riesgo.

Los siguientes indicadores deberían hacernos tomar conciencia de la posibilidad de maltrato infantil:

• Asistencia frecuente o pautas inusuales de asistencia a los servicios sanitarios, incluidas lesiones frecuentes.

• Cambios en el comportamiento o el estado emocional del niño. Los ejemplos que pueden ser indicativos de maltrato se enumeran en la sección de maltrato emocional que figura a continuación.

• Lesión con rasgos de malos tratos (para más detalles, véase la sección "Malos tratos físicos").

• Evidencia de actividad sexual.

• Interacciones nocivas entre el niño y el cuidador.

• Apariencia de negligencia.

• No acceder adecuadamente a la atención médica (incluida la no asistencia a vacunaciones rutinarias, retraso en la presentación).

• Explicaciones inadecuadas. Explicaciones que son incoherentes a lo largo del tiempo o entre personas, o que no son coherentes con las características que se presentan.

Abandono: síntomas y signos^{4 1}

Falta de cobertura de las necesidades básicas

Considera la negligencia si:

• Hay infestaciones frecuentes y/o graves: sarna o piojos.

• El niño lleva regularmente ropa o calzado inadecuados.

• Hay indicios de retraso en el desarrollo.

Sospecha de negligencia si:

• El niño huele o está sucio de forma persistente.

• Hay informes sobre una higiene doméstica lo suficientemente deficiente como para afectar a la salud, un suministro inadecuado de alimentos y un entorno de vida inseguro.

• Hay pruebas de abandono de menores.

Falta de supervisión adecuada

• Considerar negligencia si las lesiones sugieren una supervisión inadecuada (p. ej., quemaduras solares, ingestión de sustancias nocivas, casi ahogamiento, mordedura de animal).

• Se considera negligencia si hay pruebas de que el niño está al cuidado de una persona que no es capaz de proporcionarle los cuidados adecuados.

No facilitar el acceso a una atención médica o una educación adecuadas

Considera la negligencia si:

• Los padres o cuidadores no administran la medicación prescrita.

• No se acude a las citas en repetidas ocasiones.

• Hay un incumplimiento persistente de las vacunaciones, las revisiones periódicas del desarrollo o los cribados.

• No se busca tratamiento para la caries dental.

Sospecha de negligencia si:

• No se solicita atención médica hasta el punto de comprometer la salud o el bienestar del niño.

• Inasistencia injustificada a la escuela.

Maltrato físico: síntomas y signos⁴

Lo siguiente debería hacerle sospechar de maltrato físico (sospechar en lugar de considerar a menos que se especifique):

Moratones

• Hematoma en forma de objeto: punta de los dedos, mano, ligadura, palo, marca de dientes o utensilio como la hebilla de un cinturón.

• Cualquier hematoma en un bebé no móvil (especialmente hematomas faciales).

• Hematomas o petequias en ausencia de una afección médica que no tengan una explicación adecuada:

  • Contusiones múltiples.

  • Hematomas de tamaño y forma similares

  • Hematomas en lugares donde los hematomas accidentales son inusuales: cara, ojos, orejas (los hematomas alrededor del pabellón auricular pueden ser sutiles), el "triángulo de seguridad" del cuello (el cuello y la parte superior del hombro), la cara interna de los brazos, las nalgas, el abdomen, las ingles.

  • Hematomas sugestivos de estrangulamiento en el cuello.

  • Magulladuras en un niño que no tiene movilidad independiente, debido a su edad o discapacidad.

Mordiscos

• Mordeduras humanas (que no sean las causadas por otro niño pequeño).

• Mordeduras de animales (considerar negligencia).

Laceraciones, abrasiones y cicatrices

En cuanto a los moratones, sospecha de maltrato físico cuando un niño tenga laceraciones, abrasiones o cicatrices y la explicación no sea adecuada. Por ejemplo:

• En un bebé o niño que no tenga movilidad independiente.

• Lesiones múltiples.

• Lesiones simétricas.

• En zonas habitualmente cubiertas por la ropa.

• En los ojos, las orejas o un lado de la cara.

• Lesiones que parecen marcas de ligaduras en muñecas, tobillos o cuello.

Quemaduras y escaldaduras (lesiones térmicas)

• Cuando la explicación no sea coherente con el perjuicio.

• Si el niño no tiene movilidad autónoma.

• En zonas de la piel que no se espera que entren en contacto con el objeto caliente.

• Cuando la zona afectada tiene forma de objeto reconocible (plancha, colilla de cigarrillo).

• Patrón sugestivo de inmersión forzada en agua hirviendo.

• Considerar la negligencia (falta de supervisión) cuando los antecedentes encajen con la lesión.

Lesiones por frío

Considerar maltrato cuando un niño se presenta con hipotermia (y sin explicación) o con las manos o los pies hinchados y fríos.

Fracturas

En ausencia de una afección médica como la osteogénesis imperfecta, sospeche de maltrato infantil si un niño presenta una o más fracturas.

Se debe sospechar especialmente si:

• Hay fracturas de diferentes edades.

• La explicación no es coherente con la lesión.

• Hay fracturas ocultas en la radiografía.

• El niño no tiene movilidad autónoma.

Lesiones intracraneales

En ausencia de traumatismo accidental importante, sospeche de maltrato infantil si:

• Hay una explicación incoherente.

• El niño tiene menos de 3 años.

• Hay hemorragias retinianas asociadas, fracturas de costillas o extremidades u otras lesiones asociadas.

• Hay múltiples hemorragias subdurales.

Lesiones oculares

Sospechar de maltrato si hay hemorragias retinianas o lesiones oculares en ausencia de traumatismo accidental importante o causa médica.

Lesiones medulares

Sospecha de maltrato en cualquier lesión medular en ausencia de traumatismo mayor accidental confirmado.

Otras lesiones

• Sospecha de maltrato en cualquier lesión visceral en ausencia de traumatismo mayor accidental confirmado.

• Considerar maltrato en cualquier lesión oral sin explicación adecuada.

• Considerar maltrato cualquier lesión inusual o grave.

• Considerar maltrato cuando ha habido un retraso en la presentación.

Enfermedad fabricada o inducida

Puede ser:

• Los síntomas o signos sólo se producen en presencia de una persona.

• Múltiples especialistas u opiniones buscadas o implicadas.

• Respuesta inexplicablemente pobre al tratamiento.

• Historia inverosímil de los hechos.

• Discrepancia en el cuadro clínico.

• Notificación de nuevos síntomas tan pronto como se resuelvan los anteriores.

• Compromiso de las actividades cotidianas normales del niño.

Mutilación genital femenina (MGF)

Desde el 31 de octubre de 2015, los profesionales sanitarios tienen la obligación legal de denunciar a la policía los casos de MGF en niñas menores de 18 años. La MGF es ilegal en Reino Unido y se considera maltrato infantil¹⁰ .

Maltrato emocional: síntomas y signos^{4 1}

Comportamiento del niño

Considera abuso emocional si:

• Se notifican cambios en el comportamiento o el estado emocional sin otra causa, como:

  • Pesadillas recurrentes con temas similares.

  • Angustia extrema.

  • Retirada de la comunicación.

  • Volverse retraído.

  • Comportamiento agresivo.

• Comportamiento o estado emocional que no se corresponde con la edad y que no tiene otra causa, como una afección médica:

  • Ser temeroso, retraído o tener baja autoestima.

  • Comportamiento agresivo.

  • Balanceo del cuerpo.

  • Comportamiento de búsqueda de afecto o de atención.

  • Amabilidad excesiva con profesionales y desconocidos.

  • Aferramiento excesivo.

  • Interacciones interpersonales inadecuadas con el cuidador.

  • Obediencia excesiva.

• Hay respuestas emocionales extremas o inapropiadas que no se deben a la edad ni a afecciones médicas:

  • Rabietas en niños en edad escolar.

  • Furia frecuente con poca provocación.

  • Llanto inconsolable.

• El niño muestra un comportamiento disociativo.

• El niño tiene responsabilidades que interfieren con su actividad diaria normal.

• El niño responde a la exploración médica de forma inusual o inapropiada.

• Hay conductas autolesivas.

• Hay enuresis inapropiada o ensuciamiento (secundario o deliberado).

• El niño se ha escapado.

• Hay alteraciones en el comportamiento alimentario. (Sospecha de maltrato si el niño acapara, rebusca, esconde o roba comida repetidamente).

• Hay retraso en el desarrollo (físico, mental o emocional; trastornos del habla).

Comportamiento del progenitor o cuidador

Considera abuso emocional cuando lo hay:

• Denuncia de la enuresis (o castigo por mojar la cama) a pesar de que los profesionales le digan que es involuntaria.

• Rechazo o uso de un niño o joven como chivo expiatorio.

• Expectativas inadecuadas.

• Amenazas o medidas disciplinarias inapropiadas.

• Utilizar al niño para satisfacer las necesidades de un adulto.

• Negativa a permitir que un niño hable con un profesional sanitario por su cuenta.

• Falta de respuesta hacia un niño.

• Negatividad u hostilidad hacia un niño.

• Exposición de un niño a sucesos aterradores como el maltrato doméstico.

• No promover la socialización adecuada de un niño.

Sospecha de maltrato emocional cuando haya pruebas persistentes de los comportamientos enumerados anteriormente.

Abuso sexual: síntomas y signos^{4 1}

Considera abuso sexual si:

• Hay síntomas genitales o anales (sangrado o secreción) o disuria recurrente sin una explicación adecuada o una causa médica.

• Hay cuerpos extraños en la vagina o el ano.

• Se observa un ano abierto durante una exploración (sin explicación médica, por ejemplo, un trastorno neurológico o estreñimiento grave).

• La hepatitis B o las verrugas anogenitales aparecen en un niño menor de 13 años (a menos que haya pruebas claras de transmisión durante el parto o transmisión sanguínea, o transmisión no sexual).

• La hepatitis B o las verrugas anogenitales aparecen en un niño de 13 a 15 años (salvo en las circunstancias anteriores o cuando se adquieren por relaciones sexuales consentidas con un compañero).

• Una niña de entre 13 y 15 años está embarazada.

• Se produce una infección de transmisión sexual (ITS) o un embarazo en un joven de 16-17 años si existen pruebas de que las relaciones sexuales no fueron consentidas o de que el joven estaba siendo explotado, o de que existe una clara diferencia de poder/capacidad mental entre las dos personas.

• Hay comportamientos como autolesionarse, huir o enuresis secundaria.

Sospecha de abuso sexual si:

• Un niño presenta una lesión genital, anal o perianal en ausencia de una explicación adecuada.

• Hay síntomas genitales o anales persistentes o recurrentes (sangrado o secreción) asociados a cambios conductuales o emocionales.

• Un niño presenta una fisura anal (a menos que exista un motivo médico, como estreñimiento o enfermedad de Crohn).

• Una menor de 13 años está embarazada.

• Un niño menor de 13 años presenta una ITS (distinta de la transmisión vertical demostrada durante el embarazo o el parto, o de la contaminación sanguínea).

• Un niño de entre 13 y 15 años presenta una ITS si no se demuestran las circunstancias anteriores o si ha mantenido relaciones sexuales consentidas con un compañero.

• Hay indicios de comportamiento sexualizado en un niño prepúber.

Otras notas:

• El examen de los genitales sólo debe ser realizado por un experto. Véase el artículo separado Protección de la infancia (Derivación y tratamiento de un niño maltratado o en situación de riesgo).

• Sexual activity with a child aged <13 years, by law is sexual abuse; the child's 'consent' is irrelevant at this age.

Diagnóstico diferencial

• Causas médicas del retraso del crecimiento.

• Otras causas de caídas y fracturas accidentales: por ejemplo, la epilepsia.

• Afecciones que provocan un aumento de los hematomas: por ejemplo, trombocitopenia, leucemia.

• Mancha azul de Mongolia (una marca congénita), que puede parecerse a un hematoma.

• Afecciones médicas que predisponen a las fracturas - por ejemplo, osteogénesis imperfecta, enfermedad ósea metabólica en neonatos, raquitismo, deficiencia de cobre, osteomielitis, leucemia y neuroblastoma diseminado.

• La acidemia glutárica, que puede ser una causa poco frecuente de hematoma subdural.

Investigaciones¹¹

Dependiendo de la presentación, puede ser necesario realizar investigaciones. Las investigaciones que pueden ser pertinentes incluyen:

• Análisis de sangre: Hemograma, análisis de coagulación.

• Skeletal survey or bone scan: where physical abuse is suspected in children aged <2 years, a skeletal survey or radionuclide bone scan is indicated. This may also be needed in some older children.

• Imágenes cerebrales:

  • This is needed if head injury is suspected clinically. Also, infants aged <1 year with any physical abuse injuries should have neuro-imaging for possible non-accidental brain injury. A child with abusive injuries and any signs or symptoms of brain injury should have neuro-imaging performed.

• Examen de retina: si hay traumatismo craneal, organice también un examen de retina por un oftalmólogo y un estudio esquelético con vistas oblicuas de las costillas.

• Imágenes de la columna vertebral:

  • Un estudio esquelético completo (si está indicado, como en el caso anterior) debe incluir radiografías simples de la columna vertebral, incluidas vistas laterales.

  • Si se observa alguna fractura o se sospecha una lesión medular, haz una resonancia magnética de la columna vertebral.

  • Considerar la posibilidad de una lesión medular coexistente en niños con lesiones cerebrales no accidentales; en tales casos, organizar una resonancia magnética de la columna vertebral si existen dudas sobre una lesión medular coexistente.

• Pruebas de salud sexual: Si se sospecha de abuso sexual, el niño puede necesitar pruebas de detección de ITS, realizadas por un clínico con la formación adecuada. Véase el artículo separado Protección de la infancia (Derivación y tratamiento de un niño maltratado o en situación de riesgo).

• Odontología forense: los dentistas forenses pueden interpretar las marcas de mordeduras, diferenciando las de animales de las de humanos y, a veces, identificando al agresor.

• Pueden ser necesarias otras investigaciones específicas para excluir los diversos diagnósticos diferenciales (arriba).

Gestión

Véase el artículo separado Protección de la infancia (Derivación y tratamiento de un niño maltratado o en situación de riesgo). El bienestar del niño es primordial.

Fuentes de ayuda para la protección de la infancia

Pronóstico y complicaciones⁴

• Sin una intervención adecuada, el maltrato infantil puede ser un problema recurrente o agravarse. Puede ser mortal.

• La salud, el bienestar y el desarrollo del niño pueden verse afectados negativamente.

• Los efectos físicos, emocionales y sociales de los malos tratos pueden durar toda la vida.

• Los efectos adversos que se extienden a la edad adulta incluyen:

  • Ansiedad y depresión.

  • Trastorno de estrés postraumático.

  • Abuso de sustancias.

  • Comportamiento autodestructivo, agresivo o antisocial.

  • Mala crianza.

  • Dificultades de relación.

  • Dificultades en el empleo.

  • Discapacidad o secuelas físicas.

  • Efectos de las ITS, incluido el VIH.

  • Asociación con un mayor riesgo de implicación en delitos.

Prevención del maltrato infantil

• Identificación precoz y apoyo a niños y familias vulnerables. Proporcionar ayuda temprana específica.

• Compartir información entre organismos: por ejemplo, los incidentes de violencia doméstica se notifican al médico de cabecera y al visitador médico.

• Educación y formación de todos los profesionales.

• Cuando uno de los padres o cuidadores esté enfermo, averigüe cómo se ven afectados la familia y los niños; consiga apoyo adicional si es necesario.

• Para los niños con necesidades adicionales, se utiliza ahora (en Inglaterra) el Marco de Evaluación Temprana (EAF) para evaluar las necesidades del niño.